随着我国医疗卫生服务体系和老龄化程度不断加剧及人口结构的改变，我国慢性非传染性疾病的疾病负担逐年上升^[1-4]，慢性病防控已成为我国医药卫生体制改革的重点之一，但目前我国的慢性病防控管理体系尚处于建设阶段^[5-6]。循证慢性病防控是综合使用科学的证据，对慢性病人群进行行为干预，对干预效果进行合理的评估，并将所得经验传播共享^[7-8]。自20世纪90年代循证慢性病防控的概念被提出以来，这一理念就在欧美等发达国家得到广泛的认可和大力的推广。在较早推广慢性病循证防控理念的密苏里州，慢性病循证防控能力已成为一名从业者必备的基本能力，州、市级的慢性病防控从业者从循证的角度开展了糖尿病预防、肥胖管理、肿瘤预防、人群营养、控烟等干预项目，成效显著^[9-10]。而对于高血压、2型糖尿病等指南相对完备的疾病，循证思想在我国慢性病防控工作中已有体现，但受制于证据缺乏、行业氛围、政策支持、地区经济条件等多种因素，从业者整体循证意识不强，且个体间差距较大。现基于慢性病防控从业者视角，系统梳理国外提升从业者循证能力的措施和手段，为慢性病防控机构提升从业人员循证意识和能力提供决策参考^{[9, 11-13]}。

1 资料与方法

检索知网、万方、维普、PubMed、Web of Science和Scopus数据库内发表于1995年1月1日—2019年11月31日的相关文献。中文检索主题词为“慢性病”/“慢病”“循证”“干预”，英文检索主题词为“chronic disease”“noncommunicable disease”“NCD”“public health”“evidence-based”“intervention”“capacity building”“workforce”“decision making”。

文献选入标准：①语言为中文或英文；②研究对象为慢性病防控或公共卫生从业者；③内容为慢性病防控从业者循证能力提升方案。

文献排除标准：①观点性文章、新闻、评论以及无法获取全文的文献。

2 结果 2.1 文献检索结果

共检索出446篇文献，其中中文138篇、英文308篇。排除重复文献后按照入选标准和排除标准，最终纳入45篇，其中中文3篇、英文42篇，见图 1。

2.2 研究结果 2.2.1 国内外对慢性病防控从业者循证能力提升干预的现状

在国内，尽管慢性病防控愈加得到政府的支持，不少学者也认同在慢性病管理中引入循证方法对于慢性病防控的意义，但已有研究多集中在调查从业者的循证认知和循证实践的现状、推广循证理念的必要性分析和动力及阻力分析、慢性病防控指南现状等方面^{[6, 14]}，缺乏提升从业者循证能力的具体干预方案。

欧美等发达国家慢性病循证防治证据积累较早。1991—1996年，美国疾病预防控制中心实施了美国国际开发署资助的决策数据（Data for Decision-Making, DDM）项目，旨在提高从业人员的循证决策能力、加强卫生信息系统（health information system, HIS）的构建^[15-16]。近年来，社区预防服务指南（the Guide to Community Preventive Services）、美国国家循证项目与实践注册处（the National Registry of Evidence-Based Programs and Practices）等数据库和机构的发展为慢性病循证防控提供了新证据^{[7, 17]}。同时，从业者循证能力提升项目覆盖的人群范围加速扩大，尤其是自1997年起，圣路易斯大学的Brownson团队就在密苏里州和全美推广循证能力提升课程，并在2002年与世界卫生组织、疾病预防控制机构合作在全球范围内推广，截至2014年课程已经覆盖30多个国家的公共卫生从业者^[18-19]。2009—2014年，由美国疾病预防控制中心和癌症研究所资助的癌症预防与控制研究网络（The Cancer Prevention and Control Research Network, CPCRN）将课程传播给了全国600多名公共卫生从业者，提供了在线学习材料，旨在提高从业者的循证实践能力。加拿大、悉尼、韩国、澳大利亚以及欧洲一些国家也有类似能力提升干预的项目^[20-21]。

2.2.2 循证实践干预方案的形式

现有的干预方案形式有：（1）面对面课程、研讨会^[22-24]。线下面对面课程是最常见的干预方式，学习形式丰富多样，包含讲课、小组讨论、案例学习等。短时间的线下面对面课程连续进行数天，长时间的则每周1次，持续2年^[25]。（2）网络课程^[26-27]。主要的形式有网上录播课程、在线直播课程、在线电话会议。（3）书籍、宣传手册等。这些干预方式在不同地区和场景应用的程度不一，多数干预项目里往往综合使用这些干预形式以适应实际需要、提高干预效果。

2.2.3 循证实践干预方案的内容

干预内容涉及范围广、综合性强，是循证医学、流行病学、生物统计学、社会营销学、行为医学和健康管理学等学科的交叉应用，课程干预的具体内容^{[26, 28-29]}有：（1）引入。理解循证慢性病防控的概念，介绍证据的来源和种类；了解学习政策的制定和实施过程、慢性病预防管理部门组织架构和人员设置，学习吸引项目相关者（社区领导、政策制定者、公益组织、高校等）参与的方式；介绍一些循证慢性病防控的优秀案例。（2）社区评估。明确进行社区评估的重要性，掌握社区评估的方法，初步确定需要施加干预的慢性病，选择评估现状和需求的指标及数据类型。（3）量化问题。使用流行病学中的方法，定性、定量描述疾病的三间分布等基本特征，查阅干预地区该疾病的发病率、死亡率、疾病负担等数据。（4）描述问题。对慢性病防控问题进行精确的书面定量描述，对问题按照重要性进行排序，确定首先需要干预的慢性病问题。（5）查阅文献并归纳总结。掌握检索文献的常用技巧，并学会从文献和慢性病防控指南中提取有价值的信息，将不同来源的证据进行综合归纳和提炼。（6）制定慢性病干预方案。使用提炼的信息制定行动计划，确定具体的步骤，理解如何将文献中的干预措施应用到不同的社区、文化和场景中，并建立合理的模型。如在青少年糖尿病的行为干预领域：结合社会认知理论，研究者通过小组扮演等方式提高青少年糖尿病管理经验；结合家庭系统理论，研究者开展了家庭沟通训练、认知重建、制定家庭制定责任分担计划等干预内容^[30]。（7）经济学评价。了解经济学评价中的成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析的用途和差异，使用经济学方法对项目开展评价，并提高慢性病循证干预项目的合理性^[26]。（8）循证慢性病干预项目评价。用定性和定量的方法、从过程-影响-结果的角度评估干预项目，了解测量有效性和可靠性的概念，积累经验吸取教训。（9）成果分享。将循证慢性病干预的方案和结果以论文等形式分享给其他慢性病防控从业者。

