1999年，世界卫生组织欧洲健康政策中心发布《哥德堡共同声明》，提出健康影响评估（health impact assessment，HIA）的定义：HIA是指用于评判政策、规划、项目对人群健康的潜在影响的一套系统的程序、方法和工具^[1]。HIA的目的是识别政策、规划和项目的潜在健康影响，从而控制不利的影响、增加有利的因素^[2]。目前，美国、新西兰、澳大利亚等多个国家已经在农业、工业、城市规划等领域应用HIA工具，系统地评估相关政策和项目对公共健康的影响，并积累了丰富的经验^[3-5]。在我国，HIA工作起步较晚，还未形成成熟的制度和方法，也缺乏对影响我国HIA的因素和指标的深入探讨和梳理^[6]。面对诸多需要评价的政策、规划和项目，如何做到因地制宜又结合实际，准确找到健康影响因素评估的关键因素，准确筛选HIA的适合指标，对系统、科学、合理地开展健康影响因素评估至关重要。《“健康中国2030”规划纲要》和《“健康上海2030”规划纲要》均提出，要“全面建立健康影响评估制度，系统评估各项经济社会发展政策、规划和重大工程项目对健康的影响”。2019年10月，上海市人民政府发展研究中心将“上海城市健康影响评估机制和评估体系研究”作为决策咨询研究重点专项课题向社会公开招标，作为实施政府公共卫生职能的核心专业机构，上海市疾病预防控制中心开展课题申报并成功立项。上海城市健康影响因素指标体系研究是该项目的主要研究内容之一，重点在系统研究和归纳国内外健康影响因素和健康效应，同时研究我国有关政策、规划、监测系统及公报标准，探索和建立上海城市健康影响因素和健康效应指标列表。现拟对指标体系的研究成果进行报道，以推进上海乃至我国的HIA工作整体进程。

1 资料与方法 1.1 国内外健康影响因素和健康效应指标调研

阅研国内外有关国家和地区的环境健康影响因素、健康效应及HIA案例，参照世界卫生组织（World Health Organization，WHO）《环境健康指标：框架和方法》^[7]的分类方法，对国内外报道的主要健康影响因素和健康效应进行归纳整理。

1.2 上海城市健康影响因素指标体系建立

总结归纳国内外已有健康影响因素和健康效应后，阅研我国环境与健康领域、城市规划领域以及国内和上海市现有的HIA资料和标准文本。结合上海市实际情况，梳理上海市健康影响因素和健康效应及其代表性指标。指标设置原则为：（1）以WHO和其他国家主要健康影响因素和健康效应为基础，设置上海市健康影响因素和健康效应范围。（2）在框架相同的前提下，依据我国和上海市既往研究、专项调查及当前实际情况，参考相关标准、公报或年鉴、政策和法规及监测系统，设置健康影响因素和健康效应类别。（3）针对健康影响因素和健康效应，逐一梳理代表性指标，要求定量指标具客观性、易获得性和可测量性，定性指标可观察、可分级或可间接量化。

1.3 专家咨询

为提高健康影响评估因素和健康效应及其代表性评价指标的科学性和可操作性，选择来自上海和全国其他地区高校，疾病预防控制中心，环境保护、气象等部门的20名专家，涵盖环境卫生、职业卫生、环境工程、卫生经济、卫生政策、卫生管理等专业领域。请专家对拟定的上海市主要健康影响因素框架及建议指标的重要性、可操作性、操作效果和熟悉程度进行评议，专家咨询评议、评议等级量化见表 1。通过统计专家评议的综合意见，完善健康影响因素和健康效应及其指标列表。

