“十四五”时期，我国卫生健康事业发展将面临新形势、新问题和新挑战。一方面，我国卫生健康事业始终面临着多种传染病威胁并存、多种健康影响因素交织的复杂挑战。新型冠状病毒肺炎疫情等突发公共卫生事件和传统重大传染病风险长期并存。在人口老龄化的背景下，慢性病患者数量持续增加。以有限的医疗卫生资源满足人民群众的健康需求迫在眉睫。另一方面，随着国民可支配收入的逐步提高，人民群众对高品质健康服务的需求大幅增长，传统碎片化的服务提供方式已无法满足当下人民群众的健康需求。要应对上述新形势、新问题和新挑战，就要优化医疗卫生资源配置，创新服务和管理模式，着力构建优质、高效、协同、整合的新型卫生健康服务体系^[1]，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复等健康服务。

1 推动医防结合，优化医疗卫生资源配置

“预防为主”始终是我国卫生健康工作的重要方针之一，是实现全民健康的最根本举措。然而，从卫生费用的机构构成来看，近年来，流向公共卫生机构的卫生费用占比持续降低，“重医疗、轻预防”的医疗卫生资源配置格局未得到扭转。面对病程发展较快的重大疫情，缺乏一套完整的应急响应机制，医疗卫生机构的平战结合、资源转换、抢救能力有待提高。公立医院的科室建设尚不完善，对于感染科、重症医学科等具有公共卫生属性的科室应加大财政投入，予以保障。在网底搭建方面，基层医疗卫生机构的基础和平台作用已得到充分体现，但疫情处置还是暴露出基层医师传染病防治意识不够，缺乏开展公共卫生工作的技术性人才等问题。基层网底建设应当注重医防结合，以降低发病率为工作目标，增强医务人员对疾病预防工作的感知度和认同感。

“十四五”期间，要补齐医疗卫生资源配置的短板，扩容优质医疗卫生资源。要进一步提升能级，以增量带动存量改革，完善城乡医疗卫生资源布局，积极推动优质医疗卫生资源扩容下沉^[2]。同时，要加强区域性医疗中心的内涵建设，提升急诊、胸痛、卒中、创伤等方面的服务能力，盘活现有资源，提高运行效率。此外，还要补齐感（传）染、康复、老年护理、精神卫生等资源短板。坚持问题导向、结果导向、目标导向，实现医疗卫生资源补短、补缺和布局优化，推进医疗卫生健康体系高水平发展。

2 健康联合体为公众健康负责

要完善医疗联合体建设，首先要明确建设区域医疗联合体的目标是什么，目标不明确，医疗联合体内的机构就会“同床异梦”。事实上，人民群众并不需要医疗联合体越做越大、越做越多，而是希望自身的健康水平越来越高。要建好医疗联合体，就要完善联合体内部的管理和考核机制，真正实现联合体保健康。一方面，医疗联合体的医疗保险分配额度、人事任免权等都应下放到医疗联合体牵头医院，调动医疗联合体内部的管理积极性。另一方面，为了防止出现“跑马圈地”等现象，应同时把区域内公众的健康责任下放到医疗联合体，以降低患病率、发病率为目标开展考核，回归医疗联合体建设的初心。也就是说，医疗联合体建设要从传统的以医疗为中心向以预防和健康管理为中心转变，即由医疗联合体向健康联合体转变^[3]，让医疗保险为公众的健康结果而非医疗卫生服务买单。

健康联合体是基于宏观层面的制度协调、中观层面的组织和学科协作、微观层面的服务协同而建立的服务体系，应当遵循以人为中心、以患者需求为导向、以社区为服务主体的基本原则，主张个人、家庭、机构多方参与，推动健康联合体内部实现上下联动、分工明确、优势互补、防治结合、资源共享，为患者提供从医院、社区到家庭，从治疗、预防到健康管理，涉及全流程照护管理和全生命周期干预的整合型服务。从职能分工来看：三级医院作为临床诊治的技术支持机构，负责制定各类疾病的临床预防、筛查与诊治的区域标准与规范，组织开展技术培训、质量控制与管理；基层医疗卫生机构依托全科服务团队，负责开展全人群健康教育，高危人群筛查和干预，患者及高危人群建档和随访管理，患者及高危人群并发症筛查和诊治，以及患者转诊服务；疾病预防控制部门负责实施质量控制和评估工作，收集、分析患者的健康管理信息，为制定相关政策提供技术支持。

