2020年3月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》^[1]指出，要建立医疗保险（以下简称“医保”）基金绩效评价体系，完善对医疗服务的监控机制。此前，我国的深圳、武汉等城市已进行了医保绩效奖励实践^[2]。根据国内改革发展趋势来看，在医保基金总额控制的前提下，按绩效支付正逐渐成为按疾病诊断相关分组（diagnosis related group，DRG）等多种支付方式的重要抓手。当前，国内学术研究领域关于医保和绩效的研究^[3-4]主要集中于公立医疗机构的绩效管理和医保基金的运行绩效，医保按绩效支付的研究^[5-6]相对分散，内容涵盖了价值医疗、DRG医保支付、支付方式改革下的医院绩效考核等，这类研究多从医院运营管理的角度出发，仅有少量研究^[7-8]对典型国家的医保按绩效支付模式进行了论述，聚焦医保支付方式对医疗行为及医院绩效的杠杆调节作用的系统研究相对不足，医保按绩效支付的设计要素等关键问题仍有待进一步研究。美国是最早在医疗卫生领域提出按绩效支付的国家，并且在实践中积累了大量的经验。现回顾分析美国医疗卫生领域3个典型的按绩效支付项目，为我国医保按绩效支付改革设计与应用提供理论参考，与现行公立医院绩效考核进行区分，助力改革和完善我国的医疗保障制度建设。

1 按绩效支付的相关理论 1.1 按绩效支付的定义

目前，按绩效支付在国际上有多种定义，按绩效支付经常与其他类似术语通用，如按结果付费、基于价值付费、基于绩效筹资、基于结果筹资等。世界银行将按绩效支付定义为“通过以激励为基础的支付提高卫生系统绩效的一系列机制”。美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）提出，按绩效支付是“采用经济和其他激励措施，鼓励医疗服务质量改进，提供以病人为中心的高价值医疗”。美国学者Dudley等^[9]认为，按绩效支付是“以控制费用为前提的基于绩效的支付方法”。我国学者于保荣等^[10]认为，“按绩效支付是依据卫生服务提供者的工作绩效支付医保费用的方式”。综合现有理论研究和实践探索可知，医保按绩效支付是在主要支付方式的基础上附加的一种激励支付，通过对医疗服务质量、基金使用效率、财务可持续性、满意度、公平性等多维度的绩效考核，将预留的一定额度的医保基金与特定的绩效标杆和激励措施相结合，用以激励医疗机构持续改进绩效指标，提高综合绩效。

1.2 按绩效支付的要素

按绩效支付的基本原则是以医疗质量和医疗成本控制为依据，通过奖惩结合的激励模式，促使医保机构达到对表现好的医疗机构予以支付，对表现不好的医疗机构减少支付的目的^[11]。按绩效支付项目包含5个关键设计要素：绩效目标、激励对象、绩效指标、绩效标准和激励机制^[12-13]。绩效支付的目标涵盖了医疗服务数量和公平性、患者满意度和安全性、成本效益等。激励对象可以是医师、护士，也可以是医疗机构。由于很难将绩效改善归因于个人，大多数按绩效支付项目的激励对象都是医疗机构。绩效指标是所有按绩效支付项目的设计核心，通常包括临床和患者体验、过程和结果指标。用于指导支付的绩效标准可以是绝对的，也可以是相对的，绝对标准（如关键指标的特定目标）可衡量医疗机构是否达到了标准，相对标准（如获得较高的排名）可明确不同医疗机构之间的差距。激励机制是促使医疗机构改变行为的直接因素：激励水平过低，项目可能无法达到预期效果；激励水平过高，将增加医保基金潜在损失的风险。

2 美国医保中典型的按绩效支付项目

现从设计要素出发，选取美国联邦政府先后实施的医院质量激励示范工程（hospital quality incentive demonstration，HQID）和医院基于价值购买（hospital value-based purchasing，HVBP）绩效支付项目，以及加利福尼亚州综合医疗保健协会（Integrated Healthcare Association，IHA）实行的医师组织绩效工资项目进行分析，见表 1。

