自2004年起，上海市对管理的肺结核患者实施治疗费用收、减、免政策^[1-2]，在极大程度上解决了患者“吃不起药”的问题，保证了患者能够得到规范的诊断、检查和治疗，在一定程度上减轻了患者的经济负担，提高患者治疗的依从性，对上海市有效控制结核病流行起到积极有效的作用^[3-4]。但根据吴来娃等^[5]对上海市肺结核患者医疗费用、经济负担及姚晶等^[6]对静安区患者减免费用及满意度的研究，既往施行的减免政策已与当前的诊疗技术及医疗费用水平不匹配，患者治疗费用负担仍较沉重，且患者对既往减免政策的部分减免项目满意度较低。2018年4月，上海市出台新的肺结核病政府减免治疗费用工作方案^[7]，对减免对象范围及减免项目等作了新的调整。在此背景下，为了解静安区新减免政策实施情况及与既往患者减免情况进行比较分析，进一步完善上海市肺结核患者的减免政策，特开展此次研究。

1 资料与方法 1.1 资料来源

以静安区疾病预防控制中心首管理，2018年1—12月、2019年6月—2020年5月完成疗程的肺结核患者为研究对象。患者未签约信息来源于“静安区肺结核患者季度未签约报表”；患者特征信息来源于“中国疾病预防控制信息系统”；患者减免金额信息来源于“静安区肺结核患者治疗费用减免登记表”；具体减免项目（检查项目、一线抗结核药物、二线抗结核药物）及减免费用来源于“静安区疾病控制信息管理平台”中的减免详细清单。

1.2 研究方法

通过比较2018年1—12月、2019年6月—2020年5月，静安区管理完成疗程的肺结核患者未签约减免情况及原因，已减免患者特征，总减免情况分析及具体检查项目，一线、二线抗结核药物的减免情况，了解静安区现行肺结核患者治疗费用减免政策的实施情况。

1.3 相关说明

（1）2018年1—12月登记减免患者根据既往减免政策^[1-2]进行减免，同时享受区级扩大减免项目（非国定项目）；2019年6月—2020年5月登记减免患者根据新减免政策^[7]进行减免。上海市既往与现行肺结核患者治疗费用减免政策对比见表 1。

（2）减免流程：符合减免条件的患者签订减免协议书后，在完成疗程后的1个月内提供定点医院结核病治疗发票等相关资料，经社区卫生服务中心管理医师审核后交区疾病预防控制中心，区疾病预防控制中心工作人员根据减免细则计算应减免金额，分别从中央转移以及市、区政府专项资金中支付，最后转入患者银行账户中。

1.4 统计学分析

用Excel 2016进行数据整理及汇总，用SPSS 16.0进行数据的统计学分析。基本情况采用描述性分析，计数资料采用率或构成比描述。率的比较采用卡方检验。患者减免费用金额呈偏态分布，用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，采用两样本秩和检验方法。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 静安区肺结核患者未签约减免情况分析

上海市对符合减免条件的肺结核患者签订减免协议书，签约后享受减免，因此患者未签约情况可反映患者未享受肺结核治疗费用减免的原因。2018年完成疗程的患者223例，其中未减免8例，占患者总数的3.6%，均为上海市户籍患者，主要原因分别为拒绝、死亡及失访。2019年6月—2020年5月完成疗程患者176例，其中未减免患者共36例，占患者总数的20.5%。未签约减免患者包括：上海市户籍患者6例，原因为拒绝、失访、诊断变更；非上海市户籍患者30例，因无居住证不能享受减免者25例，占未签约减免患者的69.4%、未签约非上海市户籍患者的83.3%，其他原因分别为迁出返乡、拒绝、诊断变更。见表 2。

2.2 静安区登记减免的肺结核患者特征分析

2018年1—12月静安区登记减免肺结核患者215例，占患者总数的96.41%，2019年6月—2020年5月静安区登记减免患者140例，占总患者的79.55%，两组减免患者比例差异具有统计学意义（χ²=28.523，P < 0.05）。且由于新型冠状病毒肺炎疫情的影响，2020年1—5月静安区登记减免患者人数减少。2019年6月—2020年5月减免患者的上海市户籍比例略有增高，但差异没有统计学意义。2019年6月—2020年5月减免患者费用采用医疗保险支付比例高于2018年患者（χ²=3.964，P < 0.05），其费用采用医疗保险支付方式的患者为90.71%。见表 3。