3 医疗保险支付制度助推服务供给侧改革

在医疗保险制度改革方面，应建立以健康结果为导向的医疗保险支付方式，促进服务供给侧改革，推动形成战略性购买机制，促进医疗保险制度与医药服务供给侧利益协同^[4]。应发挥基金的战略性购买作用，突出基金可负担、健康价值最大化，为参保者选择更有效率的医药服务，支付方式改革应侧重于建立使利益相关者利益相容的正向激励机制。

在微观层面，政府可通过按（疾病）诊断相关分组（diagnosis related group, DRG）支付、基于大数据的病种（big data diagnosis-intervention packet, DIP）分值付费等支付方式来节约成本。这些支付方式较以往的支付方式已发生重大变化，具有一定的控制费用的作用。但鉴于医疗卫生服务的特殊性，医疗卫生领域更应关注医疗卫生服务的质量。在支付方式的实施过程中，准确定价是关键，且应特别关注医患关系。另外，应调整国家医疗保险药品目录，通过国家药品带量采购和医疗保险谈判，综合考虑药品的风险和收益，将目录内的“僵尸药”、国际上已普遍退市的药品、可以被替代的高价药品等排除在外，为更多新药进入医疗保险腾出空间，使具有高临床价值、高经济价值、高患者价值和高社会价值的药品留在或被纳入医疗保险药品目录，实现“腾笼换鸟”、以量换价，为创新药提供进入医疗保险药品目录的机会。通过国家战略性购买，保证目录内药品的价值最大化。

在中观层面，可探索以全病程为切入口的捆绑支付。通过测算确定包括预防、治疗、康复在内的一整套服务（如住院或手术后90 d内所有的医疗卫生服务），核定这些服务的总支出，即目标预算。医疗卫生机构可分享目标预算扣除实际成本后的结余，或分担超支部分的费用。基于该模式，可探索将公共卫生经费和医疗保险费用打包捆绑，为患者提供从预防、治疗到康复护理的全过程服务。

在宏观层面，可实行以区域健康联合体为单位的打包支付。通过合理的测算，预先确定一段时间内健康联合体提供服务的范围及支付总额，预付资金由牵头单位分配和管理。通过“总额预付管理、结余留用、超支不补（分担）”的机制，促进区域内医疗卫生资源的合理配置，促进医疗卫生服务和资源下沉基层，使健康联合体内的医疗卫生机构联系更加紧密。通过医疗保险支付撬动供给侧改革，实现健康联合体真管健康、服务真下沉。

4 信息化助力智慧医疗

互联互通的健康、诊疗信息为“十四五”期间的医药卫生体制改革工作向纵深推进提供了坚实的技术保障。在信息化时代，应当科学合理地利用健康大数据，充分发挥大数据规模庞大、类型多样、流转快速等优势，助力医疗卫生事业统筹发展。以区域统一数据交换平台为依托，建立相关行政部门、机构、行业之间的信息共享通道。统一疾病诊断编码、检查检验及诊断规范、信息数据接口和传输协议等相关数据标准，实现数据全面、准确、可用。

在大数据治理的基础上，深化医疗健康大数据的应用。对公众来说，健康大数据的应用可以更好地实现自身的健康管理。可打造个人健康资产包，向公众开放健康档案，增进公众对自身健康状况的了解，减少医疗卫生服务供需双方的信息不对称。对个人历史健康数据实行动态监测，便于公众接受综合化的健康咨询指导。对医疗卫生机构来说，大数据的应用有助于减少无效的界面切换，改善医务工作者使用业务系统的体验。家庭医生可与公众实现直接、及时的联通，加强对公众健康状态的实时了解和监测，使健康干预和提前预警具备可能。宏观上，大数据的应用也有利于政府部门实现对区域内疾病的动态监测，辅助政府决策预警，推动区域医疗卫生服务统筹发展。各级机构间跨组织、可共享的电子病历系统可减少重复检查，促进诊疗方法协同，提升资源配置效率。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突