糖尿病是一种胰岛素分泌缺陷或胰岛素障碍所导致的以高血糖为特征的代谢性疾病，并会产生影响终生的并发症^[1]。国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）的数据显示，2019年，中国有1.16亿名成年人患有糖尿病，其中2型糖尿病占糖尿病患者总人数的90%。糖尿病患者需终身服药，加上对该病的治疗技术不断深入，患者年轻化趋势加强，糖尿病患者的经济负担也在不断增长，预计到2040年，中国用于糖尿病相关疾病的消耗为803.30亿美元。从费用结构上看，2型糖尿病患者住院费用不合理增长的形势依然严峻，且对医疗保险基金池的冲击作用较大。原国家卫生和计划生育委员会联合多部门发布的《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体发〔2015〕89号）以及《国务院关于印发“十三五”深化卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）等文件，均提出了医疗费用结构优化力度不足及增长不合理等现状。

当前，2型糖尿病的患病人数正在不断上升，次均住院费用的不合理增长和费用结构优化不足问题仍是医疗控费的重点待解决任务，这些问题给患者造成了巨大经济压力和沉重生理痛苦的双重负担^[2]。因此，对2型糖尿病患者医疗负担的研究十分必要。次均住院费用是反映患者住院费用最敏感的指标之一^[3]。现通过分析2015—2018年江西省某三级甲等医院2型糖尿病患者次均住院费用结构的变化情况，了解影响次均住院费用的主要因素，为减轻家庭疾病经济负担和遏制医疗费用的不合理增长提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

研究资料来源于2015—2018年江西省某三级甲等医院2型糖尿病患者的住院费用明细，排除信息缺失和费用纠纷等异常信息，共筛选出1 928例样本数据，纳入对象的住院诊断国际疾病分类(International Classification of Diseases, ICD-10)编码为E11.900。住院费用分类主要包括治疗费、药品费、床位费、诊察费、检查费、手术费、化验费、护理费以及其他费用共9项类别费用指标。同时以2018年为基准，采用江西省居民消费指数对前4年次均住院费用进行贴现，消除时间跨度对住院费用的影响^[4]。

1.2 研究方法 1.2.1 新灰色关联分析法

新灰色关联分析法在灰色关联分析法的基础上进行了改良，减少了对数据进行无量纲化处理的步骤^[5]。新灰色关联分析法是对一个系统的发展变化态势的定量描述和比较，主要反映事物基本变化的速度、方向及大小等指标的一致性。一致性越高，关联度越大。基本思路是以研究因素的数列作为依据，通过参考数列与比较数列曲线几何形状的相似程度来判断不同序列之间的联系是否紧密，几何形状越相似，则关联程度越大^[6]。研究在邓聚龙^[7]首创的用于医学统计的灰色关联的基础上，考虑到近年来医疗费用影响因素变化复杂，呈现出更多灰色特征的背景，采用新灰色关联分析法，简化了流程，其结果更为真实可靠，显现出更高的适用性和准确性。

主要分为4个步骤依次计算：

（1）确定参考数列与比较数列。以各年度2型糖尿病患者次均住院费用为参考数列X₀，以住院费用中各项费用作为比较数列X_i(k), 其中i=1，2，3，…，9，分别代表 9项住院细项费用，k=1，2，3，4分别对应2015—2018年4个年度。

（2）计算差序数列，并找出最大差与最小差。由于原始数据量纲一致，因此直接计算次均住院费用的参考数列与各项费用的比较数列之间绝对值的差值，形成差序数列，并找出绝对值的最大值（Δmax）和最小值（Δmin）。差序列计算公式为：Δ_i(k)=|X_i(k)-X_0(k)|（k=1, 2, 3, 4）, 其中X_i(k)表示第k年度i列数值，X_0(k)表示第k年度的参考值。

（3）计算关联系数。关联系数是参考数列与比较数列在各个时间点的关联程度，其计算公式为：$\xi i(k)=\frac{\Delta \min +\rho \Delta \max }{\Delta i(k)+\rho \Delta_{\max }}$（i=1, 2, 3, …, 9；k=1, 2, 3, 4），其中ρ为分辨系数，根据研究通常将ρ取0.5（0 < ρ < 1）。

（4）计算关联度列出关联序。关联度是将关联系数取均数后得到的值，表示各项费用对总费用的影响程度，计算公式为：$r_{i}=\frac{1}{4} \sum_{1}^{4} \xi i(k)$（i=1, 2, 3, …, 9；k=1, 2, 3, 4）。

1.2.2 结构变动度分析法

与新灰色关联度分析法不同的是，结构变动度分析法是反映事物内部构成变化以及各影响因素对总体贡献程度的一种动态研究方式^[8]，但同样适用于医疗卫生领域的费用研究。

（1）结构变动值（value of sturcture variation, VSV）。它是指某事物构成比在某一时间内期末值与初始值之差。若VSV大于0，则表示该项费用占总费用的比例较初始值有所上升，反之则下降。计算公式为：X_vsv=X_i1-X_i0（i=1, 2, 3, …, 9；1=期末值，0=初始值）。

