失智(dementia)是由脑部疾病所致的综合征，通常为慢性或进行性的^[1]。目前对中晚期失智的治疗手段极为匮乏，一旦进入疾病发展期，病情逐渐加重，无法逆转。随着我国社会经济的发展，人口老龄化形势日益严峻^[2]。我国老年人失智总发生率达7.6%^[3]，老年人群失智发生率高、发展快、疾病负担重，给卫生及社会体系带来了巨大压力，已成为亟待解决的突出问题。目前我国失智防治和照护需求与实际服务提供之间存在巨大差距，服务资源错配、不足与浪费并存，各类服务碎片化，跨专业协作和上下衔接联动的机制尚未建立，缺乏一个完整、综合的一体化防治服务体系^[4]。

针对失智渐进式发展的特点，世界卫生组织(World Health Organization, WHO)提出了"失智服务计划的七阶段模型"^[5]，按照失智诊断前、早、中、晚等时期，将为失智提供的全程服务划分为7个阶段(图 1)。发达国家和地区人口老龄化进程早，对失智服务关注较早，已取得较为长足的发展。从发达国家及地区的视角出发，研究失智进程中不同阶段所需服务的特点，有针对性地建立失智全程防治体系，对更好地为失智人群服务有着重要意义。

1 诊断前：明确政府责任，制定失智计划

2017年5月，WHO发布了"应对失智的公共卫生应答全球行动计划2017—2025"(Global Action Plan On the Public Health Response to Dementia 2017-2025)，首要目标即是呼吁76%的成员国(146个国家或地区)在2025年前必须制定适合因地制宜地应对失智的策略^[6]。在此之前，一些发达国家就已出台、颁布了国家层面的失智政策或计划(表 1)^[3]。据统计，截至2018年，已经制定国家层面的失智政策、计划或战略的国家或地区有27个^[7]。从这些已制定的失智政策、计划及战略可以看出，大部分国家或地区着重关注失智的早期诊断、提高对失智的认知、加强照护者支持，以及改善服务、提高服务质量几个方面。

2 诊断早期: 发挥基层作用，加强失智早筛

目前，即便在部分发达国家和地区，失智是一项缺乏检测、诊断、治疗和管理的疾病^[3]。一项针对英国全科医生(general practitioners, GPs)转诊的调查显示，在基层转诊至记忆专科接受服务前，仅有20%的患者做过认知测试，其中有37%最终被确诊为失智^[16]。因而，基层卫生机构在诊断前的失智甄别、筛查至关重要。

加拿大的就诊流程从家庭医生开始(可以是单人执业或专业的初级卫生团队)，家庭医生发挥"守门人"的作用，如有需要将其转诊至专科医生处^[17]。在加拿大安大略省，加拿大家庭医生(Canadian Centre for Family Medicine, CCFM)家庭健康团队(Family Health Teams, FHTs)特别设立了初级保健记忆诊所，由初级保健医生(primary care practitioners, PCPs)决定患者是否需要转诊。记忆诊所涵盖一支多学科团队，包括PCPs、护士、社会工作者、药剂师等，能够为患者提供神经心理学测试及社会照护需求评估。在开展时长约2 h的评估之后，由多学科团队召开会议做出一致诊断^[18]。CCFM记忆诊所还开发了一项为期5 d的项目，帮助其他FHTs建立自己的记忆诊所，同时提供持续的指导支持。加拿大失智临床诊断和治疗遵从由学术和临床团体共同认可的国家循证临床标准执行^[7]。2012年"第四届失智诊断和治疗共识会议"(Fourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia, CCCDTD4)规定了现行的失智诊断和治疗临床标准^[19]。国家临床标准强调，大部分类型失智可以在社区进行初诊，且失智的管理应当首要是基层卫生的责任^[20]。有研究指出加拿大基层卫生医生运用诊断及功能评估工具的水平较低、对照护者相关问题缺乏关注以及对社区支持利用不足，此外，基层卫生和专科服务之前协调性差，导致多次不必要的重复检查^[21]。为了提高PCPs对于轻度失智的知识与评估、诊断技术水平，记忆诊所专家引入了加拿大轻度失智知识转移工具包，内容包含评估工具、数据收集表，以及相关失智指南。在充分学习了如何使用工具包后，PCPs可以独立作出评估，所做的评估将由专科医生进行审核^[22]。