2.3 静安区登记肺结核患者减免情况分析 2.3.1 登记肺结核患者治疗费用总体减免情况分析

2018年1—12月静安区登记减免肺结核患者共减免531 688.0元，其中，检查费用减免230 804.0元，一线药物减免127 768.0元，二线药物减免42 238.0元，保肝药物减免130 878.0元，占比最大的为检查费用，占43.41%。2019年6月—2020年5月静安区登记减免肺结核患者共减免273 166.0元，其中，检查费用减免174 620.0元，一线药物减免86 527.0元，二线药物减免12 019.0元，检查费用减免占比最大，为63.92%。由表 4可知，两组患者减免金额中位数分别为2 063.0元及1 754.5元，且差异有统计学意义（Z=-3.315，P < 0.05），具体表现为检查费用及二线药物减免金额不同，2019年6月—2020年5月患者检查费用减免高于2018年1—12月患者，由于二线药物减免金额中位数均为0元，如采用算术平均数计算，则旧政策及新政策下患者分别减免196.5元及85.9元。两组患者一线药物减免金额差异无统计学意义。

2.3.2 登记肺结核患者具体减免情况分析

由表 5及表 6可见，在疗程内患者检查项目人均减免次数未明显增加的情况下，享受新减免政策患者痰培养、胸部X线摄影/胸部计算机断层扫描（computed tomography，CT）、肝功能减免费用中位数均明显提高，分别由49.73元、192.55元、97.88元提高为141.23元、454.61元、241.11元。享受新减免政策患者肾功能及血尿常规减免金额中位数分别为143.08元、81.13元。一线药物中除利福平/利福喷汀减免金额有所提高外，其余一线药物减免金额差异不具有统计学意义。二线药物减免中除了（左）氧氟沙星减免金额有所降低外，其余二线药物减免金额差异不具有统计学意义。

3 讨论

上海是国际化大都市，流动人口比例较高，作为中心城区，静安区非上海市户籍肺结核患者约占登记肺结核患者的1/3，郊区非本市户籍患者比例更高。上海市通过减免肺结核患者的治疗费用，加强肺结核患者管理，并提高其治疗依从性，取得了较好的效果。但新减免政策施行后，静安区未减免的非本市户籍患者比例较2018年增多，83.33%未签约非本市户籍患者因为无居住证不能享受减免。通过陈静等^[8]对上海市流动肺结核患者的访谈，多数流动患者因工作、诊疗水平等各种原因不选择回乡治疗，而是留在上海继续治疗。但肺结核治疗疗程长，各项药物及检查等费用负担重，刘艳等^[9]的调查显示，我国肺结核患者诊疗全程的人均自负总费用为12 635.5元。如不能减免，患者医疗费用负担沉重，其治疗依从性及社区管理配合度降低，容易造成不规范治疗及失访。目前上海市实施新的减免政策，对于居住证的要求导致部分流动肺结核患者不能享受治疗费用减免。但由于肺结核是慢性传染病，有其特殊性，且患者办理居住证有一定要求，因此，可能造成部分无居住证患者脱离管理，存在传播结核杆菌的风险，尤其耐多药患者的传播危害更大。

通过新减免政策享受减免的肺结核患者，其减免金额中位数为1 754.5元，较2018年患者减免金额有所降低。但根据减免政策，患者检查项目的减免内容及减免金额有较大提高，增加了胸部CT、肾功能及血尿常规减免，减免金额中位数为1 098.0元，效果值得肯定。一线药物减免金额略有提高，二线药物减免金额基本无变化。保肝药物及挂号费、一线药物注射液等区级补贴项目取消减免。但综合文献，因服用抗结核药物导致肝损发生率达8%~30%^[10]，静安区患者保肝药物使用率达93%^[6]，保肝药物的使用进一步加重了患者的经济负担，导致治疗费用上升^[11]。

完善结核病患者社会保障和医疗救助机制，是实现“健康中国”和“健康上海”建设目标的重要保证。如何更科学合理地减轻肺结核患者的经济负担值得研究。现提出以下建议：①综合国家对结核病治疗实施药物免费政策及全国其他地方直接向患者发放免费抗结核药物，建议给予管理的无居住证患者一线抗结核药物费用减免，提高患者治疗治愈率及依从性，降低其结核杆菌的传播风险；②将保肝药物费用纳入减免范围，即对于抗结核治疗中因肝损等原因服用保肝药物的患者给予一定程度的治疗费用减免；③继续加强区级政府财政支持，对于一线药物注射液费用及挂号费等继续扩大减免；④优化减免流程，参照医疗保险报销方式，将减免项目经费纳入门诊大病医疗保险，实现诊治费用的即时报销^[12]。

研究是上海市施行肺结核治疗费用新减免政策后首次进行的患者减免费用的分析，具有一定代表性，但观察时间较短，可能存在一定不足，因此需要进一步观察政策实施效果。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突