（2）结构变动度（degree of sturcture variation, DSV）。它是指某事物构成比在某一时间内期末与初始差值的绝对值之和，反映在该时间段内事物内部各结构的综合变化情况。计算公式为：X_DSV=∑|X_i1-X_i0|（i=1, 2, 3, …, 9）。

（3）结构贡献率R。它是指各项目结构变动值的绝对值在结构变动度中所占的比例，反映费用的变化对医疗费用结构变动影响的大小。计算公式为：R=|X_i1-X_i0|/X_DSV（i=1, 2, 3, …, 9）。

2 结果 2.1 患者次均住院费用的构成情况

2015—2018年2型糖尿病患者次均住院费用中各项费用的构成占比总体平稳，但各年度的次均住院费用均有波动，其中2017年的次均住院费用最高达29 039.08元（表 1）。2018年各项费用由高到低排在前3顺位的是治疗费、药品费和检查费，而后3顺位则是护理费、诊察费和手术费。其构成比的情况：药品费所占比例下降较为明显，治疗费维持在35.00%左右；床位费、检查费和化验费变化有所波动，但总体平稳；诊察费、手术费和护理费比例在逐年上升，但占总费用比例仍然较低；其他费用所占比例均维持在10.00%以上，占总费用比例较大，且有逐年上升趋势。

2.2 新灰色关联分析

2015—2018年2型糖尿病患者次均住院费用中各项费用的关联系数见表 2。具体来看，各年度各项住院费用中，治疗费的关联度及关联序最大，即治疗费对次均住院费用的影响程度最大，其次是药品费、检查费、其他费用、化验费、床位费、护理费、诊察费，关联度和关联序最低的是手术费。见表 3。

2.3 结构变动度分析 2.3.1 结构变动值及变动度

总体来看，2015—2018年各项费用的结构变动值较小，但2016—2017年结构变动度最大。具体来看，次均住院费用中药品费结构变动值的绝对值最大，且为负向变动，说明药品费在逐年下降。此外，检查费的结构变动值也呈负向变动。护理费的结构变动值的绝对值仅次于药品费且呈正向变动，反映护理费逐年增长。治疗费、床位费、诊察费、手术费、化验费及其他费用均有所增长。见表 4。

2.3.2 结构贡献率

由表 5可见，不同次均住院费用项目在不同时间段内的结构贡献率存在差异。总体看来：药品费在各年度的结构贡献率均是最大，其中2016—2017年该项目在次均住院费用的结构贡献率达41.82%，在同一年度中手术费的结构贡献率最低，为0.25%；治疗费、床位费、诊察费、检查费、化验费、护理费及其他费用的次均住院费用在2015—2018年度的平均结构贡献率维持在10.00%左右。

3 讨论 3.1 不断优化住院费用结构，着重把控药品费用增长

研究结果显示，治疗费和药品费在患者住院费用中占较大比例，而服务类项目所占比例较小，各费用比例之间不尽合理，反映患者的住院费用结构仍需不断优化。从纵向变动结果分析，占比结构变化最大的是药品费。在我国全面取消药品加成之前，该三级甲等医院药品费占次均住院费用比例均在30.00%以上，这与田锐等^[9]对乌鲁木齐某三级甲等医院2013—2015年糖尿病患者的药品费所占比例的结果一致。但从2017年全面实施取消药品加成政策后，该医院的药品费占比维持在26.00%左右，反映政策初显成效，达到了国家卫生健康委员会药占比在30.00%以内的要求^[10]，这与近年来国家深化公立医院改革，2017年强有力地执行取消药品加成等政策有关。尽管药品费占比有所下降，但在控费方面仍存在改善空间。从结构贡献度这一指标来看，药品费仍然是次均住院费用贡献率最高的项目，达到30.00%，结合糖尿病本身的疾病特点及研究发现，该疾病主要采用以药物治疗为主的内科治疗方法。目前我国糖尿病的治疗药物仍然是以合资和进口产品为主，加上药品行业的利益驱使会使患者产生诱导需求，这些综合因素导致药品价格虚高上扬^[11]。建议：医院开展药品带量采购，以患者为中心、合理用药，适当给患者服用国产药以代替进口药；同时，政府部门还需积极完善公立医院的补偿机制，规范药品的管理使用，以着重把控药品费用增长为关键点，不断优化患者的住院费用结构。

