全科医生作为基层医疗卫生服务的主要提供者，是促进健康事业发展的宝贵资源。当前，我国面临全科医生总量不足、供需失衡的问题^[1]。全科医生供不应求，会增加全科医生个体的工作负担和压力^[2]，降低全科医生的工作满意度^[3]，导致其绩效无法达标和职业发展受限^[4]；会降低全科医疗卫生服务对于社区居民的可及性、反应性^[5]；会导致社区卫生服务中心的大量医疗卫生工作无法开展，降低医疗卫生服务质量，导致现有全科医生流失^[6-7]；给整个社会的卫生事业发展和健康战略的实施带来阻碍^[7]。

世界卫生组织于1980年明确提出，要基于供需整合视角进行卫生人力规划^[8]。美国^[9]、加拿大^[10]、澳大利亚^[11]、荷兰^[12]等发达国家很早就进行了卫生人力的供需整合研究，构建了卫生人力预测仿真模型，对各国及各地区特定专业卫生人力的供需情况进行了预测，力求达到卫生人力供给和需求的平衡。我国关于卫生人力需求或供给预测的研究^[13-14]较多，但将供给和需求整合预测的研究则开展较晚，针对全科医生的研究则更为鲜见。

现在《上海市全科医生需求预测模型构建及应用》和《上海市全科医生供给预测模型构建及应用》的基础上，构建上海全科医生供需整合的预测模型，并进行政策的情景模拟，以期为解决上海全科医生供需失衡问题提供建议与策略。

1 资料与方法 1.1 资料来源

收集2010—2017年的数据资料和政策文件，用于卫生人力供给和需求预测模型的构建和模拟等。文献资料来源于中国知网、万方数据等中文数据库，以及Web of Science、PubMed等英文数据库。

1.2 研究方法 1.2.1 专家咨询法

邀请12名全科医学、管理学领域的研究者和资深从业者作为专家，对全科医生供需失衡所引发的个体、组织和社会风险进行综合判断，结合上海的实际情况确定响应策略的构建方式和强度。

1.2.2 情景分析法

情景分析法（scenario analysis）是在对经济、产业或技术等的重大演变提出各种关键假设的基础上，通过对未来详细、严密的推理和描述，构想未来各种可能的方案。情景分析法的最基本观点是未来充满不确定性，但未来有部分内容是可以预测的，对未来各种情景的构想可以增加我们对影响系统中规律性的、可预测的、不确定的东西的理解。在本研究中，情景分析法主要基于对全科医生供需关系的风险判断，对采取不同的响应措施后未来的发展趋势进行情景分析。

1.2.3 系统动力学建模方法

基于系统动力学（system dynamics, SD）方法，用Vensim DSS 5.6绘制存量流量图，构建上海全科医生供需整合的预测模型。

2 结果 2.1 上海全科医生供需整合预测模型构建

构建全科医生供给和需求预测模型，并对供给和需求预测模型进行整合，见图 1。供需整合模型分别计算每万常住人口全科医生需求数和供给数，得出每万常住人口的全科医生供需差值，即供需缺口，通过缺口的性质和数值大小来判断供需是否平衡，同时根据指标数据的取值变化对未来的变化趋势作出模拟预测。

2.2 上海全科医生供需整合预测结果

对2010—2030年上海全科医生供需总量的缺口和每万常住人口全科医生供需数量的缺口，按参数保持不变和参数按照既往趋势变化2种情况进行预测。当所有参数保持不变时，2030年上海全科医生供需差值将达到578人，每万常住人口的全科医生供需差值将达到0.2人，见表 1。当所有参数按照既往趋势变化时，2030年上海全科医生供需差值将达到2 929人，每万常住人口的全科医生供需差值将达到1.1人，见表 2。

2.3 针对全科医生供需失衡的响应策略集

根据全科医生供不应求的预测结果，应系统考虑供需失衡的响应策略，通过增加供给和合理引导需求来不断缩小供需缺口。世界卫生组织2010年提出了解决边远及农村地区卫生人力短缺问题的全球性策略框架，从教育、培训、生活保障和经济激励等方面进行全面应对，同时提出，在保障卫生人力供给的同时，更要注重服务质量和健康公平性^[15]。经系统阅读和梳理文献及政策文件，最终形成了全科医生供需失衡的响应策略集。