2.1 HQID

HQID是2003年美国CMS组织270家医院参与的按绩效支付项目，其特点是与特定病种和治疗方式相关联。HQID对医院急性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术、心力衰竭、髋膝关节置换术和肺炎5个方面的34项过程和结果指标进行了评分。根据评分确定激励支付的比例，绩效得分位于前10%（含）的医院将额外获得医保支付金额的2%，前10%~20%的医院获得1%^[14]。2006年，HQID为完善激励结构，引入了“绩效进步奖”，用以奖励得分高于当年参评医院中位数且绩效总分提高程度位居前20%（含）的医院，并规定医院不可同时获得“绩效进步奖”和“最佳绩效奖”，以此保证绩效评价的整体平衡，防止经济奖励过泛。同时，HQID增加了负向激励措施，扣除排名在后10%（含）的医院2%的医保支付金额，后10%~20%的医院扣除1%^[15]。HQID明确了绩效层级，设置了相应的奖惩标准，能更好地激励医院节余留用医保资金。研究显示，所有参与HQID的医院的绩效改善程度都高于未参与的医院^[16]。

2.2 HVBP

HVBP是2013财年CMS以美国医院住院患者质量报告为基础框架，强制引入的急症住院按绩效支付调整项目。该项目是CMS医疗质量战略的一部分，其特点是预扣奖励，侧重于治疗结局，设置了特定病种的结局指标作为评价维度，即更关注医疗整体质量与患者健康安全。CMS预先扣留每家医院1%的Medicare住院医保支付额纳入奖金池，根据医院的绩效得分决定奖励金的分配比例，排名靠后的医院的绩效支付比例将低于预扣留比例，奖励排名靠前的医院。预扣留比例每年增加0.25%，2017财年起稳定在2%。HVBP评价体系每财年都会进行调整。2013财年只有临床护理过程和患者体验2个维度。2018财年调整为安全性、临床护理、效率和成本降低、以患者和医护人员为中心的护理4个维度12个一级指标^[17]。安全性维度包含医院感染、择期分娩、患者安全等5个常见指标；临床护理维度包含3个重点疾病死亡率指标；效率和成本降低维度测算每位医保患者所有的Medicare支付额；以患者和医护人员为中心的护理维度使用专业患者体验量表，评价用药的医患沟通、医院环境、出院指导、过渡护理、医院整体评级等8个方面。

2.3 加利福尼亚州IHA绩效工资项目

2001年，IHA与加利福尼亚州的多个健康维护组织（health maintenance organization，HMO）共同制定了针对全科医师组织的按绩效支付项目，这是美国第一个，也是最大的私人、非政府、多方按绩效支付项目^[18]。其特点是以医师行为为关注重点，在按人头付费的基础上结合按绩效付费，全科医师的薪酬与医保支付挂钩，医保支付与治疗质量、患者体验、医师技术等全链条的医疗服务绩效挂钩。IHA绩效评价指标体系每年都会调整。2003年项目刚启动时有25个指标，2013年增加到73个，包括5个维度：临床质量、医疗信息技术的有意义使用、患者体验、资源的合理利用以及医疗总费用^[19]。临床质量维度包含31个过程和结果指标，侧重于预防、心血管疾病、糖尿病、孕产妇保健、肌肉骨骼系统疾病和呼吸系统疾病六大领域；医疗信息技术的有意义使用维度包含15个应用评价指标，如医嘱的电脑录入、处方的电子传输等；患者体验维度使用专业量表收集患者反馈，包含医患沟通、医院工作人员的反应能力、疼痛管理、用药的医患沟通、医院环境、出院指导及医院整体评级等7个方面；资源的合理利用维度包含12个核心指标，如病床使用天数、住院患者再入院率、剖宫产率等；医疗总费用是医疗行为实际产生的所有费用，包含所有药物、住院、辅助护理、行政及其他调整费用。IHA每年通过以上指标对医师组织进行考核，将绩效点数转化为支付金额，奖励排名位居前25%（含）的医师组织。2010年的IHA报告显示，医师组织的整体临床绩效平均每年提高3%，单个指标的提高幅度在5.1%~12.4%，患者体验也略有改善^[20]。

