2009年，新一轮医药卫生体制改革(以下简称"新医改")方案提出，将"人人享有基本医疗卫生服务"作为根本出发点和落脚点，加强农村卫生改革以适应新时期发展的需要，明确了农村卫生的地位和重要性^[1]。新医改以来，随着农村卫生的内涵和要求不断丰富，学者也基于多种视角构建了农村基本医疗卫生服务的评价指标体系^[2-4]，为农村卫生各方面的发展提供了建议。然而，由于目前卫生服务综合评价指标体系尚未达成共识^[5]，相关研究的评价侧重点不尽相同，能够遵循完整的评价理论框架、综合考虑基本医疗卫生服务各部分内容而构建的评价指标体系较少，难以全面地了解中国农村卫生的整体情况。

对中国农村基本医疗卫生服务综合评价指标体系进行系统梳理和分析，有利于宏观把握中国农村基本医疗卫生服务评价所需提升的重点内容。目前，国际上已研发了多种综合评价基本医疗卫生服务的工具^[6-7]，可为中国构建更为全面的评价指标体系提供借鉴和参考。研究通过定性系统评价，利用国际上相对全面、较新的基本医疗卫生服务综合评价工具，系统梳理新医改以来农村基本医疗卫生服务综合评价指标体系，揭示评价内容现状，以期为后续科学、全面地评价农村基本医疗卫生服务提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 纳入与排除标准

研究遵循SPIDER规范，明确研究问题并形成纳入与排除标准。在循证医学领域，PICO是国际上通用的构建研究问题的规范：P(population/problem)指患特定疾病的人群，I(intervention/exposure)指干预措施或者暴露条件，C(comparison/control)指对照组的干预措施，O(outcome)为结局。由于PICO不适用于定性研究，有学者对PICO进行改良，提出针对定性系统评价的SPIDER规范，用以细化研究问题并明确检索范围，是检索策略的基础^[8-10]。SPIDER规范包括5个方面：S(sample)指样本/研究对象，PI(phenomenon of interest)指研究对象行为、观点等特征/研究内容，D(design)指纳入研究的设计方法，E(evaluation)指研究的结局变量/研究评价内容，R(research type)指纳入研究的类型。

1.1.1 纳入标准

根据SPIDER规范并结合研究目的，文献纳入的标准为：研究对象(S)，农村基本医疗卫生服务评价体系；研究对象特征(PI)，综合性评价、评价体系应具备整体、综合的特征；纳入研究的设计方法(D)，文献研究、专家咨询法、焦点组访谈法等定性或混合研究方法；研究评价内容(E)，评价指标所涉及的各类内容，应包括基本医疗和基本公共卫生服务；纳入研究的类型(R)，定性研究或混合研究，如描述性研究、模型研究等。

1.1.2 排除标准

重复的研究，类型为书信、新闻、评论、社论、文献目录、会议摘要、项目介绍等，评价体系不属于综合、整体性，评价体系仅涉及农村基层以外的对象，评价内容仅包括基本医疗和/或基本公共卫生服务的某一部分，质量评估为低质量的研究。

1.2 检索策略

选择中国知网、万方数据知识服务平台和维普中文科技期刊数据库三大中文数据库，检索我国农村基本医疗卫生服务评价体系构建的相关文献。文献发表时间为2009年1月1日—2019年12月31日。检索词包括三部分，即"农村基本医疗卫生服务""评价指标体系""构建"。考虑到不同检索方式的算法差别，同时使用专业检索中的主题词检索、题名与关键词检索，对各数据库检索结果先进行库内删除重复，再进行合并和后续筛选，以更全面地纳入相关文献。以万方数据知识服务平台为例，检索式如下。

a："基本医疗卫生服务" + "基本卫生保健" +"初级卫生保健"+"初保"+"基层卫生"+"基本医疗卫生"+"社区卫生"+"乡镇卫生院"+"村卫生室"+"农村卫生"+"基本医疗"+"基本医疗服务"+"基本公共卫生"+"基本公共卫生服务"

b："评价"+"评估"+"考核"+"考评"+"监测"+"测量"+"测评"+"评价体系"+"评价指标体系"

c："构建"+"建立"+"构想"+"创建"+"确立"+"构架"+"研制"+"研发"+"构思"

主题检索式：主题a * 主题b * 主题c

题名或关键词检索式：题名或关键词a * 题名或关键词b * 题名或关键词c

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立筛选文献，如遇分歧，则咨询第三方协助判断。首先根据题名和摘要进行初筛，排除明显不相关的文献，再通过全文阅读复筛，以确定最终纳入的文献并进行资料的提取。提取内容主要包括：作者、发表时间、研究目的、研究对象、研究方法、评价指标体系具体构成等。

