“十四五”时期，我国必须坚持把新发展理念贯穿经济和社会发展的全过程和各领域，构建新发展格局^[1]。2009年我国新一轮医药卫生体制改革以“三医联动”为特点，在改善基本医疗卫生服务的公平性和可及性、加强居民财务风险管控方面取得了显著的成效^[2]。进入新的发展阶段以来，医药卫生体制改革着力推进的健康发展面临着新的挑战：人民群众日益增长的美好生活需要激发了健康需求，人民群众对医药卫生服务质量的要求不断提升；经济新常态在很大程度上制约了整个社会在健康领域投入资源的增量；经济社会转型、人口老龄化以及突发重大疫情的威胁均对医药卫生体系的响应性以及卫生资源配置的总体效率提出了更高的要求。因此，如何在医药卫生体制改革中贯彻新发展理念、实现高质量发展、进一步推进健康中国建设是新时期亟待明确的改革方向。现以医疗保障和医药卫生服务协同改革为切入点，论述如何构建医疗保障和医药卫生服务（以下简称“‘两医’”）协同改革的新发展格局。

1 “两医”改革的现况及问题

我国医疗保障事业经过20多年的快速发展，社会医疗保险（以下简称“医保”）支出占卫生总费用的40%左右^[3]。我国不仅建立了多层次的医疗保障体系架构及筹资、待遇、支付、监管等相关运行机制，还实现了全民医保覆盖，且保障水平不断提升。基本医保基金不断探索发挥战略性购买作用，通过集中带量采购、医保准入谈判、支付方式改革等手段，调控医药卫生服务供给侧，引导医疗资源流向。我国医药卫生服务体系也在改革中不断发展和完善。医药卫生资源总量持续增加，结构与分布不断优化。医药卫生服务能力和服务效率不断提高，医疗质量持续提升，可基本满足人民群众的健康需要。这些都为推进健康中国建设、实现全民健康覆盖奠定了坚实的基础。

然而，“两医”在体系与运行层面尚不协同，高质量发展面临诸多挑战，主要表现为：第一，在服务体系架构方面，以居民健康为中心、各医药卫生机构分工协作的整合型服务体系尚未建立。单个医药卫生机构基于自身发展的内在动力，呈现出明显的受效率驱动的发展态势。不同层级的医疗机构或同层级的各机构虽在分工协作方面进行了探索和实践，但体系整合缺乏内生动力与外部牵引力，资源配置效率提升不明显，这在客观上影响了医保基金的支付效率。在经济新常态时期，医保筹资增长趋缓，维持医保基金收支平衡的着力点更多转为加强基金支付管理。医保往往对单个医药卫生机构实施协议与支付管理，以转移财务风险。尽管医保正在探索以服务量为基础的区域医保基金支出总额预算管理，但医保整体上未能有效引导与约束医药卫生服务体系中的资源流向与配置。第二，在服务提供主体方面，优质卫生资源主要集中在高层级公立医疗机构，不同属性、不同层级医疗卫生机构的服务能力差异较大。这使得医保在选择服务供方、协议管理、支付和监管时面临困难，缺乏有效引导患者下沉社区或基层、实施系统的疾病管理的可行措施。第三，在服务内容方面，医疗卫生机构有公共财政与医疗保障双重筹资来源，不同投入机制的服务目标与激励导向存在差异，在客观上导致了公共卫生服务和医疗卫生服务的割裂。第四，在内部运行机制方面，由于公立医疗卫生机构尚未建立与医保激励约束配套的薪酬分配、绩效管理等内部运行机制，医保支付改革难以直接激励医务人员，医保无法真正发挥对服务供方的调控作用。

2 新发展理念指引“两医”协同改革

新发展理念要求切实转变发展方式，推动质量变革、效率变革、动力变革，实现更高质量、更有效率、更加公平、更可持续的发展^[1]。结合健康领域的实际，医药卫生服务供给侧应优化医疗卫生资源配置，加强整合型服务体系建设，规范医疗行为，不断提升医药卫生服务的效率和质量，持续改进医药卫生服务的可及性和人民群众对医药卫生服务的满意度，改善健康公平。在医疗保障制度方面，应完善多层次的医疗保障体系建设，加强统筹共济，强化制度公平；发挥医保基金的战略性购买作用，为参保人购买有价值的医药卫生服务，提升基金的使用效能，确保基金可持续，保障人民群众获得高质量、有效率、可负担的医药卫生服务。