3 美国医保按绩效支付存在的问题 3.1 绩效难以测量

实施按绩效支付的最大挑战就是制定科学合理的绩效指标体系，尽可能地采用客观指标来衡量医疗服务提供者是否提供了高质量的价值医疗。然而，医疗行为的影响因素十分复杂，难以将其直接转化为指标进行计算。在评估健康结果时，每个患者的情况也存在差异，医师有可能对诊断相同、病史相似的患者给出不一致的治疗方案。绩效的测量必须基于可靠的证据，并且要考虑特殊情况，如存在过敏反应和不遵医嘱进行后续护理的患者等。否则，医师会更倾向于将绩效薪酬归因于运气，导致其提高绩效的动力不足。另一方面，虽然绩效的测量十分复杂，但也不可因盲目追求考核的覆盖面而忽略了考核成本，违背按绩效支付的初衷。例如IHA绩效工资项目评价内容广泛，但评价投入和汇总工作量也较大，评价周期较长，评价成本有时甚至超过了它带来的经济效益^[21]。

3.2 对弱势人群的影响

按绩效支付会降低高风险患者和贫困人群的医疗可及性，医师可能会避免收治那些病情复杂、康复可能性较低的患者，因为这些患者更有可能降低医疗机构的评分。由于贫困患者难以支付药物、后续护理和复诊费用，并且更有可能做出不利于健康的行为和不正确的疾病应对行为，治疗患者中低收入人群占比较大的医疗机构可能在绩效指标方面表现较差，这导致医疗机构避免接收贫困患者^[16]。美国Medicare按绩效支付项目对安全网医院影响最为显著，安全网医院的盈利本就不高，医保支付调整更加剧了这一问题。对绩效不佳的医院减少支付可能会进一步损害该机构的绩效，进而降低弱势人群的医疗可及性。

3.3 经济激励的规模

美国现有大多数按绩效支付项目的经济激励数额都相对较小。HVBP的经济激励占Medicare住院医保的2%。经评估，近2/3的参与医院的Medicare支付调整率为1%。这种低水平的经济激励不足以实质性地影响医院的医疗行为。HVBP绩效支付体系可能无法明显改善患者的护理或治疗效果，原因可能是绩效奖金支付周期太长，奖金的数额过小^[22]。医疗机构还要承担开展按绩效支付项目的额外费用，例如收集和报告绩效数据需要采用新的健康信息技术，会产生额外费用，经济激励应当足以弥补医疗机构绩效考核的成本，并能为其提供额外利润。另一方面，如果经济处罚数额太大，医疗机构面临的风险加大，可能会加剧医疗机构拒收病情复杂和贫困患者的情况。

3.4 研究结果好坏参半

按绩效支付最初的主要目标是比较医疗质量并激励医疗服务提供者改善医疗质量。降低医疗费用是后来补充的目标，是为了确保即使降低费用，医疗质量也不会下降。但关于按绩效支付是否可以提高医疗质量和降低医疗费用的证据尚不统一。针对HQID的研究发现，与对照组相比，参与该项目的医院医疗质量最初取得了不错的改善，但是这种效果持续的时间并不长久，第5年后，参与医院与对照医院之间的绩效得分没有显著差异^[23]。2004—2009年，HQID医院与对照医院的急性心肌梗死、充血性心力衰竭、肺炎和冠状动脉搭桥术患者的30 d死亡率没有显著差异^[24]。原因可能是随着时间推移，所有医院的绩效都在总体上得到了改善，一些未参与HQID项目的医院担心CMS会将按绩效支付推广至所有医院，所以也按照HQID标准进行了自评和改进，这也反映出按绩效支付对医疗机构具有激励作用。

4 启示与建议 4.1 强化医疗保障部门在绩效评价中的地位

美国医保按绩效支付项目的实施主体CMS是专门负责管理美国主要医保计划的政府机构，集合了医保筹资、医保支付和医保基金监管等职能，与我国国家医疗保障局的职能类似。然而，目前我国传统的公立医院绩效考核以卫生健康行政部门为主体，考核结果作为对公立医院进行财政投入、经费核拨和绩效工资核定的依据，与医保支付无关。“十三五”规划将医保支付方式改革列为重点内容，在医保支付总额控制的大背景下，应积极构建多主体参与、不同主体间信息共享、结果多方应用的医院绩效考核方式。基本医保定点医疗机构的考核应由医疗保障部门主导，重点考核医保资金的使用情况。考核结果可应用于医保结算支付，对按服务付费、按项目付费、按病种或按DRG付费等支付方式进行补充^[7]，合理引导医疗服务提供者的医疗行为，促进医疗服务综合绩效和医保基金综合绩效的提高。

