长三角区域一体化已上升为国家战略^[1]，是中央交给上海的3项新的重大任务之一。开展长三角地区跨省异地就医门急诊费用直接结算(以下简称"长三角门急诊结算")工作，是上海市落实长三角区域一体化发展战略、实现长三角更高质量一体化发展的重要实践。在国家医疗保障局、人力资源和社会保障部的指导以及苏、浙、皖三省的配合下，上海市积极推动长三角门急诊结算合作项目落地，现从长三角门急诊结算的需求、试点的主要做法及初步成效，以及对长三角地区医疗保险(以下简称"医保")一体化建设的思考几方面进行分析和总结。

1 长三角门急诊结算的需求 1.1 现实有要求

异地就医是我国医保制度发展和完善过程中出现的阶段性社会现象^[2]。异地就医需求与人口老龄化、城市化带来的人口流动以及医保属地化筹资管理等密切相关。作为我国开放程度最高、创新能力最强、经济活力最大的区域之一，长三角地区地域相近、人文相亲，已成为重要的世界级城市群。便利的交通和人民群众生活水平的提高使长三角人员长期异地居住和短期交流成为可能，长三角一体化趋势越发明显，上海市与长三角其他三省之间的双向医疗需求显著增加。一方面，上海作为全国医疗高地，门急诊服务总量保持高水平。医疗卫生是上海服务品牌的亮点，上海是异地就医患者的首选流入地，三级医院收治的异地就医患者最多，超过一半的来沪就医人员来自苏、浙、皖地区。另一方面，越来越多来自沪、苏、浙、皖的居民选择在长三角各城市之间工作、生活，他们对长三角门急诊结算有着现实需求。

2017年7月起，按照国家的统一部署，上海市积极推动跨省异地就医住院费用的直接结算工作，全国大部分省份的患者来沪就医均可实现住院费用的直接结算。截至2020年9月底，全国其他省份来沪就医备案305.7万人次，完成来沪就医住院费用直接结算115.4万人次，涉及医疗总费用297.3亿元。其中：经备案的在沪就医苏、浙、皖三省医保参保人次数占全部备案人次数的69.6%，完成苏、浙、皖地区参保人在沪就医住院费用直接结算人次占全部结算人次的61.0%，苏、浙、皖医保参保人在沪就医的医疗总费用占全部医疗总费用的62.3%。全国其他省份在苏、浙、皖就医备案8.7万人次，完成在苏、浙、皖就医住院费用直接结算6.2万人次，涉及医疗总费用10.4亿元。其中：经备案在苏、浙、皖就医的上海医保上海参保人次数占全部备案人次数的78.2%，完成上海医保参保人在苏、浙、皖就医住院费用直接结算人次占全部结算人次的88.7%，上海医保参保人在苏、浙、皖就医的医疗总费用占全部医疗总费用的85.6%。见表 1。

1.2 群众有需求

2017年跨省异地就医住院费用直接结算的全面启动给患者带来了便利。直接结算仅局限于跨省异地就医的住院患者，不能满足门急诊患者的实际需要。门诊作为患者就医的首道关口，就诊数量大、发生频繁，上海几乎所有的住院行为均需经过门诊，而急诊也属于患者特殊的现实需求。跨省异地就医的门急诊费用直接结算问题亟待解决。长三角地区医保参保人员对"门诊能直接拉医保卡结算"的呼声日益强烈。2018年上海"两会"中，多名委员联名在《关于在长三角地区实行交通、医保一卡通，促进长三角城市率先联动发展的建议》中提出，医保卡的异地使用尚不如人意，公共服务效率较低。随着社会经济的发展，人口频繁流动，异地就医行为越来越多，尤其一些在上海或长三角其他城市居住的老年人，异地就医时不能使用医保卡给他们造成极大的不便。因此，建议长三角地区医保卡使用实现互联互通和全区域通用。在上海牵头开展的大调研中，长三角三省一市均反映，相比住院，长三角人民群众对异地门急诊就医使用医保卡的需求更大、期待更高、呼声更强烈。

1.3 合作有基础

长期以来，长三角三省一市的医疗保障部门不断探索和创新异地就医结算管理模式，具体包括3种模式。

1.3.1 经办机构异地委托代理模式

指医保参保地的经办机构委托就医地的经办机构代为办理异地就医人员的医疗费用报销事宜。2008年起，上海先后与16个城市(12个为长三角区域城市)签订了合作协议，以专线联网、单机操作等结算方式开展异地就医委托报销，部分缓解了异地就医人员"报销难"的问题。2019年，上海与协作城市的经办机构为对方异地安置人员报销医疗费用6.1万人次，涉及医保费用1.7亿元。其中：协作城市为上海医保参保人代办报销1.6万人次，涉及医保费用0.5亿元；上海为协作城市的医保参保人代办报销4.5万人次，涉及医保费用1.3亿元。

