静脉输液治疗是一种将药品或营养物质等经过皮肤输入到静脉内的一种治疗方法^[1]。随着输液技术的发展，临床上，血管通过装置有了多元化的选择，其中，中心静脉输液技术是将导管末端置入中心静脉内，被广泛应用于任何渗透压、酸碱度、发泡剂及刺激性液体的输注，不但避免了药物对外周血管损伤的风险，而且大大延长了留置时间，减少了反复穿刺给患者带来的痛苦^[2-3]。在中心静脉输液技术中，经外周穿刺中心静脉导管（peripherally inserted central catheter, PICC）由于置入方便、创伤小、穿刺成功率高、留置时间长达1年等原因，被广泛应用于化疗、肠外营养、中长期静脉输液等治疗^[4]。随着PICC在临床上应用的普及，越来越多的研究开始关注PICC的安全性和有效性^[5-6]。但作为一项护理技术，PICC的经济学评价研究却非常有限^[7]。从卫生技术评估的角度，实践者、决策者和管理者在选择最佳技术时，不仅需要考虑技术的安全性和有效性，还需要关注技术的经济性，综合评价技术的成本投入和使用效率的关系^[8]。其中：成本投入是在医疗护理服务中所消耗的物质资源及劳动力价值的货币体现，是卫生服务投入的表现^[9]；而操作成本指某项医疗护理服务操作的资源消耗，用于衡量某项操作中无法单独计价收费的成本之和，是卫生部门制定医疗护理服务操作收费价格的依据^[9]。目前，PICC维护及拔管尚未纳入我国收费标准，上海市医疗机构多以换药费进行收费，该收费标准是否合理尚不得而知。因此，现通过横断面调查对PICC输液技术置管、维护及拔管的单项操作成本进行核算，明确医疗机构在提供PICC输液过程中的操作成本投入，为其制定合理的操作收费价格提供依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

采用非概率抽样法，在复旦大学附属肿瘤医院血管通路门诊纳入与PICC置管、维护及拔管相关的不同职称的护理人员。纳入标准包括：①已获得护士执业证书；②已获得PICC操作资质，即PICC置管者需经过上海护理学会培训与考核，并且获得PICC置管师认证证书；PICC维护及拔管者需通过复旦大学附属肿瘤医院培训和考核，并获得该院PICC维护准入证者。依据既往研究^[10-11]，每项成本核算项目一般不少于20例次，因此，此次每项操作项目各选取30例进行测量，根据有资质实施各项操作的护理人员的职称种类，每项项目每种职称所需测操作次数为（30÷职称种类）次。

1.2 方法 1.2.1 研究方法

采用项目成本阶梯分摊法^[9]，从卫生服务提供者的角度，测算PICC置管、维护及拔管的单项操作成本。单项操作成本为直接成本与间接成本之和。①直接成本包括人力成本、材料成本及设备折旧费；②间接成本包括作业费、行政管理费及教学研究费。直接成本通过横断面调查获得，间接成本根据测算公式以分摊的形式计算获得。由于这次横断面调查的时间未超过1年，故不对该操作成本进行贴现。单项操作成本的测算公式^[12]如下：

$ 人力成本({\rm{A}})=（月平均工资/每月工时）\times每次操作耗用时间 $

(1)

式（1）中：月平均工资=全年总收入/12；全年总收入=基本工资（含公积金+卫生费+保险费）+奖金+各项津贴+夜班费等；每月工时=全年上班时数/ 12×工作负荷比；全年上班时数=8×[365-11（节日）-104（双休日）]；工作负荷比：护士/ 护师为0.8，主管护师/副主任护师/主任护师为0.6。

$ 设备折旧费({\rm{B}})=（月设备折旧金额/月使用时间）\times每次使用时间 $

(2)

式（2）中：月设备折旧金额=取得成本/预计使用年限/12；设备成本在500元以上按此公式计算。

$ 材料成本({\rm{C}})=材料含税单价\times用量 $

(3)

式（3）中：材料指未单独计价收费的卫生材料。

$ 作业费({\rm{D}})=（人力费+设备折旧费+材料费）/ ({\rm{1-G}})\times({\rm{G}}) $

(4)

式（4）中：G为分摊系数，社区卫生服务中心、二级公立医院、三级公立医院的分摊系数分别是15%、20%、25%，本研究场所为三级公立医院，故G为25%。

$ 行政管理费({\rm{E}})=（人力费+设备折旧费+材料费+作业费） \times (3\% \sim 5\% ) $

(5)

式（5）中：3%~5%为分摊系数，社区卫生服务中心、二级公立医院、三级公立医院的分摊系数分别是3%、4%、5%，本研究场所为三级公立医院，故分摊系数取5%。

$ 教学研究费({\rm{F}})=（人力费+设备折旧费+材料费+作业费）×5\% $

(6)

