新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情中部分地区出现医疗资源挤兑、医疗服务产业链中断的局面，暴露出当前卫生服务提供的水平尚不能从容应对重大突发传染病疫情的挑战，区域卫生资源调配能力存在不足，重大突发公共卫生事件联合响应中区域协同的程度有所欠缺。另一方面，此次疫情触发了卫生服务创新发展的市场需求，促成了互联网医疗、疫苗药物研发等领域创新的前期孵化，先行企业在疫情期间完成了市场信息的迅速传递和资源的区域集成，为卫生服务效率的优化奠定了良好的基础。

课题组旨在通过开展我国长三角地区医疗服务效率的分析研究，总结各地卫生改革发展经验，诊断定位各地卫生服务存在的问题及原因，在"健康中国""长三角一体化"的战略框架下，在防控COVID-19的背景下，为促进各地提高卫生服务水平提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源 1.1.1 文件文献查阅

通过Pubmed、中国知网、维普、万方学位论文数据库等全面查阅相关学术论文，通过有关文件汇编、官方网站查阅国家和地方有关部门新一轮医药卫生体制改革后出台的相关政策文件。

1.1.2 定量数据采集

通过2010—2019年《中国卫生和计划生育统计年鉴》《中国卫生健康统计年鉴》《中国统计年鉴》《全国卫生和计划生育财务年报》《全国卫生健康财务年报》以及地方统计年鉴、地方卫生和计划生育委员会/地方卫生健康委员会网站、地方卫生信息统计机构网站、国家卫生服务调查报告等广泛采集数据。长三角地区一般情况、财政数据、人员机构数据、业务数据等来源于2010—2019年《中国卫生和计划生育统计年鉴》《中国卫生健康统计年鉴》《中国统计年鉴》，卫生总费用相关数据、财务数据来源于《全国卫生和计划生育财务年报》《全国卫生健康财务年报》，其他相关数据来源于地方统计年鉴、地方卫生和计划生育委员会/地方卫生健康委员会网站、地方卫生信息统计机构网站、国家卫生服务调查报告等。

1.1.3 定性数据收集

开展关键知情者访谈，焦点组访谈，国家及地方卫生和计划生育委员会/地方卫生健康委员会相关负责人及业务处室代表、卫生服务提供机构相关负责人座谈会，根据访谈结果进一步走访相关机构，收集信息。

1.2 研究方法 1.2.1 定量分析

用Excel 2010建立各地区2010—2019年卫生发展数据库，用R 3.2.5对相关指标进行统计描述和统计建模。结合专家咨询，选择相应评价指标进行相关分析。通过均数比较样本的平均水平，通过增长率、增长幅度比较样本的变化趋势。

1.2.2 数据包络分析(data envelopment analysis, DEA)

用R 3.2.5进行数据前沿面分析。首先，导入整理好的数据库，按照年份取出某区域医疗卫生服务体系的绩效数据作为一次DEA的分析单元。其次，用benchmarking包的相关函数计算该年份各区域的综合效率、技术效率和规模效率。再次，用benchmarking包中的函数计算各区域投入和产出的松弛变量。最后，将多年各区域的效率值和松弛变量结果进行纵向、横向对比，为各区域医疗卫生服务体系运行效率进行有效性评价。

2 结果

基于数据可及性和专家访谈结果，采用平均住院日、医师人均负荷、次均诊疗费用指标评价病床周转、负荷及经费使用3个方面的效率，用DEA模型^[1]进行卫生发展效率测算。

2.1 基本情况

上海市位于长江和黄浦江入海汇合处，是全球著名的金融中心，也是世界上人口规模和面积最大的都会区之一，下辖16个区，占地6 340.5 km²。浙江省下辖37个市辖区，占地10.55万km²。江苏省位于中国大陆东部沿海，下辖13个设区市，占地10.72万km²。安徽省下辖44个市辖区，占地14.01万km²。