韩国早在2008年就颁布了第一轮国家失智计划(National Dementia Plan)，2012年出台了失智管理法案(Dementia Management Act, DeMA)。国家卫生促进基金(National Health Promotion Fund)筹资，在每一家当地公共卫生中心内成立了失智咨询中心，提供失智早期筛查。2015年筛查人数达52 000人^[23]。此外，还出台了国家失智早期检测项目(National Dementia Early Detection programme, NDeED)，包括早期检测服务、一个自我筛查电子应用程序"检查失智"、国家失智热线服务电话和指导如何降低疾病风险的国家指南等^[24]。通过该项目的实施，韩国600万名65岁及以上老年人中，做过筛查的达200万人，其中1/3得到了进一步诊断。最终，接受筛查的老年人中失智的患病率为25%。

3 诊断中期：服务整合，社区服务，喘息服务

在确诊为失智后，有效、持续的医疗卫生和社会服务对于提升患者及其照护者生活质量至关重要。在此阶段，为其提供的长期照护包括：就诊后服务，即根据患者需求提供支持、建议和信息，帮助维持独立性；社区服务，即帮助患者遵照其意愿在家生活，直到病情不再允许，对照护者提供短假期/喘息服务，为患者社会参与提供机会^[3]。英国卫生部于2009年发布的"与失智共存"(living well with dementia)国家战略^[25]指出，需要更关注失智的全程服务，而非复杂的医疗服务，而达到"与失智共存"的目标在于为患者、照护者以及参与失智全程服务的人员提供以人为本、无缝衔接的整合型服务^[26]。为达到延缓病情、提升患者生活质量的最终目的，一些发达国家和地区将服务提供者在机构、服务等方面进行整合，各方共享资源、通力合作，共同为患者及其照护者提供服务。

3.1 服务整合

自主整合阿尔茨海默病患者中心是法国阿尔茨海默计划中的关键组成部分，旨在更好地接待、指导以及为失智患者提供照护。该中心建立了一个整合体系，涵盖来自当地照护、帮助、支持领域的各方，包括医院、GPs、日托中心、阿尔茨海默病中心、行政服务、社会服务、家庭工作者、志愿者、失智协会等，提供一站式服务。但是，该中心体系并非取代现有体系，而是为增加各方协调性提供一个运作框架，其所提供的服务建立在以人为本的基础上，尽可能满足患者需求。2014年，法国已有500家自主整合阿尔茨海默病患者中心^[27]。

在荷兰，政府出资建立失智照护网络，将各种照护资源进行了整合。通过该项目的实施，失智照护的整合服务有了明显改善。项目强调以患者为中心，有40%的专业人员表示项目有助于他们解决问题，50%认为他们关于患者转诊的知识有所提升，特别是护士的失智照护协作能力有了明显提升^[3]。

3.2 社区服务

目前，许多发达国家都正在或已经开始将传统的照护机构迁走，并致力于构建以社区为基础的照护体系。如澳大利亚政府开展了综合计划，包括扩大社区服务项目和内容，提升居家照护服务质量，以及开展针对失智症状行为学和心理学的行动^[28]。日本和瑞典引入小群组家庭作为机构照护和家庭照护的中间过渡阶段。小群组家庭包含6~10名居民，由员工提供24 h无间断的服务，作为可以替代传统机构与家庭照护的另一项选择^[29]。