$ 操作成本=({\rm{A+B+C+D+E+F}}) $

(7)

1.2.2 研究工具

采用PICC直接成本调查表作为研究工具，该调查表在文献检索及专家咨询的基础上根据项目成本阶梯分摊公式中直接成本所需要素自行编制，包括3部分：（1）人力成本，用于调查不同职称操作者在PICC置管、维护及拔管中所花费的操作时间，以及不同职称操作人员的年总收入及人均月工资。（2）设备折旧费，用于调查PICC在置管、维护及拔管各项操作中使用到的可折旧的设备（即取得成本大于500元）名称、取得成本、预计使用年限、月使用时间、是否为专用设备，以及该设备在PICC置管、维护及拔管中的使用时间。（3）材料成本，用于调查PICC在置管、维护及拔管操作中所需的未单独计价收费材料的名称、数目及单价。

1.2.3 资料收集方法

第一，在征得医院管理部门同意后，以该院PICC置管、维护及拔管的标准操作流程为依据，于2019年1—5月在血管通路门诊调查实施PICC置管、维护及拔管各单项操作护理人员的资质和职称，由专门的调查员采用电子秒表计时器测量不同职称操作者进行各项操作的操作时间，操作包括操作前评估及准备（核对医嘱、评估患者、物品准备、体位摆放、消毒及铺无菌巾）、操作过程、操作后处理（撤无菌巾、整理用物、健康教育及书写记录等）。第二，收集在各项操作中使用到的需折旧设备的名称、取得成本及预计使用年限，由专门的调查员采用电子秒表计时器测量每例患者使用该设备的时间。第三，收集在各项操作中未单独计价收费材料的名称、单价及数目。第四，通过财务科获取医务人员工资报表，调查2019年实施操作的各类职称护理人员的月平均工资。

1.2.4 统计学分析

采用SPSS 24.0进行数据录入和统计学分析，PICC置管、维护及拔管的各单项操作成本采用（均数±标准差）进行统计学描述。

1.2.5 注册及伦理审查事宜

研究在中国临床试验注册中心（http://www.chictr.org.cn/index.aspx）注册，注册号为ChiCTR1900024563；通过复旦大学附属肿瘤医院伦理委员会的审查，伦理编号为1812195-16。

2 结果 2.1 PICC置管的单项操作成本核算结果

PICC置管操作需护师1名，对30例次护师置管的操作时间进行测算，测得每例置管操作的平均时间为（0.38±0.02）h，计算人力成本为（56.67±2.68）元。PICC置管操作中使用到的需折旧设备包括治疗车、B超仪及X光透视机，计算总设备折旧费为（12.30±0.57）元。PICC置管操作所需材料包括一次性穿刺包、一次性手术衣、1 ml注射器、盐酸利多卡因等，计算置管材料成本为38.09元。根据公式分摊间接成本（作业费、行政管理费、教学研究费）后，测算得PICC置管的单项操作成本为（157.03±4.73）元（表 1）。与上海市医疗机构PICC置管操作现行150元的收费标准基本相符。

2.2 PICC维护的单项操作成本核算结果

PICC维护操作需护士（师）1名，分别对15例护士（师）维护的操作时间进行测算，测得每例维护操作的平均耗用时间为（0.13±0.01）h，计算人力成本为（18.00±2.07）元。PICC维护操作中使用到的需折旧设备为治疗车，计算设备折旧费为（0.02±0）元。PICC维护操作需要材料包括一次性医用垫、一次性药碗、一次性镊子等，核算维护材料成本为4.93元。根据公式分摊间接成本（作业费、行政管理费、教学研究费）后，测得PICC维护的单项操作成本为（33.66±3.04）元（表 1）。与上海市医疗机构PICC维护操作现行30.00元的收费标准基本相符。

2.3 PICC拔管的单项操作成本核算结果

PICC拔管操作需护士（师）1名，分别对15例护士（师）拔管的操作时间进行测算，测得每例拔管操作的平均耗用时间为（0.10±0.02）h，计算PICC拔管操作的人力成本为（13.50±2.11）元。PICC拔管操作中使用到的需折旧设备为治疗车，计算治疗车的设备折旧费为（0.02±0）元。PICC拔管所需的材料包括一次性医用垫、一次性药碗、一次性镊子等，计算PICC拔管的材料成本为8.56元。根据公式分摊间接成本（作业费、行政管理费、教学研究费）后，测算得PICC拔管的单项操作成本为（32.38±3.11）元（表 1）。与上海市医疗机构PICC拔管操作现行30.00元的收费标准基本相符。

