冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）是动脉粥样硬化导致器官病变最常见的类型，也是严重危害人类健康的常见病之一^[1]。目前，冠心病的主要治疗方式分为三大类：药物治疗、外科手术治疗和介入治疗。其中经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术具有创伤小、效果明显等优点，因而得到广泛应用^[2]，但术后容易引起各种并发症，甚至造成严重后果，导致患者经济和心理压力过大，故术后的护理工作显得尤为重要^[3]。临床护理路径（clinical nurse pathway, CNP）是一种以循证护理为依据的高质量护理模式，患者住院期间，由专业人员制定每日护理内容详细计划表并在实施的过程中不断改进。目前，已有研究证实CNP对冠心病介入治疗具有积极作用，但关于其效果的研究结论不一。现通过meta分析，综合评价CNP应用于冠心病介入治疗的预后及效果，为临床实践提供更有力的依据。

1 资料与方法 1.1 检索策略

课题组系统检索了建库至2020年2月英文和中文数据库中公开发表的随机对照试验文献，检索的相关英文数据库包括Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Embase、Medline, 中文数据库包括中国期刊全文数据库、中国生物医学服务系统、维普中文期刊全文数据库以及万方数据库。检索的英文关键词有：coronary heart disease/interventional therapy、clinical nursing pathway/coronary heart disease、clinical nursing pathway/interventional、myocardial infarction/clinical nursing pathway，中文关键词有：临床护理路径/介入治疗/冠心病/心肌梗死/护理路径。

1.2 文献的纳入标准和排除标准 1.2.1 研究对象

年满18周岁、符合世界卫生组织1979年制定的冠心病诊断标准且实行介入治疗的患者，研究对象均为自愿参加且签署了知情同意书。排除有严重并发症的患者，如肝肾功能不全有出血倾向、严重精神障碍患者及有介入治疗禁忌证者。

1.2.2 干预措施

观察组采用临床护理路径模式，由专业人员组成一个小组，并由该组负责制定详细的计划策略，对所有参与的护士进行专业培训，确保其熟悉掌握CNP的护理程序，督导人员每日检查效果，确保在实施的过程中不断改进和优化方案。对照组采用常规护理模式，采用术后局部穿刺点用弹力绷带加压包扎24 h, 其间保持平卧位等常规方法进行护理。

1.3 结局指标

主要结局指标：①患者的住院天数；②住院费用；③住院满意度；④尿潴留发生率；⑤出血、血肿发生率；⑥迷走反射发生率；⑦心律失常发生率；⑧心源性休克发生率。

1.4 文献质量评价

所有文献质量的评价均由2名研究者独立完成，如存在异议，则寻求第3名研究人员的意见再决定是否将其纳入。按照澳大利亚JBI（Joanna Briggs Institute）循证卫生保健中心（2008）对随机对照试验的评价标准进行评价（a.能做到且质量高，b.能做到但质量不高，c.不清楚，d.未做到）。基本满足标准表明偏倚风险较低，评为A级；部分满足表明偏倚风险中等，评为B级；完全不满足表明偏倚风险高，评为C级，进行排除。

1.5 统计学分析

用RevMan 5.2进行meta分析。对连续变量使用加权均数差（weighted mean difference, WMD）或者标准均数差（standard mean difference, SMD）描述，对二分类资料使用相对危险度（relative ratio, RR）描述，所有的分析均计算95%置信区间（confidence interval, CI）。采用χ²检验来确定各研究之间是否存在异质性，如果各研究间无统计学异质性（P＞0.1，I²＜50%），则应用固定效应模型；如果研究间具有异质性（P＜0.1，I²＞50%），且结果无临床异质性，则选用随机效应模型；如果无法判断异质性的来源，则选择描述性分析。

2 结果 2.1 纳入研究的一般情况

初步检索出相关文献1 529篇，根据文献的纳入标准，通过阅读文献具体内容筛选后，最终纳入符合要求的文献12篇^[4-15]，所纳入文献的基本特征见表 1。

2.2 方法学质量评价

对所有纳入的文献按照Cochrane评价手册以及澳大利亚JBI循证卫生保健中心评价标准进行严格评价后进行质量等级评定。结果显示，纳入的12篇文献中1篇^[4]为A级、11篇为B级^[5-15]。

文献方法学质量评价见表 2。

2.3 临床护理路径对冠心病介入治疗后的影响 2.3.1 住院天数^{[4-5, 7-12, 14-15]}

10篇文章比较了观察组与对照组的住院天数，异质性检验结果显示，P＜0.000 1，I²=89%，各研究间存在异质性。采用随机效应模型进行meta分析。结果表明，观察组住院天数少于对照组，差异具有统计学意义（WMD=-2.62，95%CI为-3.52~-1.72，P＜0.000 1）。见表 3。

2.3.2 住院费用^{[4, 7, 9-10, 15]}

6篇文献比较了观察组与对照组的住院费用，其中：1篇研究数据不符合要求，故无法与其他研究进行合并研究；其余5篇异质性检验结果为P＜0.000 1，I²=99%，各研究间有统计学异质性，采用随机效应模型进行meta分析。结果表明，观察组住院费用少于对照组，差异具有统计学意义（WMD=-4 214.30，95%CI为-7 266.91~-1 161.69，P=0.007）。见表 3。