3.2 适当减轻检查类项目对费用的影响，严格规范临床路径

这项研究的检查类项目包括诊察费、检查费、化验费以及其他费用，这4项费用的总结构贡献率达到将近40.00%，且检查费和其他费用两者的次均住院费用构成比的关联度均位于第3、4顺位，说明这几项费用对次均住院费用存在较大影响。首先，检查费是唯一呈负向变动的项目，说明检查费所占次均住院费用的比例是有所下降的，这可能与该医院近年来设备的更新、人才技术的培养以及检查流程的简化有关。其次，诊察、化验以及材料等其他费用都需要借助医疗仪器的筛查、鉴别、诊断等流程的技术支持才能实现。这就需要临床医师按照严格要求检查患者的适应证，从患者的角度出发，尽量采取经济有效的检查项目，杜绝不必要的大检查与重复检查，维护患者的利益^[12]。再则，也应注重床位费对次均住院费用的影响。该费用与治疗费、检查费的结构贡献率均达到10.00%，且呈正向变动。有文献^[13]指出，患者住院时间越长，床位费越高，产生相应的诊察费、检查费、化验费和其他费用也就越高。临床医师应采用规范化治疗路径，避免患者长期占床，提高病床的周转率，严格规范临床路径。

3.3 合理提高服务性项目费用比例，进一步体现医护人员劳务价值

医护人员的服务性项目与次均住院费用关系密切，主要体现在治疗费、护理费及手术费。具体来看，治疗费的构成比和关联度都排在首位，而护理费和手术费关联度对应第7和第9顺位，尽管均呈正向变动，但这两项费用所占次均住院费用比例较小，均不足2.00%。杜亚玲等^[14]在对2型糖尿病住院费用影响因素进行回归分析时得出，护理费仅占次均住院费用的1.47%；龚卉等^[15]在对2008—2011年天津市2型糖尿病住院费用影响因素研究中得出手术费的关联度对应第7顺位（共8位），提示虽次均住院费用中的护理费和手术费逐年增长，但收费仍处于较低水平，除治疗费以外，其余项目的收费不能全面体现医护人员的劳务价值。当自身的专业技术和服务价值得不到体现时，利益的驱动会使医护人员发挥其主观能动性，可能会促使个别人员作出不合理的行为，例如开大处方、大检查等诱导需求，这不仅加重患者的负担，甚至可能造成医院人才的流失和口碑打折扣。因此，在注重药品器材的管控、规范临床路径的同时，还应争取政策支持，上调服务性项目的收费比例，使医护人员的劳务价值在医疗服务过程中得到全面、充分的体现^[16]。

3.4 构建糖尿病精细化管理体系，丰富健康管理内涵

随着糖尿病发病机制不断被深入研究，三级医院应在已有的糖尿病管理基础上构建精细化的管理体系，采取“精细降糖”的措施，主要包括在健康教育、饮食、运动锻炼、血糖监测、服用降糖药物等方面，提高患者健康管理的自主性和依从性^[17]。作为2型糖尿病患者的服务提供方和主要参与者，三级医院需在精细化管理过程中进一步完善、丰富糖尿病健康管理的内涵，给患者提供科学、优质的医疗服务。健康教育方面，医护人员需向患者强调糖尿病的发病机制、治疗方法、预后处理、并发症及注意事项，同时注重心理指导，运用鼓励、诱导等方式，使其以乐观的态度面对疾病，配合治疗和护理，达到早日治愈的目的。饮食是2型糖尿病治疗的基础，应该严格和长期执行。结合患者的饮食情况拟定个性化的饮食清单，并由责任护士一对一指导患者遵循少食多餐的原则，按照标准体重计算，合理控制能量的摄入，控制患者因不合理饮食引起血糖不正常而导致更多并发症。运动锻炼方面，医师应向患者强调运动的重要性，把握正确的运动时间、运动频率，提倡个性化的运动项目，提高患者的运动可及性与兴趣，以起到控制血糖、提高胰岛素敏感性的效果^[18]。血糖监测方面，在患者做好自我监测的同时，医院要充分利用自身技术优势与信息监测系统，将糖尿病精细化管理与互联网平台高度整合，在做好以往质量监管的同时创新监测手段，对偏远地区患者进行远程医疗监测，降低患病率。服药方面，医院应根据患者自身情况选择接近人体控制血糖生理模式的药物，帮助患者安全接近正常血糖目标，同时向患者强调不同降糖药物正确的使用时间、方法与剂量等问题，严格按照医嘱服用降糖药物。另外，患者出院后应继续贯彻执行“精细控糖”的主要措施，加强患者随访^[19]，增强患者的自我管理能力，将2型糖尿病的精细化管理贯穿住院、社区、家庭康复全过程，不断丰富糖尿病健康管理内涵，努力实现诊疗流程的优化创新，降低患者经济负担。

作为一项横断面调查研究，这项研究存在一定的局限性：首先，研究的数据跨度为4年，可能存在数据稳健性欠缺的问题；其次，研究的样本数据仅限于一家三级甲等医院，对整体各级别医院的住院费用影响因素情况有待进一步研究；最后，研究主要关注患者住院期间的总费用情况，无法进一步评价入院前及出院后的药品购买、转诊治疗等所产生的疾病负担^[20]。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突