1.4 纳入文献的质量评价

由2名研究者独立对纳入的文献采用批判评估技术方案(critical appraisal skills programme, CASP)进行质量评估，CASP可用于评估各类型的定性研究，包括研究目的、研究方法、研究设计等10个条目^[11]。因为CASP没有提供评分系统，所以参考其他研究研制的CASP评分系统^[12]，由2名研究人员对各条目进行分析和赋分，两人达成一致意见后给出最终等级，分为高、中、低3级。对于低质量的文献，研究者会进一步审查这些文章。由于研究目的是了解不同评价指标体系的内容，因此文献质量的评价结果不会对证据合成产生影响。

1.5 证据提取与合成方法

使用框架合成法(framework synthesis)提取与合并证据^[13]，选取PHCPI概念框架(primary health care performance initiative conceptual framework)作为证据提取与合成的预设框架^[14]，根据PHCPI概念框架的3级领域内容对各文献指标进行梳理和分类，并对证据进行综合分析。

2 结果 2.1 文献检索结果

初始检索得到文献10 680篇，删除重复文献后剩余6 363篇，根据题名、摘要筛选出128篇进行全文筛选，最终纳入25篇文献。文献筛选流程及结果见图 1。

2.2 纳入研究特征及质量评价

最终纳入25篇研究文献[15-39]，评价指标体系构建目的涉及对质量、绩效、能力等方面的评价，但均是从整体、综合的角度出发。纳入研究的对象包括基层或农村地区医疗卫生机构、乡镇卫生院、村卫生室等。多数研究通过文献研究、专家咨询、专家访谈、层次分析法等方法构建评价指标体系并筛选指标，部分研究也对评价指标体系的信效度和适用性等方面进行了验证。

各研究基本特征及质量评价得分见表 1，结果显示，多数文献详细阐述了研究目的、研究的重要性、研究方法等方面内容，12篇文献被评为高质量，13篇文献被评为中等质量，纳入的研究总体质量较好。

2.3 证据合成

利用PHCPI概念框架，将中国农村基本医疗卫生服务综合评价体系中的指标分为5个一级领域、16个二级领域及24个三级领域，各级领域及指标具体内容见表 2。

体系中2个三级领域的文献数仅为5篇和2篇，涉及国家层面出台的相关政策、政府卫生支出等指标。投入包含5个二级领域，文献数均为15篇及以上：卫生资金领域的文献最多，涉及政府对机构的投入及到位率、医疗业务收入占比和药品收入占比等指标；其次为卫生人力领域，卫生技术人员的投入和配置相关指标是多数研究关注的内容，包括每千人口乡村医生数、医护比、执业医师占卫生技术人员的比例、大专以上学历医师占比等指标。服务提供包含17个三级领域，其中10个领域的文献数少于10篇，涉及时间和地理可及性、首诊可及性、服务提供者积极性等领域，包括居民10 min到达最近医疗机构的比例、居民常见病基层卫生机构就诊率、基层医疗人员待遇与其他医院平均待遇差距等指标。仅有3个领域的文献数在15篇及以上，分别为信息系统使用、经济可及性和安全性，包括信息的登记及报告率、患者门诊和住院次均费用、诊疗报销比例等指标。产出包括5个三级领域，其中4个领域的文献数高于15篇，健康促进领域与生殖、孕产妇、新生儿和儿童健康领域涉及的文献较多，包括健康教育服务人次数、基本卫生知晓率、健康素养水平、孕产妇管理人次数等指标。结果包括3个二级领域，其中反应性和效率2个领域的文献数较多，分别为18和19篇，包括居民或患者满意度、年门急诊人次数、平均住院床日、病床使用率等指标。

综合对比各领域对应指标的文献数可以发现，卫生资金、效率等领域对应指标的文献数较多，均有20篇左右，高于其他多数领域。投入、产出和结果的相应领域中，近85%的领域对应指标的文献在15篇及以上，但服务提供的各领域中，仅18%左右的领域对应指标的文献达到15篇，高于40%的领域对应指标的文献未超过5篇。

3 讨论

研究采用SPIDER规范对纳入文献进行了范围限定，保证了筛选文章流程的规范性。同时利用CASP对最终纳入的文献逐一进行了质量检验，并证明纳入研究的总体质量较好。纳入的文献中：7篇文献检验了指标体系的内部一致性，Cronbach’s α系数范围在0.87~0.92，平均为0.90，表示指标体系内部一致性较高；2篇文献证实其指标体系的重测信度较高；12篇文献采用专家咨询法，表明其指标体系的专家权威性均大于0.7，协调系数均达到显著性水平，保证了指标体系的可靠性。因此，研究纳入的评价指标体系符合研究主题及质量要求，指标可信度总体较高。