2.2.4 干预的效果

问卷、量表和访谈是干预课程效果评价的主要形式^[31]。1991年启动的决策数据项目中，组织者采用参加课程的人数和满意度评价培训过程，使用评价量表、汇报展示等方式评价培训的结果，使用提出新问题、策划新方案评价培训的效果。Brownson教授团队则在癌症循证防控方面总结了26种能力，以此评估参与者干预前和干预后的循证实践能力的提升情况^{[7, 32]}。

大多数干预项目的目的在于提升慢性病防控从业者的循证实践能力，较少有项目设计对照组，但均对干预后的能力提升情况进行了评估，部分项目还在课程结束数月甚至数年后进行了跟踪回访^[3]。在入选的文献中，大部分的干预活动均取得了比较满意的效果，多数项目的参与者满意率达到了85%以上，一些视频会议类项目的满意率也达到了75%以上^[22]，几乎所有的参与者都认为所学内容对他们开展循证决策有帮助^{[22, 33]}。在开放性问题中，一些参与者提到干预项目提高了自己阅读文献、作出科学有效决策和与同事沟通合作的能力^[33]。

2.3 干预课程开展中遇到的困难和解决思路 2.3.1 慢性病防控机构缺乏数据库权限

研究显示，证据生产者通常在期刊上发表研究成果，然而公共卫生从业者通常在研讨会上获取最新的证据信息^[8]。美国一项900多名州级公共卫生从业者参与的调查显示，平均只有45.7%的受访者在日常工作中使用期刊获取信息，究其原因，主要是所在部门没有购买期刊数据库或者从业者缺乏时间^{[22, 31]}，这直接阻碍了研究成果的转化和应用。

2.3.2 课程设置未对不同认知层次和工作环境的从业者分类

在一些干预课程中，研究者发现不同参与者对于课程内容的判断并不一致，这往往是地区、学历、年龄、工作经验等方面的差异造成的。这就需要在前期对被干预者进行评估，组建多个学习小组，为不同的小组设计适合的内容，提高干预课程的效果和效率。针对预防社区肥胖从业者的课程应该是检索肥胖预防方案、评估现状、制定实施计划，而癌症防控方面的课程则可以围绕结直肠癌筛查展开^[26]。从反馈来看，课程参与者更希望接触与自身工作内容密切相关的学习材料和活动^[32]。

3 讨论 3.1 我国的政策应鼓励慢性病防控者应用循证手段开展干预项目

《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》提到，鼓励开展慢性病危险因素健康干预和慢性病管理队列研究，并积极运用新技术、新方法分析慢性病的特点，为制定慢性病防治政策提供依据。这说明我国的慢性病循证防治已逐渐得到政策支持，并且进入证据积累阶段。但是，我国在开展提升公共卫生循证能力的实践方面仍旧与国外存在很大差距。特别是在政府和政策支持方面，美国对面向慢性病防控从业者的干预项目提供了持续扶持，疾病预防控制中心等机构对培训项目给予了资金和人力、物力支持，并建立了专门的网站进行宣传推广。除此之外，国外有不少关于政策简报的研究，并发现针对不同岗位的行政或立法人员应使用数据驱动型、故事驱动型等不同类型的政策简报，以促进卫生政策制定者推行循证慢性病防控，而我国则暂时比较缺乏这种形式^{[13, 34-36]}，未来应大力推进。

3.2 应基于循证公共卫生的原则开展多样化的循证慢性病防控实践项目

国外在慢性病防控干预实践中的经验为我国未来开展循证干预提供了启示。研究显示，证据使用者缺乏文献数据库权限、课程设置未对不同从业者进行分类是干预课程设置的主要问题。鉴于从业者知识水平、业务环境的差异，未来应该设计更为精准的循证能力提升方案，其形式可以多样化，包括课程、研讨会、网络课程，但具体内容应结合社区需求和特点，严格遵守循证公共卫生的思路和原则，包括社区评估、量化问题、总结文献、确立可选择的干预行动或政策选项，并按照重要程度和可行性排序、制定干预计划，定性、定量评估干预项目或政策，形成科学的医务人员循证能力提升干预方案体系。

3.3 循证实践的阻碍因素及对我国的启示

在开展循证干预的过程中，国外同样遇到不少阻碍，主要包括：①缺乏充足的资金支持^[37-38]；②缺乏时间^[38]；③缺乏循证实践的氛围，同时缺乏循证公共卫生知识^[32]；④未能给从业者提供持续的支持和帮助^[39]；⑤干预时间仓促，未能消化所学内容^[33]。我国在推广循证干预时可能也会面临这些问题。因此，建议结合我国实际情况，注意同质问题，降低其对干预效果的影响。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突