从经济上来看，2017年上海市的地区生产总值为3.01万亿元，居民人均可支配收入为58 988.0元(位居第一)，人均国内生产总值为12.46万元(位居第一)，地方一般公共预算收入为6 642.3亿元(位居第二)。从人口来看，2017年上海市人口密度、常住人口、65岁及以上人口占总人口比例、出生率分别为3 814人/km²(位居第一)、2 418万人(位居第四)、21.8%(位居第一)、8.1‰(位居第四)。总体来说，上海市的经济处于长三角地区较高的水平，人口数量众多，而出生率最低，老龄化程度最为严重。见表 1。

2.2 效率统计指标

平均住院日：2018年，上海市的医院平均住院日为10.2床日，位居第一。从发展趋势上来看，2010—2018年，无论是全国还是上海市、浙江省、江苏省、安徽省的医院平均住院日均呈逐年下降趋势。其中，2010年上海市为13.0床日，2018年为10.2床日，减少了2.8床日。从其他地区来看，安徽省处于最低水平。总体来看，上海市医院的平均住院日处于最高水平，下降趋势最为明显。见图 1。

医师人均负荷：2018年上海市医院医师日均担负住院床日为2.6床日(与江苏省并列第二)，低于安徽省(2.7床日)，医院医师日均担负诊疗人次为14.4人次(位居第一)。从发展趋势上看，2010—2018年，上海市医院的医师日均担负住院床日在2.2~2.6床日波动，医院医师日均担负诊疗人次在13.1~15.2人次波动。从其他地区来看：浙江省的医院医师日均担负住院床日处于较低水平，安徽省、江苏省处于较高水平；上海市的医院医师日均担负诊疗人次显著高于其他地区，安徽省最低。总体来说，上海市的医院医师日均担负住院床日处于长三角地区的中间水平，医院医师日均担负诊疗人次处于最高水平。见图 2和图 3。

门诊患者次均费用：2018年上海市医院门诊患者次均医药费为378.8元，位居第一，远高于全国水平(274.1元)；医院门诊患者次均药费为165.9元，位居第一，远高于全国水平(112.0元)；医院门诊患者次均检查费为50.8元，位居第二，低于安徽省(51.7元)，并低于全国水平(51.0元)。总体来说，上海市的医院门诊次均医药费最高，远高于全国和其他地区的水平，浙江省和江苏省与全国水平持平，安徽省低于全国水平。上海市的医院门诊次均药费水平较高，次均检查费水平处于中等水平。从发展趋势上来看，2010—2018年，全国及上海市、浙江省、江苏省、安徽省的医院门诊患者次均医药费均呈上涨趋势，上海市的上涨速度最为明显。见图 4。

住院患者次均费用：2018年上海市的医院住院患者次均医药费为18 390.4元，位居第一，远高于全国水平(9 291.9元)；医院住院患者人均药费为4 498.8元，位居第一，远高于全国水平(2 621.6元)；医院住院患者人均检查费为1 338.6元，位居第一，远高于全国水平(861.3元)；医院住院患者人均手术费为1 740.1元，位居第一，远高于全国水平(692.7元)。从发展趋势上来看，2010—2018年，上海市、浙江省、江苏省、安徽省及全国医院住院患者次均医药费均呈逐年上涨的趋势，上海市的上涨速度最为明显。总体来说：上海市的医院住院患者次均医药费最高；江苏省和浙江省的水平较高，高于全国水平；安徽省该指标则低于全国水平。见图 5。

2.3 效率分析

通过文献评阅、专家咨询，结合DEA模型使用的条件，得出参比地区在全国各省(自治区、直辖市)中的相对效率。具体来说，在卫生服务产出DEA模型中，选取卫生总费用、卫生技术人员总数、(医疗机构)总床位数为投入指标，选取诊疗人次、出院人数为产出指标。

考虑到我国西部地区的四川省、云南省、贵州省、青海省、甘肃省、陕西省、内蒙古自治区、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区、西藏自治区、广西壮族自治区，以及香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区的发展环境与长三角地区差异大，故建立的DEA模型未纳入上述地区作为参比对象。中东部20个地区卫生发展效率如表 2所示。具体来看，卫生服务产出效率方面，上海市观察年份的效率均数为1.00，在长三角地区中位居第一，浙江省其次(0.99)，高于江苏省(0.87)和安徽省(0.85)。