2 结果 2.1 国内外健康影响因素和健康效应阅研结果 2.1.1 国内外健康影响因素阅研结果

WHO和各国健康影响因素主要分布在4个领域范围，即环境因素，社会、文化因素，经济与产业因素和生活方式。

（1）环境因素。各国对环境因素的考量多从环境介质出发，部分国家也兼顾了环境管理和城市规划。

在环境介质的设置原则方面，WHO^[7]和世界各国基本一致，多针对室外大气环境、室内空气污染、饮用水、地下水、土壤、辐射、固体废弃物等领域设置环境介质。各国因实际情况不同，设置了不同的监测指标：例如，针对室外大气污染设置了臭氧（O₃）、一氧化碳（CO）、可吸入颗粒物（PM₁₀）、细颗粒物（PM_2.5）、总悬浮颗粒物（total suspended particulate, TSP）、二氧化硫（SO₂）和二氧化氮（NO₂），城市还将室外大气中的铅作为代表性指标；各国还关注炭、木材、煤油等室内燃料引起的室内空气污染。为了保证水源安全，将水井比例及饮用安全水源的人数比例作为代表性指标；一些经济较为发达的国家除设置了细菌、化学、物理等饮用水常见指标外，还设置了砷、消毒副产物、硝酸盐、四氯乙烯（perchloroethylene，PCE）、镭、三氯乙烯（trichloroethylene，TCE）、铀和农药等代表性指标，来判断饮用水的质量以及安全程度^[2]。在土壤、辐射、固体废弃物方面，部分国家关注农药暴露、氡污染、有毒物质释放及固体废弃物的处理对健康的影响^{[3, 8]}。除常见的环境介质因素外，部分国家关注环境管理、城市设计、生物多样性、虫媒控制等因素对健康的影响，将洪水、火灾、滑坡等自然灾害列入环境因素，并提出在城市环境规划发展中，可利用地理信息系统（geographic information system，GIS）掌握城市植被和土地利用的情况^[9-10]。

（2）社会、文化因素。社会、文化因素不像环境因素那样显而易见，却无时不在地影响着人群健康。良好、正向的社会、文化因素对健康有促进作用，所以，各国对社会文化类健康影响因素的设置原则多以社会配套和社会安全为主要内容，兼顾社会文化价值。社会配套方面，社会服务设施的便利性、公园和娱乐、医疗服务、教育、公共健康服务、就业和生计等均在考虑范围内^{[2, 9-10]}。此外，各国认为，涉及社会安全的因素会直接或间接地影响人群健康，如犯罪、地区声誉和安全感等。在考虑社会配套和社会安全常见因素的同时，部分国家还考虑了文化、艺术、信仰、精神、社区凝聚力、精神参与、文化价值观等因素对健康的影响，部分国家认为种族主义、歧视、对残疾和偏见的态度也会对健康产生重要影响^[9-10]。我国已有的健康影响因素多涉及社会配套和安全，而涉及文化精神参与、社会价值等方面的因素较少，建议在今后的工作中予以考虑。

（3）经济与产业因素。随着经济的发展和居民对健康认识的深入，社会经济因素在居民健康中发挥的作用越来越大，许多国家都认识到社会经济因素差异是造成健康不平等的重要原因之一，主要通过以下几个方面影响居民健康：通过增加收入改善个人生活环境、提高医疗保健资源获取能力；通过增加收入使个人在知识和经济社会资源获取方面更具有优势；通过增加收入还能使个人的工作环境得到改善，从而使其面临的健康风险更低。就经济与产业方面的健康影响因素而言，各国主要关注社会资本、社会财富分配和产业资本的投入。所以，WHO认为贫穷是环境与健康综合指标中人群健康的主要决定因素^[6]。除了贫困外，其他国家还关注财富分配、收入水平、住房支付能力、就业、教育、培训、技能发展及一些可能间接产生经济效益的因素^[8-9]。

（4）生活方式。WHO环境与健康综合指标中，未将生活方式单列一类，但是美国、新西兰等国家的健康影响评估案例均将生活方式作为影响健康的因素或代表性指标^{[3, 9]}。对于生活方式类健康影响因素，各国的主要观点是在关注行为方式和生活习惯的同时，关注精神和心理活动。所以，在考虑危险暴露等行为危险因素的同时，各国设置了如生活技能、人身安全、对未来的信心、对生活的自信、应激水平、自尊自信等精神和心理的因素或代表性指标^[9]。我国建立的环境与健康综合指标体系将吸烟、空调拥有率和活动模式作为生活方式代表性指标。也有机构将饮食、体育活动/静坐、吸烟、饮酒、毒品及药物滥用、休闲娱乐活动、生活技能等设为生活方式的代表性指标，但较少涉及精神和心理活动方面的指标^[8-9]。

