妇女的健康与社会的安定繁荣、家庭的幸福和睦及后代的健康成长密切相关^[1]。为了提高妇女的健康水平和生活质量，原上海市卫生局印发了《关于下发〈为退休及生活困难妇女开展妇科病、乳腺病筛查项目实施方案〉的通知》（沪卫疾妇〔2007〕72号），免费为退休妇女和生活困难的妇女（以下简称“退困妇女”）提供妇科疾病、乳腺疾病筛查（以下简称“两病筛查”）服务，筛查项目包括妇科三合诊检查、阴道分泌物常规检查、阴道超声检查、宫颈脱落细胞学检查、乳腺红外线检查和乳房手诊检查（以下简称“旧包”）。为确保基本公共服务应保尽保，努力促进基本公共服务均等化，2019年12月，上海市发展和改革委员会、上海市财政局印发的《关于印发调整后的〈上海市基本公共服务项目清单〉的通知》（沪发改社〔2019〕52号）将妇女两病筛查纳入“病有所医”的服务领域，并明确服务对象为本市户籍退困妇女，服务内容及保障标准为每2年进行1次免费的两病筛查。

经过十多年的不断发展，上海市妇女两病筛查服务取得了一定的成效。但随着医疗机构运营成本的提高及技术的更新，两病筛查主要面临2个问题：一是与财政下拨的两病筛查专项经费相比，两病筛查实际发生的费用较高；二是宫颈脱落细胞学检查、乳腺红外线检查2个项目面临淘汰。研究显示：宫颈液基薄层细胞学检查（thin-prep cytologic test，TCT）是用于检测宫颈癌、癌前病变最简单、先进的方法，被广泛应用于宫颈癌筛查^[2-3]，宫颈癌检出率较传统涂片检测显著提高^[4-5]；乳腺彩色多普勒超声检查在早期乳腺癌筛查中具有较高的应用价值^[6]，考虑到筛查的敏感度和成本，先进行乳腺彩色多普勒超声（以下简称“彩超”）检查，可疑者或高危人群再进行乳腺X射线检查，是现阶段最优的乳腺癌筛查方法之一^[7]。因此，筛查机构建议将宫颈脱落细胞学检查替换为TCT，将乳腺红外线检查替换为乳腺彩超检查。为了替换淘汰项目、提高补偿标准，现通过调查2家样本机构提供两病筛查服务的方式、流程及内容，构建两病筛查服务的成本核算体系，设计调查表，收集上海市63家筛查机构开展妇科三合诊检查、阴道分泌物常规检查、阴道超声检查、乳房手诊检查、TCT、乳腺彩超检查（以下简称“新包”）的成本数据进行核算，分析各项成本的现有补偿渠道和补偿来源，从而为有效推进上海市妇女两病筛查工作制定合理的政府补偿政策提供参考和建议。

1 对象与方法 1.1 研究对象

目前，上海市共有63家医疗机构承担两病筛查工作。其中：三级医院4家（占6.35%）、二级医院46家（占73.02%）、社区卫生服务中心13家（占20.63%）。二级医院又细分为综合医院31家、中医/中西医结合医院4家、妇幼保健院5家、妇幼保健所6家。研究随机选择了1家社区卫生服务中心（A社区卫生服务中心，以下简称“A中心”）和1家二级妇幼保健所（B妇幼保健所，以下简称“B所”）作为样本机构，就开展两病筛查服务的情况进行访谈。根据筛查机构提供服务的类型将63家两病筛查机构分成3类，剔除3家未开展TCT和/或乳腺彩超检查的筛查机构，最终选定60家筛查机构作为核算对象，见表 1。

1.2 研究方法 1.2.1 两病筛查服务的成本核算

项目成本法是最基本、最精细且相对完善的一种核算方法，能够提供单独的成本数据^[8-9]。因此，采用此方法对两病筛查服务的成本进行核算。同时，对样本机构及其职能处室的负责人、参与两病筛查工作的医务人员（包括医师、技师、护士等）进行访谈，内容主要包括旧包、新包的服务提供方式，筛查内容及流程，卫生耗材与固定资产使用情况和存在的问题等。