2.4 松弛变量分析

2010—2017年长三角地区各省(直辖市)卫生服务松弛变量结果如表 3所示。上海市和浙江省各观察年份投入、产出指标的松弛变量均为0。江苏省卫生总费用投入在2013年及以前存在投入过剩问题，但2014年起松弛变量均为0；医疗机构床位数松弛变量在2017年为0.853万张。安徽省卫生总费用投入对应的松弛变量各观察年份均不为0，2017年为近十年最低值3.42亿元；2015—2017年，医疗机构床位数对应的松弛变量逐年降低，2017年降至0.084万张。

3 讨论 3.1 卫生服务效率分析的相关理论

在西方经济学理论中，帕累托效率(Pareto efficiency)，也称为帕累托最优(Pareto optimality)，是指一种社会资源的配置状态：无论资源如何重新配置，都不可能在没有使任何人境况变坏的前提下，至少使一个人境况变好。基于帕累托效率的概念，帕累托改进(Pareto improvement)则是指在没有使任何人境况变坏的前提下，至少使一个人境况变好的资源配置优化路径^[2]。

帕累托效率的内涵包括交换的帕累托效率、生产的帕累托效率以及全面的帕累托效率(交换和生产的帕累托效率)。帕累托效率描述的是一种在完全竞争的市场状态下的理想资源配置状态，而现实情景中因外部性的存在而无法达到帕累托最优状态。然而，帕累托效率的原理为效率的衡量奠定了具有价值的思想基础^[3]。

经济学家Farrell将技术效率定义为"在相同生产产出量、生产投入要素比例、生产技术以及市场价格等客观条件下，生产所需要花费的最小成本与实际花费成本的比值。"Leibenstein^[4]在此基础上从产出的角度提出技术效率是"在相同的生产投入要素数量、比例以及市场价格等客观条件下，生产的实际产出量与所能达到的最大产出量的比值。"

卫生资源的稀缺性决定了卫生资源配置的必要性。卫生资源配置是指一个国家或区域将筹集到的卫生资源在不同卫生行业(或者部门)内的分配和转移。卫生资源配置的一级优化是指实现卫生服务的供需平衡；二级优化是指实现有限卫生资源的充分有效利用，获得最大的卫生服务效率^[5-6]。

3.2 长三角地区各地的卫生发展的效率特征各异

从业务效率来看，基于模型效率分析及医师人均负荷数据，上海市、浙江省业务效率较高，江苏省其次，安徽省较低。上海市的卫生资源长期富集，人才集聚、技术发达，人均医疗服务量远高于江苏省、浙江省、安徽省，医疗服务效率也较高。浙江省的卫生资源快速聚集，医疗服务量、服务效率增长迅速，似有追赶上海市的势头。虽然江苏省的效率指标在长三角地区中相对不甚突出，但其卫生发展潜力较大，拥有良好的医学教育资源、医药制造业资源。安徽省的卫生资源在长三角地区相对匮乏，卫生服务效率相对较低。可见，长三角地区卫生服务效率存在一定不均衡性，且经年无减弱，甚至有扩大的趋势，在一定程度上限制了区域卫生发展整体效率的提高。

作为效率衡量指标，平均住院日可反映医疗机构的疾病诊治效率、病床周转效率。近年来，随着日间手术、靶向药物、微创治疗手段等的不断发展，各地平均住院日下降趋势明显。然而，该指标的相对水平往往受技术因素以及病情轻重、复杂程度等影响较多，因而用于区域间比较可能导致一定的偏倚。然而，从纵向演变趋势来看，各地平均住院日都呈明显的逐年下降趋势，上海市的下降趋势最为明显，说明技术进步、流程优化、管理提高使得各地床位使用效率不断提高。

从费用来看，各地均次费用持续保持上升趋势，上海市远高于其他地区。次均费用过高、增长速度过快，在一定程度上体现为次均诊疗资源消耗过大、费用使用效率较低，应予以警惕。尤其在经济下行压力较大的情况下，控制住卫生费用的不合理增长、提升卫生服务提供效率更为迫切。