供给侧可采取的响应策略有：（1）增加流入。包括扩大医学院校、全科专业规范化培训（以下简称“规培”）的招生规模^[16]，增加对外地培养的全科医生的招聘等^[17]。（2）增强活力。包括改革和完善全科医生的绩效评价、薪酬分配制度^[17]，改善工作环境和福利待遇^[18]，提供丰富的培训机会等^[16]。（3）控制流失。包括完善社区全科医生退休制度^[6]，或返聘已退休的医生回归社区^[19]，改善薪酬福利水平和条件，留住有离职或转行意向的全科医生^[20]，通过纳入编制或落户等方式提高全科医生队伍的稳定性^[21]等。

需求侧可采取的响应策略有：（1）合理引导需求，减少诱导需求。包括通过分级诊疗制度^[22]、医疗保险制度^[23]等，引导居民树立正确的就医理念、合理利用医疗卫生服务，加强对诱导需求现象的管制^[7]等。（2）提高健康意识，改善健康水平。包括通过舆论宣传和健康教育等方式引导居民树立健康理念，改善不良的生活方式^[24]，通过加强环境治理等改善居民的居住环境^[24]等。

2.4 解决上海全科医生供需失衡的政策仿真模拟

基于上述解决供需失衡问题的响应策略集，并综合考虑未来社会经济发展、人口结构和政策环境等的变化，经过专家咨询论证，研究选取了部分具有数据可及性和现实可操作性的因素进行仿真模拟。

2.4.1 与增加供给相关的响应策略仿真模拟

考虑到供给的影响因素及现实情况，目前可行的策略包括扩大全科规培招生规模，增加对外地培养的全科医生的招聘等。

（1）扩大全科规培的招生规模（计划招生数）。假设全科医生的需求不变，招生规模在现行600人的基础上扩大10%、20%时，分别对全科医生的供给情况和供需差值进行预测。当招生规模分别扩大10%、20%时，2030年上海每万常住人口的全科医生供需缺口为0~1.0人，见表 3和表 4。

（2）增加对区域外培养的全科医生的招聘。假设全科医生的需求不变，区域外全科医生招聘数分别增加100人、200人时，分别对全科医生的供给情况和供需差值进行预测。结果显示，2030年上海每万常住人口的全科医生供需缺口为-0.7~0.7人，见表 5和表 6。

2.4.2 需求相关因素的仿真模拟

除了增加供给之外，一旦人口、政策等宏观环境发生变化，现有的卫生服务需求、卫生服务利用等也会发生相应变化，从而影响需求并进一步影响供需缺口。如：在卫生服务需求方面，人口高龄化将导致年龄别患病率升高；在卫生服务利用方面，健康保障水平的提高将使应就诊未就诊率下降；分级诊疗及家庭医生制度等政策，以及居民就诊习惯的转变，将会使在全科就诊的患者比例上升。

（1）人口高龄化（患病率升高）。随着上海人口老龄化的加剧，尤其是高龄老人比例的增加，人群患病率将会明显升高。假设供给不变，当2周患病率提升10%、20%时，分别对全科医生的需求情况及供需差值进行模拟。结果显示，2030年上海每万常住人口的全科医生供需缺口为0.8~2.4人，见表 7和表 8。

（2）需求释放（应就诊未就诊率隆低）。随着上海经济水平的进一步提高和医疗保险制度的完善，人群应就诊未就诊率将降低。假设供给不变，当应就诊未就诊率分别降低10%、20%时，分别对全科医生的需求情况及供需差值进行模拟。结果显示，2030年上海每万常住人口的全科医生供需缺口为0.3~1.3人，见表 9和表 10。

（3）首诊在社区（在全科就诊的患者比例升高）。随着分级诊疗制度和家庭医生制度的全面实施，居民的就医习惯将有所改变。一旦实现首诊在社区，在全科就诊的患者比例将会增加。假设供给不变，在全科就诊的患者比例分别提高10%、20%，分别对全科医生的需求情况及供需差值进行模拟。结果显示，2030年上海每万常住人口的全科医生供需缺口为0.8~2.4人，见表 11和表 12。

