政府根据医疗机构的医药需求组织医药产品集中采购（以下简称“集采”）是近几年我国医药卫生体制改革大力推进的工作。医药集采的目的是增大采购数量以降低采购价格，从而挤压价格“水分”，规范临床使用，净化行业风气。医药集采已成为我国医药卫生体制改革最重要的内容之一^[1-2]。

在具体实施中，医药集采容易引发矛盾与争议。管理部门和医药厂商经常就集采价格和数量的合理性互相辩驳，厂商履约过程也波澜不断——有时要求价格再议，有时要求调整供应量，也可能直接断供甚至退出市场。这些现象在我国既往的医药招标采购工作中屡见不鲜^[3-5]。国家医疗保障局成立后，推行了国家组织药品集中采购和使用试点（以下简称“‘4+7’”试点）及后续批次的集采工作，采购药使用量得到了保证，回款的及时性也大幅提升。但供需矛盾依然存在，各方对厂商能否保质保量地供应药品依然存有疑虑^[6-7]。

既往研究对医药集采矛盾和争议的多重原因有所阐述。从经济学理论看，人们在进行采购决策时往往关注总成本和总收益，而厂商在具体的供应过程中则基于边际成本和边际收益来做决定，两者的思维差异可能是集采争议多发的一个原因。既往研究少有从思维差异的角度进行分析的，现对此进行探讨和阐述，以期为相关政策的制定提供参考。

1 医药集采决策的总量思维

人们通常基于对成本和收益的比较进行决策，且理性人考虑的是全部相关成本和收益，即：全面考虑近期和远期、直接和间接、显性和隐性等各方面的内容，全面计算得与失，从而进行理性决策^[8-9]。在医药集采的决策机制中，人们也采用了兼顾成本和收益总量的思维方式。在我国医药集采中，购买方（卫生健康部门或医疗保障部门等）作为全社会的代表，是唯一的购买者，其决策机制是代表社会利益进行公共决策。在判断采购价格的合理性时，管理者需要尽可能地挤压价格“水分”以实现有价值的购买，同时也需要考虑医药厂商的成本和收益。管理者并不希望集采价格过低而导致厂商亏损，使药品质量和供应存在风险。管理者希望集采能形成规模效应，摊薄厂商的成本，促成合理降价，从整体上保障厂商保本获利。在集采工作中，政策制定者希望医药厂商能以适当的利润来提供产品，而不是追求暴利^[10-11]。这些都体现了管理者在进行集采决策时对厂商成本和收益总量的考量。

在这样的政策导向下，医药厂商在集采竞价中需要基于成本和收益申报自身能承受且尽可能低的价格才能击败竞争对手，获得集采约定的市场份额。由于集采采用“同质化”产品竞价机制，产品被认为是无差别的，唯一的取胜方式就是报价尽可能地低，即厂商的报价使其获得的总收益能弥补总成本，或从长期看能获得补偿即可。如果报价将导致厂商长期亏损，则该报价是不合理、不可持续的。在长期总收益能弥补总成本的前提下报出尽可能低的价格是厂商集采报价的决策机制。

医药集采的供需双方都采用了总量思维，对厂商报价的总成本和总收益进行判断，从而确定合理的集采价格和数量，这是正常的决策机制。

2 医药产品供应的边际思维

在进行集采决策时，供需双方会权衡总成本和总收益。但在其后的医药产品生产供应过程中，厂商则会遵循经济学规律，基于边际成本和边际收益确定供应量。

在产品的生产供应过程中，厂商面临的边际成本的走势是一条先下行、后上行的弧线，即生产供应的边际成本先下降、后上升^[12]。边际成本曲线形成的内在机制可简述为：初期，厂商生产供应的产品数量少，各种生产、营销、管理环节的固定投入大且运行成本高，单位产品的提供成本较高；其后，生产供应量不断增加，固定投入不断被摊薄，生产供应的熟练程度提高，资源使用效率提升，单位产品的提供成本不断降低；当生产供应达到一定数量时会出现瓶颈，如机器老化、人员工作强度饱和等，单位产品的成本再次升高。

医药产品的生产和供应也遵循上述规律：初期，生产和供应药品的边际成本较高；随着供应的增加，单位成本不断降低；当供应量超过一定界限时，各种成本又会逐步升高。在我国药品准入或采购后的一定时间内，药品价格将保持稳定，即形成了稳定的药品生产供应边际收益线。医药厂商在生产供应过程中会比较边际成本与边际收益（即价格）。如果边际成本低于价格，厂商会继续生产和提供产品；如果边际成本高于价格，厂商则倾向于停止提供产品；如果边际成本等于价格，则厂商当前的供应量为最优供应量。这是医药产品生产供应的边际思维。