瑞士阿尔茨海默病协会与其他公立、私立的服务提供方共同为瑞士失智患者及其家庭照护者提供各种各样的服务，包括日间照护、自助小组、辅导服务、阿尔茨海默病咖啡馆、创造失智友好社区等。阿尔茨海默病咖啡馆是一项"诊断后团体支持干预措施"，形式通常为每月1次的聚会，为失智患者及其家人、朋友、照护者和其他任何感兴趣的人创造一个类似咖啡馆的环境，播放音乐、提供茶点、开展失智教育，而且完全免费^[30]。目前，瑞士国家层面缺乏对家庭照护者的经济激励措施，但部分行政区、市引入了按日、月结算薪资的方式。一些行政区通过居家照护提供方雇佣家庭照护者，使其变成正式照护人员。此外，家庭照护者还可申请津贴福利^[31]。

中国台湾地区在2000年、2007年相继实施了"建构长期照护体系先导计划"和"长期照顾十年计划"，积极发展社区式长期照顾及联结式资源服务，逐渐构建了涵盖社区关怀据点、失智老年人日间照护中心、"团体家屋"、机构失智专区等项目，以社区为基础的多层次长期照护服务体系^[32]。

荷兰的Hogewey村为居住在其中的失智老年人创造熟悉且安全的生活环境，在缓解他们焦虑情绪的同时，尽可能地改善他们的生活质量^[33]。通过怀旧疗法，最大化地保持老年人的独立性和自主性，所有老年人可以自由地前往村里设置的"剧院""超市""咖啡厅"等设施，照护人员和医生则假扮成工作人员与他们进行互动。村里设有23座"居所"，被布置成老年人熟悉的样子，每座"居所"居住6~7名老年人。老年人可以带自己熟悉的物品，甚至宠物入住^[30]。

同样，英国Belong养老村模拟"大家庭"设计，每个家庭住宅内可供11~12名人员居住。Belong养老村通过鼓励老年人更多地参与运动，包括健身、爬楼梯等活动，帮助老年人恢复行走能力，降低摔倒概率；开展体验日项目，如美容美发、按摩、读报、猜谜、回顾经典电影、插花、园艺、烹饪等活动，为居住在其中的老年人营造生活感和归属感。特别针对失智患者及其照护人员，提供包括需求评估、情绪疗法等一系列的服务，帮助其接受诊断和专业化的失智服务^[34]。

3.3 喘息服务

澳大利亚有一项同时针对患者和照护者的为期2周的喘息服务，它同时为患者和照护者提供服务。每个项目有10~15对患者和照护者参加。患者接受个体化的、针对疾病阶段的训练(如认知记忆训练、职业疗法、身体训练)时，照护者同时参加一项强化的培训课程，了解疾病知识，并接受有关沟通技巧的专门训练。照护者也可以自由支配时间，比如休息和放松。评估结果显示，参与该项目后，照护者抑郁症状有所减轻，负担有所下降^[35-36]。

在中国香港地区，由老年地区中心、邻舍康龄社区服务中心、居家照顾服务队、老年日间护理中心等机构为照护者提供社区支持服务，包括信息、训练以及辅导。同时，还设有资源中心，专门提供康复器材租借，并协助成立互助小组等，以提升照护者对患者的照顾能力^[37]。长者日间暂托服务中心专为在社区中生活，由家人照护的老年人提供临时的日间暂托照护，分担照护者责任，为照护者提供喘息服务^[38]。

4 诊断晚期：持续照护，安宁疗护

当患者接近生命终点时，疾病症状不断加重，需要持续提供照护，包括：持续照护，即对不再能居家的患者提供照护(如不同形式的支持或机构照护)，以及对晚期患者提供安宁疗护^[3]。根据WHO的定义，安宁疗护是为患者提供使其减轻疼痛和其他痛苦症状的服务，目的既不是加速也不是延缓死亡过程，是结合心理和心灵方面的护理^[39]。欧洲安宁疗护协会白皮书(European Association for Palliative Care White Paper)在患有失智人群的安宁疗护服务适用性中提到：提高生活质量、维持功能、最大化提高舒适度是安宁疗护的目标，也适用于失智的疾病进程^[40]。