3.3 床位和卫生总费用投入的相对产出不足导致江苏省和安徽省非DEA有效

松弛变量分析显示，上海市和浙江省的投入和产出基本匹配，江苏省和安徽省近年来存在医疗机构床位投入过剩问题，安徽省始终存在卫生总费用投入的产出相对不足问题。

作为卫生资源配置的主要组成成分之一，医疗机构床位资源的配置对提升卫生资源利用效率有重要作用。一方面，床位过剩可能会诱发医院提高入院率、过度治疗等问题，造成医疗资源浪费。另一方面，这些地区投入资源未充分利用的情况可能与医疗机构分布、专科发展不均衡以及医疗资源尚未根据需求进行布局发展有关。单纯扩大医疗卫生资源配置无法增加产出，难以有效满足居民的医疗服务需求，反而造成资源浪费，阻碍区域医疗卫生事业的发展。此外，卫生总费用投入的产出相对不足成为安徽省非DEA有效的主要原因。这提示，安徽省在保障卫生事业发展经费的同时，亟需建立财政投入的长效机制、结果导向的费用补偿机制，提高卫生费用的使用效率，确保卫生事业可持续发展。

4 建议 4.1 准确认识长三角地区三省一市的卫生发展定位，推进长三角地区的健康一体化发展

长三角地区各地卫生发展的背景环境和基础条件存在显著差异，各地的发展定位不尽相同。《长江三角洲区域一体化发展规划纲要》(以下简称"《规划纲要》")明确了长三角地区"一极三区一高地"(把长三角建设成为全国发展强劲活跃增长极、高质量发展样板区、率先基本实现现代化引领区、区域一体化发展示范区、新时代开放新高地)的战略定位，明确一体化高质量发展的核心，根据不同区域的功能定位、不同领域的发展情况提出不同的发展要求。上海市要进一步发挥龙头带动作用，为长三角地区高质量发展和参与国际竞争提供服务；江苏省要加速推进产业创新带发展，加快创新示范区建设，打造具有全球影响力的科技产业创新中心和具有国际竞争力的先进制造基地；浙江省要继续发挥数字经济优势，带头打造数字长三角地区；安徽省要在上海市的带动下，联手江苏省和浙江省，发扬其所长，在进一步深化合作中错位发展。

《规划纲要》提出将"打造健康长三角"作为"加快公共服务便利共享"的重要举措。卫生健康领域应抓住一体化发展的历史契机，推动区域内要素资源流动，提升区域医疗卫生整体发展效率和水平^[7]。一是应加强基本公共卫生服务领域合作，推动重大传染病的联防联控。大力创新长三角区域性公共卫生事件应对机制，建立长三角地区重大突发传染病协作应对机制。二是应加强上海市的引领作用，引优共建，服务长三角地区医疗服务更高质量的一体化发展。以儿科、妇产科为突破口，形成重点特色专科医疗联合体，不断提升长三角地区总体卫生核心指标水平，实现《规划纲要》提出的发展目标——长三角区域内人均期望寿命到2025年达到79岁。三是应继续完善一体化平台建设和信息联通^[8]。继续推进以居民健康档案为重点的全民健康信息平台建设，发展以数字化医院为依托的远程医疗协作系统，建立基于急救共享信息和急救联通网络的统一急救医疗网络体系。同时，在异地就医门诊住院费用结算全面联通的基础上，继续推进医疗保险服务一体化，通过探索提高统筹层次进一步促进区域内医疗资源的整体流动和高效利用。四是应各扬所长、协同发展。目前，长三角地区已形成了以上海市为中心的国际医学服务业集聚区、以江苏省为中心的生物医药创新园区、以浙江省为中心的数字健康服务业集聚区、以安徽省为中心的健康养生服务业集聚区等。接下来，应进一步触发以产业集群为载体的长三角地区健康服务业发展的区域协同机制，助推长三角地区健康一体化的深度发展^[9]。

4.2 提高资源配置效率，控制医疗费用上升

在当前经济新常态的大环境下，长三角地区控制卫生费用不合理增长显得更加迫切和必要。合理控制医疗服务费用上升对于解决人民群众"看病贵"的实际问题，提高人民群众对医疗改革的获得感有突出的现实意义。