3 总量思维与边际思维的潜在矛盾

医药集采基于总量思维，根据厂商的总成本和总收益来确定价格与数量，这意味着厂商只要总体上有收益即可，而在生产供应过程中，厂商会基于边际思维，比较边际成本与边际收益后决定供应量。当边际成本等于边际收益时，厂商获得的收益最大，随后厂商会停止供应产品。两种思维都具有合理性，但两者同时存在可能产生矛盾冲突。

借助医药集采的量价机制可阐释为：药品生产供应的边际成本是一条先降后升的曲线，厂商通过比较边际成本和价格来决定生产供应的数量。当集采价格足够高（即价格1）时，厂商在达到集采量之前的边际成本都低于价格，有充足的利益驱动厂商提供全部集采量的产品。此时，厂商的利益最大化，不会产生矛盾。

如果集采管理者认为此时厂商仍有让利的空间，则会通过竞价或谈判等技术手段将集采价格降到价格2的水平。此时，基于总量思维可以认为，厂商虽有部分亏损（即B区域），但仍有足够的盈利空间（即A区域），这符合集采管理部门希望达到的厂商“总体微利化”的目标。但此时厂商的最优供应量下降，且低于集采量。如果厂商基于合同继续供应集采数量，则超出厂商最优供应量的部分将亏损。

尽管总体上仍有盈利，但厂商会倾向于停止供应超出最优供应量的部分以规避损失。由此导致集采合同执行过程中的各种争议。集采管理者固然可以基于合同的强制性，要求厂商保证供应，但矛盾依然存在，厂商在达到最优供应量后即会停止供应，这点不容忽视。

要解决这个问题，根本性的措施是降低厂商的成本（即边际成本2），使厂商在达到集采量之前都是盈利的。但现实中，由于集采量巨大且集采降价幅度很大^[13]，成本下调的空间有限，通常无法获得理想的结果，因此，上述供需矛盾仍然存在。上述分析见图 1。

4 讨论

在我国的医药集采工作中，集采决策时采用的总量思维与药品生产供应中采用的边际思维之间的差异、对总体成本收益的判断与对过程中单位产品成本收益的判断的不一致，是导致管理者与厂商矛盾的可能因素，既往的研究鲜有涉及这一方面^[14-15]。

当然，也有不同观点认为，集采报价是厂商的自主行为，如果厂商预测到未来生产供应存在困难，就应该申报更适宜的价格，而不是事后反悔，因此，这种矛盾说不成立。理论上的确如此，但也应考虑到在激烈的集采竞价中，厂商必须报出尽可能低的价格才有望赢得市场，后续容错性较低。即使集采竞价时厂商对价格进行了精确的计算，也难以预测未来的市场变化，且厂商总是优先实现容易达成的生产供应，即享受“低垂的果实”。越到后期，边际成本越高，市场变化越大，出现矛盾的可能性也就越大。

上述潜在矛盾是否会产生甚至外显也与医药厂商的产能规模、产业结构有关。厂商的规模越大、能力越强，内部空闲产能的空间越大，出现上述矛盾的可能性越低。厂商的生产整合性越强，控制成本的能力越强（如掌握原料药的生产供应），出现上述矛盾的可能性也越低。在现实中，规模较小的厂商在市场竞争中通常不占优势，反而有更大的动力去降价竞标以赢得市场，赢得集采标的后出现上述矛盾的可能性较大。因此，管理者在集采招标时应考察厂商的生产能力，而厂商也应量力而为，努力扩大产能，或与其他厂商联合，提高我国医药产业的集中度，这也是医药带量集采的政策效应之一。

文章仅对医药集采争议多发的原因作了理论分析，需要更深入的实证调查来验证。我国既往的药品招标采购经常出现“中标死”的情况^[16-17]，即厂商中标后不能按时保质供应，出现药品断供和退出市场的情况，这可能与上述矛盾有关。在“4+7”试点及后续集采中，政府和厂商高度重视中标药品的按时保质供应，保证了中标药品的使用量以及企业能及时收到回款，尚未出现上述矛盾。但集采实施时间较短、竞争激烈，上述潜在矛盾是否产生有待进一步观察和研究。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突