1.3.2 "点对点"异地联网结算模式

指医保参保地的经办机构与统筹区外的医疗卫生机构签订服务协议并联网结算。2017年10月，浙江省平湖市与上海市金山区签订了"点对点"医保结算协议，复旦大学附属金山医院成为上海市第一家与平湖市实现门急诊、住院费用"点对点"结算的综合医院。2018年12月，浙江省海盐县与复旦大学附属金山医院签订了"点对点"医保结算协议。截至2020年9月底，完成平湖市、海盐县至复旦大学附属金山医院就医的门急诊和住院费用"点对点"结算3.8万人次，涉及医疗费用0.4亿元。其中：门急诊费用结算3.6万人次，涉及医疗费用0.1亿元；住院费用结算0.2万人次，涉及医疗费用0.3亿元。

1.3.3 信息交换平台模式

指搭建专门的信息枢纽平台，各地的医保经办机构、医疗卫生机构只需与该平台对接，就能进行医保参保人员异地就医费用直接结算。在该模式下，异地就医人员的信息流和资金流通过各地的医保经办机构、医疗卫生机构与枢纽平台对接，平台可实现资金结算、数据交换、行为监管等功能。2017年以来，在推进跨省异地就医住院费用直接结算的过程中，国家探索并建立了国家级异地就医结算平台，在全国范围内统一业务流程和技术标准，依托业务专网联通部、省、市、县4级医保经办机构和上万家医疗卫生机构，实现了人员流、信息流、业务流、资金流的全程联通、线上流转。2018年起，为配合推进长三角门急诊结算，上海参照国家异地就医费用结算的信息标准，牵头开发了长三角门急诊费用结算平台。信息交换平台模式在国家异地就医住院费用直接结算及长三角跨省异地就医费用直接结算中得到广泛应用^[3]。

经过长期的交流学习和借鉴，长三角三省一市医保部门的政策制度协同更加规范深入，对接和经办事务更加频繁，对医保参保人员的服务管理更加协调融合，这也为实行长三角门急诊结算奠定了良好基础。

2 长三角门急诊结算试点的主要做法

与异地就医住院费用直接结算相比，异地就医门急诊费用结算更为复杂，受益面也更广。上海市委、市政府主要领导对长三角门急诊结算高度重视。上海市的分管领导多次走访苏、浙、皖三省，就进一步做好长三角门急诊结算工作与三省分管领导积极会商，并达成了一系列共识。2018年9月，三省一市签订了《长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算合作协议》^[4]，正式启动了长三角门急诊结算试点工作。2019年，三省一市不断扩大试点区域和覆盖医疗卫生机构的范围。试点总体分为3个阶段：第一批试点探索阶段(2018年9月28日—2019年4月18日)，优先选择管理基础较好、医保门急诊报销模式较接近的"1+8"市级统筹区("1"即上海，"8"即江苏省的南通市、盐城市、徐州市，浙江省本级及嘉兴市、宁波市，安徽省的滁州市、马鞍山市)开展首批试点，实现平稳起步；第二批集中扩围阶段(2019年4月18日—6月12日)，将江苏、浙江两省的所有市级统筹区全部纳入，安徽具备条件的4个市级统筹区联网，将上海的主要医疗卫生机构全部纳入；第三批提质增效阶段(2019年6月12日—9月25日)，安徽剩余市级统筹区实现全覆盖，将上海设有门急诊的公立医疗卫生机构全部纳入，实现了1年内全覆盖的目标。在此基础上，2020年8月，苏、浙、皖三省实现互通，长三角三省一市全部实现互联互通。

上海在推进长三角门急诊结算的过程中主要抓好3个"度"。一是覆盖度。在2019年4月18日的推进会上，上海提出当年要实现三省市级统筹区和上海主要医疗卫生机构联网全覆盖的工作目标。目前，异地就医门急诊费用结算已覆盖长三角地区的全部41个城市，联网医疗卫生机构6 700余家，实现异地就医住院和门急诊费用直接结算、实时报销。二是便捷度。与异地就医的住院费用直接结算相比，异地就医门急诊费用直接结算数量大、频次高，要求结算响应速度快，并确保异地结算时医保基金安全可控。上海牵头开发了"长三角异地门诊直接结算信息平台"，依据就医地目录和参保地政策进行异地支付，与各城市几千家医院的信息系统兼容，所有上传数据有了统一的标准。三是共享度。长三角门急诊结算满足了长三角地区异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊4类重点人员的现实需要，促进了长三角人才、要素自由流动，推动长三角地区逐步建立完善的分级诊疗体系和有序的就医流向，规范医疗服务体系，深化医药卫生体制改革。