2.1.2 国内外健康效应及其代表性指标阅研结果

在健康效应及其代表性指标方面，WHO和各国重点通过人口素质相关指标（如人口密度、人口增长率、年龄构成、城市化率、婴儿死亡率、期望寿命等）反映人群整体健康水平，这些指标往往能反映社会发展对环境、经济和人群健康的潜在压力，起到一定的健康影响预警作用^[7]。除人群整体健康水平外，各国主要依据国家或地区的主要健康问题以及现有的检测手段或监测系统设置代表性指标，如腹泻、呼吸系统疾病、慢性病、出生缺陷、癌症、CO中毒、传染病、发育障碍、妇幼健康、口腔健康和性健康等^[8]。之前，中国疾病预防控制中心建立的健康效应^[9]指标考虑了当初国家或地方的疾病与健康监测系统中的指标，如慢性病监测网络中的脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肿瘤、糖尿病、高血压等指标，哨点医院监测的医院门诊监测指标等，但未纳入婴儿死亡率、吸烟率、期望寿命、空调拥有率，以及食物安全、事故与中毒、个体行为、社区规划方面的指标，原因是当时缺乏全国性监测数据，指标的可获得性较差。目前，我国的疾病监测系统日趋完善，已能够为反映健康效应水平提供更多的量化指标。

2.2 上海城市健康影响因素指标体系 2.2.1 健康影响因素和健康效应结构分析

由于不同国家的环境因素、经济因素及社会文化背景不同，且健康效应也因地域的差异不尽相同，因此上海市的健康影响因素和健康效应不能照搬其他国家的内容，而是需要在阅研国外报道的基础上，充分考虑我国和上海市的实际情况。所以，上海城市健康影响因素和健康效应及其代表性指标基本涵盖WHO及国外影响因素和健康效应，但梳理代表性指标时考虑了我国和上海市的实际特点。课题组纳入的健康影响因素包括环境，社会、文化，经济与产业，生活方式4大类，共梳理了18个二级因素、68个三级因素共210项代表性指标。部分指标依据上海市的实际情况进行了调整，例如，未将煤、炭等燃料的燃烧产物作为室内空气污染的代表性指标，而是将《室内空气质量标准》（GB 18883-2002）和《集中空调通风系统卫生管理规范》（DB 31/405-2012）中的指标作为室内空气污染的代表性指标。在水资源和饮用水指标方面，未将水井纳入代表性指标，而是以《生活饮用水卫生标准》（GB 5749-2006）相关指标、抗生素污染相关指标等作为饮用水的代表性指标。在放射性物质方面，除了氡以外，还设置了建筑材料、食品中相关放射性指标，同时考虑了工厂、能源、医疗和科研机构产生的放射性物质等。健康效应包括人群整体健康水平、死亡和肿瘤、慢性病和精神健康、职业病和地方病、其他伤害或疾病、生殖健康、妇幼健康7个二级因素、34个三级因素，共梳理了69项代表性指标。在人群整体健康水平类别下增设了孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率2项指标，以反映地区经济、医疗水平对人群整体健康水平的影响。在恶性肿瘤类别中，将早期诊断比例、癌症发病率和5年生存率这3项上海建设健康城市三年行动计划的重点指标纳入。在妇女健康效应指标中，列入了常见癌症早期筛查率、人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗接种、自然流产、激素紊乱。在儿童健康效应方面，纳入了生长发育、近视、龋齿、超重肥胖、哮喘、疫苗接种、心理和精神疾病、血铅方面的指标。

上海城市健康影响因素指标体系的各级因素详见表 2。

2.2.2 健康影响因素和健康效应及其代表性指标来源分析

依据健康影响因素和健康效应的结构，项目组通过查阅我国有关的法规/标准、公报/年报、规划/行动、指南/条例、监测系统及国内外案例，对每项指标的定义及来源进行了分析。其中，22项指标来自法规/标准类，77项指标来自公报/年报类，52项指标来自规划/行动类，16项指标来自指南/条例/预案类，22项指标来自监测系统及调查，90项指标来自国内外文献及案例。

2.3 专家意见征询 2.3.1 专家基本情况与积极程度

共邀请了20名国内专家，专业领域涵盖环境卫生、职业卫生、环境工程、卫生经济、卫生政策、卫生管理等，平均年龄（45.95±8.17）岁，75%的专家拥有博士学位，50%的专家来自高校，65%的专家工龄在15年及以上，专家基本信息见表 3。共发放问卷20份，收回20份，有效问卷19份，有效回收率95%。

2.3.2 专家意见协调程度

各指标的重要性、可操作性、操作效果和熟悉程度平均分均达到高/很高等级，尤其是重要性和可操作性，说明专家一致认为课题组列选的代表性指标总体重要，见表 4。经过计算，专家对健康影响因素和健康效应及其代表性指标重要性打分的协调程度为0.204和0.214，经检验，协调系数差异有统计学意义（P < 0.01），表明专家意见协调，结果可信，见表 5。