3 讨论与建议 3.1 基于供需整合视角构建全科医生供需预测模型的价值

影响卫生人力资源供给和需求的因素众多，这些影响因素涉及从供给到需求的每一个环节。这提示在预测卫生人力的供给与需求时，应系统收集各类影响因素与情境，并综合全面地予以考虑，在明确影响因素的基础上构建预测模型。基于供需整合视角进行卫生人力资源预测已逐渐成为业内共识，它能够为更加系统、前瞻性地解决供需失衡问题提供综合、有力的证据支持^[25-26]。但既往研究^[27-28]多从供给或者需求出发进行预测，或将供给和需求并列进行分析，很少进行供需整合的系统分析。

随着社会经济的发展，影响卫生人力资源管理的因素及其影响程度都在不断发生变化，这大大增加了卫生人力预测的难度。供给或需求单一层面的预测不利于系统把握人力资源的动态情况，解决供需失衡问题的效果有限。因此，研究在明确全科医生供需影响因素的基础上，构建供需整合的系统动力学预测模型，对于更加系统地整合全科医生的供需情况，实现全科医生供需平衡具有重要的价值。

3.2 SD模型可以为全科医生供需预测和响应策略模拟提供技术支持

卫生人力资源供需系统涉及机构（机构涉及多个部门主体）和个体（个体涉及多个阶段），是一种典型的复杂动态系统。研究综合分析了全科医生供需的影响因素，并构建了上海全科医生供需整合的SD模型。研究结果显示，如各个影响因素维持现有发展趋势，到2030年，上海全科医师总量的供需缺口和每万常住人口全科医师的供需缺口将不断扩大。

SD作为一种系统仿真方法，在卫生人力资源领域的应用越来越受到关注。美国学者Abdollahzade曾使用SD方法构建了神经外科医师的供需模型，仿真模拟了供需达到平衡的年份^[29]。新加坡的一项研究曾运用SD模型模拟了在未来眼部疾病筛查、护理模式变化等多种情况下，新加坡眼科医生的需求和供给情况，预测到2040年新加坡眼科医生的需求量将不断增加^[30]。相较于传统的人力资源供需预测方法，SD模型可以将影响因素纳入预测模型中，并进行动态模拟，即在综合分析影响因素的基础上实现对卫生人力资源供给与需求的预测。

3.3 系统仿真模拟可以为系统解决上海全科医生供需失衡问题提供决策依据

社会经济发展、人口老龄化、分级诊疗制度推进等宏观环境的变化，加大了政府对全科医生发展进行决策的难度。研究在构建供需整合的SD模型的基础上，对供给侧和需求侧可能发生变化的因素进行了模拟仿真，在一定程度上可以帮助决策者判断特定政策调整后供需缺口的变化，为上海全科医生的发展决策提供支持。

研究的仿真模拟综合考虑了全科医生培养周期长、难以快速培养的特点，以及上海的实际情况，现就仿真模拟的结果，对上海全科医生队伍发展提出如下建议：供给侧可以通过扩大全科医生规培的招生规模，提高全科医生的待遇等措施，吸引更多的全科医生，充实人才队伍；需求侧可以引导居民形成合理的医疗卫生服务需求，同时，根据需求的变化及时调整供给。

当然，鉴于影响因素的可测量性和数据的可及性，研究仅纳入了影响全科医生供需的部分因素，为全科医生的科学规划提供了可行的预测思路和路径。下一步，课题组将系统监测相关影响因素，进一步完善、优化预测模型。例如：上海加快科创中心建设^[31]及自由贸易区建设^[32]等文件的出台，将加快优秀人才的引进，可能会引起人口总量和结构的变化，从而影响全科医生的供给和需求。若全科医师多点执业平台建立^[33]，全科医生的工作效率将提升，这同样会影响全科医生的供需缺口。因此，课题组将动态更新数据，不断优化模型，前瞻性地做好全科医生的供需预测，进一步提高预测的准确性，为更好地做好全科医生的发展规划提供科学的决策支撑。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突