在新发展理念的指引下，持续深化医改客观上要求“两医”改革应增强整体性、系统性与协同性。改革不是零和博弈，而是系统集成、共建共享，离开任何一方的协同均不可能实现高质量发展。若没有医药卫生服务供给侧提供充足、优质的医药卫生服务，医疗保障便失去了保障的基础；若没有医疗保障提供经济激励，医药卫生服务将缺乏动力源泉。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》[4]提出的“推进医疗保障和医药服务高质量协同发展”正是应时之需，是健康发展的基础与手段，也是健康发展的必要保证和现实逻辑。

需要注意的是，“两医”高质量协同发展并不是忽略健康发展的其他相关体系，如医药、医学教育等行业。其他相关体系是医药卫生服务的重要资源和要素来源，将在很大程度上影响或制约健康发展的可持续性，将其融入医药卫生服务中考虑，可使“两医”协同发展的命题更为鲜明与聚焦。

3 “两医”协同改革的新发展格局 3.1 “两医”协同改革的立足点

进入新发展阶段以来，健康领域改革发展的指导思想是以人民健康为中心^[4-5]。“两医”协同改革是以人为本原则的切实体现，是民生福祉的具体落脚点，是健康发展的理论逻辑。

要推进“两医”高质量协同发展，首先要确立协同改革的立足点，这是协同改革的目标导向。基于以人民健康为中心的发展思想，健康价值导向是医疗保障制度高质量发展的根本落脚点^[6]，也是医药卫生服务体系可持续发展的根本原则^[7]。因此，它应该成为协同改革的立足点和出发点。只有以健康价值为导向，才能使医保基金支出“物有所值”，使有限的医保基金转化为能改善全体参保者健康结果的有效服务，才能提升医药卫生服务体系的整体效率，体现卫生技术人员和卫生技术的最大价值，落实公益性这项根本原则。唯有以健康价值为导向，将“两医”发展统一到增进人民健康福祉上，通过改革的联动和协同，不断提升医药卫生服务的质量、效率、可及性和可负担性，才能实现“两医”高质量发展，促进全民健康覆盖目标的实现。

以健康价值为导向不能不计资源消耗的成本，一味追求使用高新技术或高端医疗服务；也不能只顾价格或成本，不考虑卫生技术和医药卫生服务产出的结果。以健康价值为导向需要包括公共政策决策者和服务提供者等在内的相关决策主体，综合权衡资源消耗的成本及其产生的健康结局，以最有成本效果的方式提供医药卫生服务和设计政策工具，这将极大促进卫生资源的有效利用。

3.2 “两医”协同改革的工具

有了“两医”协同改革的立足点并不足以让协同改革自发推进，还需要协同改革的抓手和工具。发挥医保基金的战略性购买作用有助于引导卫生资源配置，推动医药卫生服务体系改进效率^{[6, 8]}。医保基金战略性购买的功能包括协议管理、支付管理与监督考核等，可对医药卫生服务体系产生强烈的外部经济激励与约束^[9]。仅靠医保战略性购买产生的外部牵引力还不够，还需要医药卫生服务体系内部产生推动力，才能实现“两医”协同。这就要求医药卫生服务体系对外部的医保战略性购买作出反应，主动调整资源配置布局和服务结构，以产生符合战略性购买预期的服务结果。单个医药卫生机构要将医保的外部激励内化为内部运行机制，以薪酬分配和绩效管理为杠杆，向专业科室和医务人员传递经济激励信号，以形成符合医保战略性购买要求，有助于医药卫生机构良性发展的行为导向，保证“两医”协同发展。

医药卫生服务体系改革反过来也要求医保战略性购买作出调整，以迎合服务体系变化。仅依赖于刚性的财务风险转移与财务约束而不考虑合理的供方资源投入需要，没有合理的风险共担与收益共享机制，只能迫使服务供方采取应对性的行为，导致理应协同共赢的医保购买方与服务供方利益对立冲突，双方都得不偿失。战略性购买应以激励约束相容为原则，在保证医保基金安全的基础上，约束医药卫生服务行为，推动服务效率和质量改善。

总之，“两医”高质量协同改革是构建健康领域新发展格局的核心内容。只有坚持以人民健康为中心，基于健康价值导向，有效发挥医保基金的战略性购买作用，才能实现全民健康覆盖。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突