2.3.3 住院满意度^{[4-5, 7-8, 10-12, 14-15]}

9篇文献比较了观察组与对照组的住院满意度，由于测量工具或量表不同，其中5篇^{[4, 7, 12, 14-15]}采用满意度二分类问卷调查，异质性检验结果为P=0.67，I²=0，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行meta分析。结果表明，观察组满意率高于对照组（RR=1.17，95%CI为1.09~1.26，P＜0.000 1）。另外4篇^{[5, 8, 10-11]}采用满意度评分表，异质性检验结果为P＜0.000 1，I²=95%，各研究间有统计学异质性，采用随机效应模型进行meta分析。结果显示，观察组满意度高于对照组（SMD=1.31，95%CI为0.43~2.18，P=0.003 0）其差异均具有统计学意义。见表 3。

2.3.4 尿潴留发生率^{[5-8, 11]}

5篇文献比较了观察组与对照组的尿潴留的发生率，异质性检验结果为P=0.83，I²=0，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行meta分析。结果表明，观察组尿潴留的发生率低于对照组，差异具有统计学意义（RR=0.41，95%CI为0.26~0.65，P=0.000 1）。见表 3。

2.3.5 出血、血肿发生率^{[6-9, 11, 14-15]}

7篇文献比较了观察组与对照组出血、血肿发生率，异质性检验结果为P=0.97，I²=0。各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行meta分析。结果表明，观察组出血与血肿的发生率低于对照组，差异具有统计学意义（RR=0.37，95%CI为0.22~0.62，P=0.000 2）。见表 3。

2.3.6 迷走反射发生率^{[5, 7-8, 15]}

4篇文献比较了观察组与对照组迷走反射的发生率，异质性检验结果为P=0.73，I²=0%，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行meta分析。结果表明，观察组迷走反射的发生率低于对照组，差异具有统计学意义（RR=0.33，95%CI为0.16~0.68，P=0.003 0）。见表 3。

2.3.7 心律失常发生率^{[6, 9-10, 13, 15]}

5篇文献比较了观察组与对照组心律失常的发生率，异质性检验结果为P=0.54，I²=0，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行meta分析。结果表明，观察组心律失常的发生率低于对照组，差异具有统计学意义（RR=0.43，95%CI为0.32~0.58，P＜0.000 1）。见表 3。

2.3.8 心源性休克发生率^{[6, 9-10, 13]}

4篇文献比较了观察组与对照组心力衰竭的发生率，异质性检验结果为P=0.93，I²=0，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行meta分析。结果表明，观察组心力衰竭的发生率低于对照组，差异具有统计学意义（RR=0.52，95%CI为0.31~0.89，P=0.020 0）。见表 3。

2.4 敏感性分析和发表偏倚

研究各项结局指标的分析显示，各点沿中线均匀分布且基本对称，表明发表偏倚的可能性较小。

3 讨论 3.1 纳入研究的方法学质量

这次meta分析共纳入12篇文献的随机对照试验^[4-15]，样本含量共计1 237例，其中观察组626例、对照组611例。观察组与对照组在性别、年龄、体重、血压、心率、疾病构成、文化程度等一般情况比较无明显差异（P＞0.05），组间基线具有可比性。各研究间的结局指标较为集中，各研究间同质性较高。

3.2 临床护理路径对介入治疗后冠心病患者的影响

冠心病是一种发病人群以中老年为主的疾病，随着老龄化的进程加快，冠心病的发病率逐年上升^[16]，而PCI术作为治疗该疾病的三大主要方式之一，能够提高患者的术后生活质量，降低死亡和急性心肌梗死的发生率，是大部分患者的治疗选择^[17]。但PCI术后有增加患者并发症以及加重患者的心理负担和经济负担等的风险，这对术后护理提出了更高的要求，常规护理是机械性地遵循医嘱来为患者提供一些护理以及心理干预方法，没有特定的目标以及具体的计划，其总体效果不佳。如今，医疗质量越来越受到社会的关注，患者对高质量、低成本的医疗服务需求不断增加^[18]。临床路径是以提高服务质量和医疗资源利用率为最终目标的标准化模式，是一种具有成本效益的方法^[19]。Li等^[14]研究表明，将临床路径引入PCI术后护理中可以缩短住院天数，减少住院费用。在这项研究中，主要对患者的出血与血肿、迷走反射、尿潴留、心律失常、心源性休克的发生率以及住院天数、住院总费用和住院满意度进行了系统评价。研究结果表明，观察组的各项结局指标均优于对照组，CNP是一种以住院患者为中心的新型管理模式，在具体的实施过程中，由专业人员进行解释指导，有利于提高患者对该疾病的了解程度，增强自信心，从而增加患者的舒适度和满意度。实时评估患者的病情，并对治疗护理计划进行调整，可以减少并发症的发生，有利于疾病更快更好地恢复，避免医疗资源的浪费，缓解医院床位的紧张度，符合“以人的健康为中心”的护理理念。这次meta分析结果与大部分临床路径相关研究结论一致，对冠心病介入治疗后患者引入CNP模式具有一定的参考价值。

3.3 研究的局限性和启示

这项研究纳入的12篇文献质量均不高，可能与研究设计不是十分严谨有关，纳入的文献中仅有一半描述了具体随机分组方法，其他均仅标出随机字样。分配隐藏以及盲法的具体情况未提及，纳入的样本量比较小，原始文献所涉及的年份较广，具体临床护理路径的实施可能存在一定的差异，容易造成偏倚。

综上，这次meta分析通过对多项研究结果进行整合评价，扩大了样本量，在一定程度上证明CNP能够提高冠心病PCI术后患者的舒适度，减少并发症的发生。CNP模式总体上优于传统的常规护理模式，具有一定的临床参考价值。但也存在一定的局限性：纳入的文献质量不高，且原始文献并没有详细描述随机对照试验的随机方法，在一定程度上影响了结论的可靠性，确切的效果还需要做进一步的分析，其推广仍需更多大样本、多中心的随机对照试验来提供证据支持。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突