4.2 制定科学的绩效评价指标

美国最初的HQID项目只纳入了临床质量指标，而后在HVBP中又加入了患者体验和效率指标，考核体系不断完善。目前，我国的公立医院绩效考核指标涵盖了医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等维度^[25]，侧重于医院的行政管理，不涉及医保基金的使用效率与效用。我国在设计医保按绩效支付项目指标体系时，应综合考虑临床质量与安全指标、患者体验和医保基金使用效率等基础维度，指标应尽可能客观和全面，并进行风险调整。同时，应关注绩效考核成本，总体指标数量不宜过多，注意指标的量化和可操作性，优先考虑信息系统内已有的数据指标，减少医院自报指标，尽可能减少甚至不额外采集系统外数据，朝着全流程信息化考核的目标迈进，以降低评价过程中数据采集的成本和难度。最终形成全面的考核内容，发挥指标体系的监督和指挥棒作用，引导医疗机构合理使用医保基金，同时注重患者的治疗效果，始终将对患者的关切作为评价的根本与核心。

4.3 设定合理的绩效支付规模

尽管按绩效支付是近年来国际医疗支付发展的重要方向，但也有研究发现，美国按绩效支付的效果尚不明显，医院绩效提高不持续，项目设计中的经济激励规模对医院绩效影响较大。我国在探索医保按绩效支付模式时，既要保证绩效评价对于医疗机构具有激励作用，又要兼顾奖励基金设置的合理性、平衡性，在医保基金预算、医院的接受度和影响程度之间找到平衡。初期，基金池的比例可相对保守。然后逐步调整奖金占医保总额的比例，并在医院之间建立支付梯度。对于绩效改进明显的医院，可给予进步奖励，以促使医疗机构积极参与项目，提高医疗绩效，形成正向循环。建立末位惩罚机制，通过减少对低绩效医疗机构的医保支付来奖励高绩效医疗机构，不给医保基金造成额外的经济压力。缩短绩效奖金的支付周期，按月或按季度支付。医院内部可将激励对象下沉至医务人员，切实改善医疗行为和患者体验。

4.4 根据医疗机构类别分类考核

美国HQID和HVBP的主要考核对象为提供急症住院服务的医院。加利福尼亚州IHA绩效工资项目则主要考评医师组织，更具有区域综合性，考察内容更为广泛，周期更长。由此可见，不同的考核对象具有不同的功能定位、规模水平、技术水平，应结合国情，根据考核层次和范围进行分类管理，对不同考核体系设置不同的指标和权重。首先可将考核对象分为医疗机构和药店两类，根据区域统筹情况，可按服务水平和服务定位再对医疗机构进行分级分类。对于非营利性医院的考核，可借鉴美国安全网医院的经验，根据社会经济因素合理调整评价结果，减少支付调整率等。最终，整合医疗服务提供机构，形成覆盖完善的绩效考核体系，以定点医疗机构为基础，其他机构为补充，形成考核科学化、监督管理规范化的绩效考核模式。

4.5 关注按DRG支付的医院绩效考核

美国Medicare住院医保采取的按DRG支付对费用设置了严格的标准，但是单一的按DRG支付难以覆盖医疗服务的所有方面，为了确保医疗服务提供方在医保支付费用固定的情况下保持和提高服务质量，CMS又在医疗服务和患者体验等方面设定了相应指标，对医院予以经济激励或惩罚，从而建立了按绩效付费的附加机制。目前，我国在大力推进医保按DRG支付，按DRG支付正成为医保混合支付方式的重要组成部分，而按绩效支付是按DRG支付的补充和完善。已实行按DRG支付的地区可以考虑采取适当的按绩效支付项目来促进医疗质量、医保基金使用效率等综合绩效的提高。绩效表现好的医院将获得高出基本DRG费率的额外支付，绩效表现差的医院将收到低于基本DRG费率的医保支付，以期提高按DRG支付的质量和效用。对开展按DRG支付的医院进行绩效考核时，应利用大数据资源，关注医疗质量、医保基金使用效率、患者流向、数据质量等，有效规避实行按DRG支付后可能出现的医疗不足、分解住院、推诿重症患者、数据造假等问题。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突