访谈结果显示，A中心与B所为退困妇女提供的两病筛查服务既有相同点又有不同点。第一，受机构资质、无TCT检验设备的限制，样本机构在完成宫颈脱落细胞学检查和TCT取样后，样本均需外送至上级医疗机构或专业机构检验，并支付相应费用。第二，服务提供方式和筛查流程不同。为完成上海市政府实事项目，A中心以组建医疗服务团队的形式集中为辖区内的退困妇女提供筛查服务，其筛查流程为登记—妇科检查—阴道超声检查—乳腺红外线检查/乳腺彩超检查—总检（图 1）。B所采用预约的方式为退困妇女提供筛查服务，筛查流程为登记—乳腺检查—妇科检查—化验白带—阴道超声检查—咨询室现场咨询（图 2）。

根据《关于印发〈上海市医院成本管理暂行办法〉的通知》（沪财社〔2014〕49号）的规定以及筛查机构实际提供的服务内容确定两病筛查服务成本的核算方法，即单位人次两病筛查服务成本=直接成本（人力成本+卫生材料成本+固定资产折旧成本）+间接成本（管理成本）+外送成本。

人力成本是两病筛查实际消耗的人力资源价值。样本机构在职职工人均工资性收入（不含单位缴费的“五险二金”，占46.5%）数据来源于国家卫生健康委员会发布的全国卫生健康财务年报报表（上海市）。年人力成本=在职职工人均工资性收入×1.465。因筛查机构两病筛查服务的提供方式和工作流程不同，为充分体现医务人员的劳动价值，分情况计算单位人次人力成本：（1）以服务包为单位，计算社区卫生服务中心的单位人次人力成本。单位人次人力成本=[年人力成本/（12×22）×完成服务所需工作日]/服务人次。因上海市规定1名妇科医师提供两病筛查服务的工作量不得超过60人/d，完成服务所需工作日=服务人次/60。由于卫生健康财务年报报表中关于社区卫生服务中心人力成本的数据只有在职职工人均收入一项，按照《上海市卫生事业单位薪酬制度改革方案》中各类医务人员的薪酬比[医师∶护士∶医技∶后勤=1.0∶0.7∶0.8∶0.5，初级∶中级∶高级=1.0∶（1.0~1.5）∶（1.5~2.0）]，计算社区卫生服务中心的年均人力成本。例如，护士年均人力成本=在职职工人均收入×0.7×1.465。（2）除社区卫生服务中心、妇幼保健所以外的筛查机构的服务提供方式和筛查流程与妇幼保健所的大同小异，故这类筛查机构的人力成本核算方法与妇幼保健所一致，单位人次人力成本=∑年人力成本/（12×22×6.5×60）×完成某流程所需时间。

卫生材料成本指两病筛查服务中用到的内涵一次性耗材，如一次性无菌阴道扩展器、医用检查垫、塑料试管、刮宫片、载玻片、避孕套、耦合剂等。单位人次卫生材料成本=所需材料单价×使用数量。

固定资产折旧成本指两病筛查用到的仪器设备，如妇科检查床、电子光学显微镜、彩超诊断仪、红外线乳腺诊断仪等。单位人次固定资产折旧成本=设备单价/（年使用次数×使用年限）。

管理成本主要是由行政、后勤等管理部门分摊的成本，通常按直接成本的5%计算^[10-11]。管理成本=（人力成本+卫生材料成本+固定资产折旧成本）×5%。

外送成本即前述因机构资质、无TCT检验设备所限，筛查机构完成宫颈脱落细胞学检查和TCT取样后，将样本送至上级医疗机构或有资质的检验所进行检验需支付的费用。

1.2.2 数据收集与分析

根据2家样本机构关于两病筛查旧包和新包的访谈结果，设计两病筛查新包的成本调查表。同时，由于卫生健康财务年报不覆盖民营医疗机构与企业医院，故根据财务年报设计数据需求表，请此类筛查机构根据财务年报的口径据实填报数据。根据60家筛查机构反馈的2018年数据及卫生健康财务年报数据，用Excel 2016软件对数据进行描述性分析。