3 讨论 3.1 项目成本阶梯分摊法为卫生服务单项操作成本核算提供了方法

操作成本指某项医疗护理服务操作的资源消耗，包括提供该医疗护理服务过程中的直接成本和间接成本^[9]。操作成本不但用于衡量某项医疗护理服务操作中无法单独计价收费的成本投入，也是卫生部门制定该项医疗护理服务操作收费价格的依据。项目成本阶梯分摊法为某项医疗护理服务操作成本的核算提供了方法^[12]，该方法将操作成本分为直接成本和间接成本。直接成本包括人力成本、设备折旧费及材料成本（未单独计价收费的卫生材料），直接成本可通过现场调查进行测算。间接成本包括作业费（水、电、暖气、空调、房屋费用等）、行政管理费（医院行政管理、财会、人事等费用的分摊）及教学研究费（教学、科研、培训等费用的分摊），间接成本因无法通过直接调查获取相关数据，可通过对直接成本进行分摊的形式测算，最终通过计算公式测算总的操作成本。研究采用项目成本阶梯分摊法，以PICC置管、维护及拔管的标准操作流程为依据，通过评估确定各项操作所需人员的资质，然后通过横断面调查确定各项操作的时间、所需折旧的设备、设备使用时间及未单独计价收费的材料，在查阅信息系统的基础上计算PICC各项操作的直接成本，采用分摊法确定各间接成本，最后测算出PICC置管、维护及拔管各单项操作成本。因此，项目成本阶梯分摊法为卫生服务单项操作成本的核算提供了科学、可行的测算方法。

3.2 PICC置管、维护及拔管各单项操作成本与现行收费标准基本相符

PICC置管、维护及拔管的操作收费是对各项操作过程中护理服务投入价值的合理体现和补偿，也是促进该项输液技术可持续发展和服务供给的保障。根据上海市物价局和原上海市卫生和计划生育委员会2017年发布的《上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编》中的收费标准^[13]，PICC置管、维护及拔管的收费标准分别为150.00元、30.00元、30.00元。这项研究采用项目成本阶梯分摊法对PICC各项操作成本进行核算，PICC置管、维护、拔管各项操作的实际成本分别为（157.03±4.73）元、（33.66±3.04）元、（32.38±3.11）元。该结果表明，目前上海市医疗机构对PICC置管、维护及拔管各项操作的收费标准与其实际成本基本相符，能较好地体现各操作过程中护理服务的投入和价值补偿。该研究与既往研究得出了不同结论，如2007年黄凤毛等^[10]采用成本阶梯分摊法测算得出PICC置管操作成本为（117.37±17.99）元，远高于当地40.00元的收费标准，但低于这项研究的置管操作成本，这与2007年人力成本、材料价格略低有关。此外，2009年刘芳等^[14]也采用成本阶梯分摊法对PICC置管及维护专项护理成本进行核算，结果指出PICC置管及维护的单项护理成本分别为（2 259.99±30.99）元及（61.96±5.23）元，大大高于当地的收费价格（分别为1 532.79元、38.71元），并高于这项研究的置管及维护操作成本。这与其研究对材料成本的界定与这项研究存在差异有关。在操作成本的界定中，材料成本仅仅指“未单独计价收费的卫生材料”，不应包括已经单独进行收费的材料^[9]，如果将已经单独收费的材料也纳入操作成本中，直接成本就会增加，通过分摊后导致间接成本也相应增加，最终导致总的操作成本不合理增加。因此，在进行护理服务单项操作成本核算时，应清晰界定操作成本各项指标的内涵，对操作成本进行合理的测算，为各项操作收费标准的制定提供科学依据。

3.3 建议将PICC维护及拔管操作纳入医疗服务收费标准中

随着PICC输液技术在临床上日益广泛的应用，PICC各项操作如何进行收费也成为卫生决策人员关注的热点。目前在PICC各单项操作中，除PICC置管操作外，PICC维护及拔管尚未纳入收费标准中。按照2017年《上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编》的收费标准^[13]，PICC维护及拔管以大换药30.00元的收费标准进行收费，与这项研究测算的PICC维护及拔管操作的实际成本（33.66±3.04）元、（32.38±3.11）元基本相符。但PICC作为我国最广泛使用的中长期静脉输液技术，套用换药费标准进行收费并非长久之计。这是因为换药费是以创面大小区分收费标准的，而PICC维护及拔管并无明显创面，套用换药费标准并不合理。此外，不同地区、不同医院套用的换药费类型各不相同，如根据《广州市非营利性医疗机构医疗服务价格》的收费标准^[14]，PICC维护则按照中面积换药标准进行收费，这导致了不同医疗机构收费标准存在较大的差异。因此，亟需根据单项操作成本核算的实际成本，制定PICC维护及拔管操作的收费价格，并将其纳入收费标准中，而这项研究为该收费标准的制定提供了科学依据。

此外，这项研究也存在一定的局限性，仅纳入了上海市一家三级甲等机构，未考虑不同等级医院对人力成本的影响，导致研究结局可能存在一定程度的偏倚。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突