3 讨论

目前，HIA已成为全球范围内的一项实践。多个国家建立了相关工作机制和体系，形成了各种专业技术评估机构和专家咨询团队，甚至将HIA纳入法制化管理。在我国，随着经济的发展和全球化进程的加速，人们对健康的认识不断深入，健康不再只与接受的医疗保健服务有关，更与自然、社会、地理、经济和政治环境密切相关。环境问题、人口问题、社会问题、经济问题正从多方面、多领域交集和交织，对人类健康产生不同程度的影响。HIA为全面评估城市决策、规划和项目的健康影响提供了思路，为改善或解决城市发展进程中的公共健康疑难问题提供了办法。但是，与国际上的HIA相比，我国尚未建立完善的体系和运行机制，要开展这些工作，首先需要对健康影响因素和健康效应开展有针对性的研究。

国外HIA的实践和案例表明，HIA主要针对政策、规划和项目。各国健康影响因素主要涉及4个领域，即环境，社会、文化，经济与产业，生活方式。环境因素多从环境介质出发，兼顾环境管理和城市规划；社会、文化因素以社会配套和社会安全为主要内容，兼顾社会文化价值；经济与产业因素主要关注社会资本、社会财富分配和产业资本的投入；生活方式在关注行为方式和生活习惯的同时，还关注精神和心理活动。值得一提的是，国外健康影响因素在考虑环境因素、社会配套和社会安全的同时，还考虑了文化、艺术、信仰、精神、社区凝聚力、精神参与、文化价值观等对健康的影响^[9-10]。我国这方面的因素涉及较少，建议在今后的工作中予以考虑。

我国以往的HIA主要集中在环境影响评价领域，在当前经济发展和城市化进程中，政策、规划、项目数量和种类都在急剧增加，原有的HIA和卫生学评价不能系统性地评估项目内在和外围的影响因素，更无法对重大政策、规划等开展系统的HIA。课题组通过对国内外HIA文献和案例的阅研、分析和梳理，初步建立了上海市健康影响因素和健康效应代表性指标，为今后开展相关工作提供了基础。

课题组建立的HIA因素及代表性指标总体结构与WHO及其他国家无差别，但代表性指标设计上考虑了我国和上海市的实际情况，指标设置更适合我国及上海市的实际。

德尔菲法广泛应用于指标体系的构建^[11]，课题采用德尔非法对健康影响因素和健康效应及其代表性指标开展了专家评议，专家积极系数为95%，专家一致认为课题组建立的健康影响因素和健康效应及其代表性指标的重要性和可操作性较强。但专家提出，鉴于不同的评估项目涉及评价指标的重要性可能不同，代表性指标仅作为参考。虽然目前该课题组仅对指标体系开展了一轮专家咨询，但健康影响因素和健康效应的专家协调系数为0.204和0.214，高于类似研究中第一轮专家咨询的协调系数^[12]。同时，专家认为课题组建立的指标体系框架可以作为后续建立HIA工作指标的基础。在实际运用过程中，为了使指标更符合评估需要，建议根据不同的评估需要及时充实和完善健康影响因素和健康效应及代表性指标。

此外，在开展HIA时，部分因素或指标的数据来源于不同领域，如环境类数据来源于环境保护监测部门，健康类数据来源于医疗卫生部门，人口和社会经济学数据来自统计部门。由于分属不同行政领域，数据可能获取困难或难以整合^[13]。所以课题组建议HIA工作由政府行政部门统一牵头管理和协调调度，从而为HIA数据的获取提供强有力的行政支撑。

综上，通过阅研国内外有关健康影响因素、健康效应及HIA案例，结合我国和上海市的实际，课题组初步建立了上海城市健康影响因素代表性指标，将有助于推进上海乃至我国的HIA工作。但是，由于调研资料数量有限，且国内外HIA工作发展迅速，研究建立的健康影响因素和健康效应指标可能不能完全满足当前和未来的工作需要。此外，鉴于HIA的对象多种多样，可测量、可获得的评估指标会越来越多，所以，后续开展HIA还应根据需要纳入更多有代表性的指标，针对不同的数据和指标类型，探索更客观、更科学的指标整合利用方法，从而使该体系更好地为HIA工作服务。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突