PHCPI概念框架是由比尔及梅琳达·盖茨基金会、世界银行、世界卫生组织等合作研制的评估工具，用以评估和改善各国整体的基本医疗卫生服务情况。从PHCPI概念框架的构建、完善和实施过程中可以发现^[6]，该框架适用于中低收入国家，相对全面地反映了基本医疗卫生服务的评价内容，较新且信度和效度较高^[14]。因此，选取PHCPI概念框架作为指标的归类依据，更加全面、系统地梳理并反映了中国农村基本医疗卫生服务综合评价内容现状。

结果中纳入了有对应的中国指标的大部分PHCPI概念框架各级领域内容，表明该框架对于归纳和提炼中国基本医疗卫生服务综合评价指标的适用性较好，同时也反映了纳入指标的合理性。结合指标内容的归纳结果和农村卫生现状，可从以下几方面分析目前中国农村基本医疗卫生服务综合评价指标体系的共性内容，以及尚未得到充分关注、易被忽视的评价内容。

首先，农村基本医疗卫生服务综合评价体系对经济效益相关指标关注较多。结果中卫生资金和效率2个领域的文献数高于其他领域，反映了评价体系对经济效益相关指标的关注。近年来，基层卫生服务评估的研究逐渐由以往仅侧重经济效益指标，向社会效益与经济效益并重的评估方向发展^[40]。但是，研究中仍有部分文献未将社会效益的相关指标纳入评价体系中，对服务可及性、安全性等方面的关注不及经济效益指标。《"健康中国2030"规划纲要》强调了维护基本医疗卫生服务的公益性^[41]，社会效益依然是首先需要重视的目标^[42]。基本医疗卫生服务的提供不应以营利为目的，而是旨在提高全民的健康水平，因此，应正确处理好两个效益的关系，提升基本医疗卫生服务评价的科学性，达到"人人享有基本医疗卫生服务"的目标。

其次，农村基本医疗卫生服务综合评价体系在投入、产出和结果多数领域的指标重合度较高。目前基本医疗卫生服务评价重视投入性指标和结局性指标，相应内容在各评价指标体系中多次重复出现。投入包括卫生资金、卫生人力、药品和物资等方面，是长期以来卫生领域关注的重点内容，尤其对于农村基本医疗卫生服务，资源的投入是开展医疗卫生服务的前提和基础^[43]。2013年，《国务院关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》(国办发[2013]14号)^[44]明确提出，"要保障基本药物供应配送和资金支付，加强基层医疗卫生机构人才培养、信息化建设"，反映出吸引人才、留住人才在农村基本医疗卫生服务提供中的重要性。此外，结局性指标围绕各类服务的覆盖情况、居民满意度、反应性等方面进行评价，通常较易量化且为考核重点，因此各指标体系的相应内容集中、差异度较小，反映目前农村基本医疗卫生服务对产出和结果的重视。

与投入、产出和结果部分相反，农村基本医疗卫生服务综合评价体系对服务提供领域的关注度较低且内容分散。结果中多数服务提供领域所受关注较少，与投入、产出等领域形成了较大反差，提示目前农村基本医疗卫生服务评价对服务提供的过程性指标关注不足。例如，服务提供者的积极性是服务提供的评价内容之一，与农村基层是否能够留住卫生人才息息相关，但将相关指标纳入评价体系的文献仅有3篇。长期以来，农村医疗卫生机构由于工作条件及待遇等方面与城市存在较大差距，服务提供者的积极性不足，难以吸引和留住优秀的卫生人才^[45]。2015年，《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》(国办发〔2015〕13号)^[46]强调，改革乡村医生服务模式和激励机制，落实和完善乡村医生补偿、养老和培养、培训政策。因此，有效的内、外激励措施是吸引卫生人才留在农村基层工作的重要条件，应在评价中有所体现。另一方面，首诊可及性和协调性是国际上反映基本医疗卫生服务质量的重要评价内容^[14]，但服务提供中这些领域涉及的文献数较少。首诊可及性表示患者在需要时能够以合适的方式、方便地获得基本医疗卫生服务，而协调性则体现了不同层级卫生服务机构间的合作与协调。农村居民对基本医疗卫生服务的需求量较大，很多疾病应该能在村卫生室或乡镇卫生院得到治疗，但现实生活中仍有许多农村居民患病后选择到县医院或更高一级医院就诊，导致卫生资源的不合理利用^[47]。而各级医疗卫生机构的合作与协调也能够促进资源整合、鼓励居民有序就医。因此，首诊可及性和协调性既是服务提供的重要环节，也会影响最终的产出和结果，应重视相应内容的评价。

今后，农村基本医疗卫生评价在关注经济效益、投入和产出等方面的同时，应加强对社会效益、服务提供相关内容的评价，如服务提供者的积极性、首诊可及性、各级医疗卫生机构的协调性等，从而达到全面、综合地了解和评价农村基本医疗卫生现状的目的，更有针对性地发展农村卫生，实现高质量的农村基本医疗卫生服务。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突