2 结果 2.1 两病筛查项目的现行收费价格

根据《上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编（2017版）》《关于调整本市部分医疗服务价格的通知》（沪价费〔2018〕5号）中两病筛查的8个项目对应的项目编码、项目名称与价格标准，经相关物价专家核对确认，确定两病筛查旧包的收费价格总计172.00元，新包的现行收费价格为321.00元，见表 2。

2.2 两病筛查旧包的成本核算结果 2.2.1 两病筛查旧包的实际成本

A中心和B所提供两病筛查旧包的实际成本分别为353.22元和187.68元。2家样本机构两病筛查的实际成本均高于上海市现行收费价格，A中心高出181.22元，B所高出15.68元。见表 3。

2.2.2 两病筛查旧包的剩余成本

通过访谈了解到，目前筛查机构提供服务的成本补偿渠道主要有3种：一般性财政投入（如人员经费）、专项财政投入（如大型设备购置）、机构自有资金。换言之，在两病筛查服务成本中，仅人力成本和固定资产折旧成本有财政补偿。所以，剔除财政补偿后的人力成本=实际人力成本－财政补偿的人力成本，其中，财政补偿的人力成本=实际人力成本×在职人员经费补助收入占当年人力成本的比例。剔除财政补偿后的固定资产折旧成本=实际固定资产折旧成本-财政补偿的固定资产折旧成本，其中，财政补偿的固定资产折旧成本=财政拨款/（年使用次数×使用年限），或剔除财政补偿后的固定资产折旧成本=机构自有资金购买金额/（年使用次数×使用年限）。根据卫生健康财务年报报表与筛查机构提供的固定资产采购资金来源，对剔除财政补偿后的剩余成本进行测算，见表 4。

A中心作为全额拨款单位，其人员经费已由财政全额支付。同时，鉴于其固定资产采购已有资金来源（彩超诊断仪的采购价为128.2万元，其中财政拨款为30.0万元，自有资金为98.2万元），单位人次固定资产折旧成本中的27.27元不再进行补偿。

B所是差额拨款单位。根据2017年卫生健康财务年报，其在职人员经费补助收入占当年人力成本的94.67%。同时，鉴于其固定资产采购已有资金来源（彩色多普勒超声诊断仪的采购价为180.0万元，其中财政拨款为80.0万元，自有资金为100.0万元），单位人次固定资产折旧成本中的29.63元不再进行补偿。

2.3 两病筛查新包的成本核算结果 2.3.1 两病筛查新包的实际成本

纳入测算的60家筛查机构两病筛查新包的实际成本为331.44元，比上海市现行收费高10.44元。其中，社区卫生服务中心的实际成本与现行收费的差异较大。成本构成为人力成本（占30.68%） > 外送成本（占30.40%） > 固定资产折旧成本（占26.64%）。从机构类别来看，实际成本由高到低依次为社区卫生服务中心（393.54元） > 其他（318.13元） > 妇幼保健所（308.27元）。见表 5。

2.3.2 两病筛查新包的剩余成本

剔除财政补偿后，纳入测算的60家筛查机构的剩余成本为279.37元，比上海市现行收费低41.63元。从成本构成来看，外送成本为100.67元，占比较大（占36.03%），其次为人力成本79.43元（占28.43%）。从机构类别来看，剩余成本由高到低依次为社区卫生服务中心（316.20元） > 其他（286.05元） > 妇幼保健所（139.53元）。见表 6。

3 讨论 3.1 固定资产折旧成本是两病筛查旧包的主要成本

两病筛查旧包的实际成本中，人力成本和固定资产折旧成本占七成以上。剔除财政补偿后，固定资产折旧成本和外送成本占剩余成本的九成以上。究其原因，A中心和B所两病筛查的服务人次较少，而彩超诊断仪的采购价较贵，A中心的财政拨款仅占采购价的23.40%，B所的财政拨款占采购价的44.44%。此外，财政并未对外送成本进行补偿，故剔除财政补偿后，外送成本占剩余成本的39.99%。