"老年人群的安宁疗护"(Palliative Care for Older People, PACE)是一项开展于2014—2019年由欧盟资助的项目，它从宏观、中观、微观层面对欧盟多国的养老院和护理院内提供的临终关怀服务进行了比较^[41](表 2)。研究发现，临终关怀服务实施较迟是一个普遍现象^[42]，即便是在临终关怀服务较为发达的国家如比利时、荷兰和英国，养老院的死亡质量与生命末期生活质量仍不容乐观^[43]。

5 经验启示 5.1 推动对失智的关注

目前，我国正面临着人口老龄化的严峻形势，《国家积极应对人口老龄化中长期规划》将应对老龄化上升为国家战略，而失智作为影响老年人群健康和晚年幸福的严重疾病之一，亟需引起社会关注。《"健康中国2030"规划纲要》指出，"立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康"。要促进健康老龄化，首先要从顶层设计发力，推动对失智的关注，如针对失智出台行动计划、纲要或规划，针对养老、预防、医疗、康复、照护体系做出统一的规划部署，预防疾病、促进健康，提升老年人的健康预期寿命和生活质量。

5.2 提供连续、整体、整合型的失智服务

国际阿尔茨海默病协会提出，失智患者的照护服务应当是：连续的，即必须随着情况进展不断评估治疗选择、照护计划和需求支持；整体的，即对待整个人，而非单一的情况、器官或系统，应当注意这个人独特的喜好、价值观等；整合的，即不同服务提供者、照护等级、卫生和社会服务体系之间要整合^[3]。WHO将整合型服务定义为"将投入、提供、管理，以及诊断、治疗、照护、康复和健康促进等相关服务组织整合在一起的概念。整合是提高服务可及性、质量、患者满意度和效率的手段"^[44]。目前我国的失智相关服务碎片化，卫生、民政体系缺乏沟通、整合。根据国际经验，整合分为水平及垂直整合。水平整合是在同一等级服务之间不同体系进行整合，如卫生和社会服务；垂直整合是不同等级服务间或专业级别间的整合，例如初级、二级和三级医疗卫生服务。由于失智症状呈渐进式发展，因此，提供连续、整体、整合型的服务有助于患者维持较高的生活质量。

5.3 加强社区服务和管理支持

目前，世界上许多国家及地区的老年人长期照护政策均提倡"在地老化"的概念，即在家、在社区居住，获得所需的各种类型的服务^{[28, 45]}。作为特殊群体的失智老年人，服务需求也具有特殊性，而居住在其熟悉的环境中使老年人感到放松、自在，有利于维持功能，也能够节约社会资源。对此，应当加强社区服务和管理。对于高风险老年人群，开展早期筛查服务，采取干预措施；对于疾病中、晚期人群，建立跨专业的服务人才队伍，提供身体和生活方面的照护，最大限度保障老年人的身体健康与生活自理能力。

5.4 提供照护者支持与经济激励

研究发现，在我国，失智老年人的照护服务主要由家人特别是配偶提供^[46-47]，平均每天照护时间长达11 h^[48]，而配偶也多为老年人，如此长时间、高强度的照护对其身体、精神都是较大的负担。许多国家都有针对照护者的支持项目。建议：第一，可以提高照护者的认识与知识，促进其照护能力提升。举办课程，宣传失智的照护方法、照护者自我调适、如何寻找合适的社会资源等。第二，开设失智热线、建立失智互助平台，向照护者提供支持服务。第三，可适当采取经济激励措施。对非正式照护者，由专项资金对其额外付出的时间予以弥补；对正式照护者，提高其待遇水平。第四，探索为照护者提供喘息服务。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突