首先，应着力推动价格改革。一方面，应根据物价水平的上涨、医疗新技术的应用、服务成本的上升，动态调整医疗服务项目价格；另一方面，应提高体现医务人员劳动价值的技术项目价格、优化医疗服务项目的比价关系。其次，应推动整合性医疗服务重构。联合分级诊疗体系等的建设，重构医疗服务结构，加强公立医院与相关服务体系的关联，转变专科型的分散服务结构为整合性服务，从而减少服务流程衔接过程中的效率磨损，最大化服务链条上不同机构的整体服务效率。

此外，应注重资源合理配置，大力提升资源利用效率。高额的医疗费用部分归因于对部分医疗服务的重复、错误、过度使用。对于大型医疗设备的引进疏于管理，或者对高值器械、耗材或药品的不合理使用，均可能造成医疗费用的过度增长和医疗资源的浪费。应通过大力开展卫生技术评估，为医疗服务和产品的使用提供科学证据的支持，营造医疗机构科学管理运营的环境。同时，还应鼓励创新医疗技术运用缩短住院天数，通过优化就医流程，减少重复、盲目诊疗带来的局部高效而整体低效现象。此外，应建立完善基于规划的卫生资源约束机制，合理核定卫生资源需求量，对资源超需求配置设立预警机制，并建立节约资源、提升资源使用效率的正向激励机制。

为提高医疗资源配置的整体效率，政府要确立其在公立医院补偿机制中应该发挥的作用，减少医院经济运行对卫生服务收入的依赖，系统整合公立医院改革措施，避免因政策零散、不协调而造成规避行为，以控制供方诱导需求，恢复公立医院的公益性，应对市场失灵。取消药品加成后，医院原有的收益结构失去平衡，若政府不予以政策性补助支持，医疗机构恐有继续偏离公益性的风险。建议进一步完善公立医院财政补偿机制改革，将医院绩效评价结果与财政投入挂钩，采用以服务提供和经济运行效果为依据的补偿方式，发挥财政补偿的激励作用。

4.3 优化医疗卫生资源结构，加强医疗卫生机构内部管理

纵观长三角地区卫生实体资源(包括人力、床位和卫生总费用)的供给状况可以发现，在具体要素的配置上，人力配置基本适合，床位和卫生总费用配置过剩。改革开放40多年，我国的医疗卫生事业已走出"缺医少药"的局面。简单沿用原有的医疗卫生资源结构，难以解决人民群众"看病难、看病贵"的问题。要解决这一问题，应从优化医疗卫生资源结构、加强医疗卫生机构内部管理以及引导医疗需求等方面寻找出路。

首先，应优化医疗卫生资源结构。按照严格规划增量、科学调整存量的原则，合理确定区域内公立医疗卫生机构的数量和布局，注重区域规划。整合区域医疗卫生资源，将过剩的医疗资源进行调配，优化公立与社会办机构之间、医疗服务与公共卫生服务之间、医院与基层医疗卫生机构之间、不同专科之间的医疗卫生资源结构，协调发展。合理把控医疗卫生机构床位规模和建设标准，根据当地医疗服务需求，有计划、有步骤地建设公立医疗卫生机构，重点加强中医、儿科、妇产科、精神卫生、康复、老年护理等相对紧缺的医疗卫生资源的配置，提高医疗卫生机构的资源配置效率。根据床位数量以及医疗服务群体对床位资源进行有效规划，比如设置专门的康复和护理病房等，逐步压缩超出规模标准的床位，进一步优化床位资源的应用，在实现床位资源供需平衡的基础上，保障床位的应用质量和效率。

此外，应加强医疗卫生机构内部管理。建议政府及医疗卫生机构充分利用存量，从管理与技术等方面着手，建立和完善医疗质量管理与长效工作机制，调动卫生人员积极性，不断加强医疗卫生机构的医疗服务能力建设，提高管理水平，优化管理模式与机制，改进技术，提高工作效率，改善医疗服务质量，为人民群众提供满意的医疗服务，提升资源的利用效率^[10-11]。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突