3.2 人力成本和外送成本是两病筛查新包的主要成本

两病筛查新包的实际成本和剩余成本中，人力成本和外送成本合计均占六成以上，是两病筛查新包的主要成本，其次是固定资产折旧成本。其中：社区卫生服务中心的外送成本和固定资产折旧成本较高。受机构资质等限制，TCT取样后样本需打包外送至上级医疗机构或有资质的检验所检验，这导致外送成本较高。此外，社区卫生服务中心两病筛查的平均服务人次（3 979人）低于妇幼保健所（4 273人）和其他筛查机构（9 321人），其固定资产年使用次数低，分摊成本较少，固定资产折旧成本较高。其他筛查机构人力成本较高的原因是：其他筛查机构包括二、三级医院和妇幼保健院，其工资性收入高于社区卫生服务中心和妇幼保健所，且其他筛查机构执行筛查的人员职称较高。

3.3 灵活应用两病筛查服务成本核算体系

目前，大部分学者回顾性地分析了妇女两病筛查服务的基本情况^{[1, 12-14]}，尚未有学者研究两病筛查服务的成本核算，也未有学者针对两病筛查新包开展研究。这项研究可为其他地区开展两病筛查服务的成本核算提供理论参考和借鉴。调查发现：有个别筛查机构将固定资产中的妇科检查床及配套灯泡归类为低值易耗品；某些筛查因机构资质或无TCT检验设备才产生外送成本，但也有筛查机构可自行完成宫颈脱落细胞学检查和TCT。因此，应灵活应用两病筛查服务成本核算体系，同时明确低值易耗品的归类。

4 建议 4.1 结合现有补偿渠道，合理确定筛查经费的财政投入标准

成本核算是将服务提供机构在服务提供过程中使用的所有资源的价值进行分摊的过程。财政下拨的两病筛查专项经费从2007年的35元/人调整为目前的80元/人，而两病筛查旧包、新包的实际成本和剩余成本较专项经费高。在现有补偿渠道下，固定资产折旧成本和外送成本是两病筛查旧包的主要成本，人力成本和外送成本是两病筛查新包的主要成本。TCT的现行收费是宫颈脱落细胞学检查的2倍。若上海市的筛查机构提供两病筛查新包，外送成本会大幅上升。因此，为体现医务人员的劳动价值，鼓励筛查机构提供两病筛查新包，应合理确定财政经费的投入标准，以补偿人力成本和外送成本。

4.2 综合考虑间接成本，适当提高机构补偿标准

研究结果为两病筛查开展过程中的直接成本。筛查机构提供服务的过程存在很多间接成本：一是卫生材料损耗，如筛查当日上午使用后剩余的生理盐水、无水酒精、棉签、刮板等，无法再继续用于下午的两病筛查，造成损耗和浪费；二是特殊材料的储存和保管，以B所为例，全所仅宫颈脱落细胞学检查需使用体积分数为95%的医用酒精，该酒精为危险化学试剂，需要设立专门的环境，并配备专业人员管理，这显著增加了机构的成本；三是检查设备在使用中会老化和损耗，需要专业人员进行维修、保养和替换，这也会增加成本。因此，建议在测算直接成本的基础上综合考虑两病筛查的间接成本，适当提高补偿标准。

4.3 改进筛查技术和项目，切实提高退困妇女获得感

乳腺彩超检查和TCT在两病筛查服务中具有较高的应用价值，能及早并准确地发现妇科病和乳腺病隐患。测算新、旧包的成本后发现，若将乳腺红外线检查、宫颈脱落细胞学检查替换为乳腺彩超检查和TCT，新、旧包的人力成本和固定资产折旧成本及管理成本相差不大。为进一步提高退困妇女的获得感，建议：尽早将乳腺红外线检查、宫颈脱落细胞学检查替换为乳腺彩超检查和TCT；设置项目时应考虑全面，如对于未婚妇女，将阴道超声检查改为腹部超声检查，同步提高筛查机构的补偿标准；落实相关经费，改善筛查机构（特别是咨询室）的环境与布置，更新相关检查设备（彩超）以提高检查的准确度。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突