长三角门急诊结算沿用了国家异地就医住院费用结算的规则，异地就医人发生的门急诊费用原则上按就医地的医保支付范围及有关规定结算，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等执行医保参保地的政策。为了做到平稳过渡，各参保地继续保留原有的异地就医门急诊费用报销渠道，参保人因故垫付门诊费用的，可回参保地按规定申请报销^[5]。长三角门急诊结算试点还有部分待完善之处，包括医疗卫生机构的覆盖范围有待进一步扩大，费用清算环节有待进一步简化，各地医保目录和待遇等有待进一步协同，医疗费用的不合理增长有待进一步控制等，有待通过深化试点逐步完善^[6]。

3 长三角门急诊结算的初步成效

长三角门急诊结算开展以来，相关工作有序推进，工作运行情况总体良好，直接结算量稳步上升，各方反馈积极。截至2020年9月底，长三角门急诊结算总量已达197.6万人次，涉及医疗总费用4.9亿元。其中：完成苏、浙、皖三省医保参保人在沪就医的门急诊费用直接结算147.2万人次，涉及医疗总费用3.9亿元；完成上海医保参保人在苏、浙、皖三省就医的门急诊费用直接结算50.4万人次，涉及医疗总费用0.9亿元。见表 2。

3.1 建立三省一市协商协调机制，搭建长三角医保管理交流平台

三省一市定期沟通交流，形成了由专项领导小组牵头决策，由医疗保障局领导协调，由行政、经办等具体工作组推进的协商协调机制，为三省一市进一步深化医保领域的合作发展奠定了扎实基础。

3.2 实现医保结算"一卡通"，增强长三角居民获得感

长三角门急诊结算使长三角地区跨省异地就医更加便捷，满足了三省一市医保参保人员共享区域内优质医疗资源的需求，也便于在长三角周边地区异地居住、养老的医保参保人员就近就诊，进一步增强了长三角地区人民群众对长三角一体化发展的获得感。

3.3 制定异地就医门急诊费用结算流程，为国家探索推进相关工作积累经验

长三角门急诊结算是全国率先开展的区域试点，在建立协调机制、建设信息平台、协调结算规范、确定定点医院等方面，为国家及兄弟省份开展异地就医门急诊费用直接结算工作积累了宝贵经验，提供了可借鉴的模式。国家医疗保障局和财政部联合发布的《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》^[7]也将异地就医门急诊费用直接结算纳入了国家试点。

4 对长三角医保一体化建设的思考

2020年8月20日，习近平总书记在合肥主持召开扎实推进长三角一体化发展座谈会时强调："要促进基本公共服务便利共享，推进实施统一的基本医疗保险政策，有计划地逐步实现药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录的统一。"讲话为长三角三省一市医保部门深入推进长三角医保一体化建设提供了行动指南和根本遵循。

上海将服从国家深化医保制度改革和长三角三省一市经济社会发展大局，妥善处理好国家、省、市三级医保管理的权责关系，充分考虑三省一市经济社会发展水平和医保制度的现实差异。一是坚持以统筹为主。在国家医疗保障局构建的统一制度框架下推进长三角医保一体化建设，围绕国家医疗保障局制定的待遇清单、结算清单、服务清单及目录管理、信息标准化等，力争在长三角率先实现医保一体化，为全国提供可复制的经验。二是坚持统筹与分步相结合。充分考虑各省不同统筹区的现实差异，分步推进医保一体化，确保改革真正落地。同时充分考虑各地实际，适度保留符合各地实际的政策和措施。三是坚持注重实效。坚持以人民为中心，以群众需求大、体验感和获得感强的重点项目为突破口，增强长三角群众的获得感。

后续，上海将继续深入推进长三角医保领域协作融合的各项工作，以推进长三角医保一体化建设为依托，认真贯彻落实新发展理念，努力把长三角地区建设成为全国发展的强劲活跃增长极、高质量发展的样板区、率先基本实现现代化的引领区、区域一体化发展的示范区和新时代改革开放的新高地。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突