2017年，国务院办公厅发布了《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），强调要以医疗联合体（以下简称“医联体”）为抓手，加快推进分级诊疗制度建设，不同级别、不同类别的医疗卫生机构间应构建目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制^[1]。医联体的组建在一定程度上促进了医疗卫生机构的协作，提高了基层医疗卫生机构的技术能力，优化了医疗卫生服务体系。但随着医联体实践的深入，医联体内绩效考核指标不明确、利益分配机制缺失等问题逐渐暴露出来^[2-5]。

2016年，原国家卫生和计划生育委员会出台了《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，并公布了266个开展分级诊疗试点工作的城市名单，加大推进分级诊疗的力度，促进不同层级医疗卫生机构分工协作，提高基层医疗卫生机构的技术能力^[6]。苏州市作为第一批试点的城市之一，积极响应号召，组建了多家医联体。同年，苏州市政府出台了《苏州市推进分级诊疗制度建设实施方案》，加快推动苏州市医疗卫生机构间分工协作的顺畅运行。现以苏州市为案例地区，基于利益相关者理论，了解分级诊疗背景下医疗卫生机构分工协作涉及的不同利益相关者的态度与行为，旨在为促进医疗卫生机构分工协作，进一步完善分级诊疗制度提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

在中国知网、万方数据等数据库中检索关于利益相关者的文献，了解我国医疗卫生机构分工协作涉及的利益相关者的类别与分析维度。从国家卫生健康委员会官方网站等收集与医疗卫生机构分工协作相关的政策文件。向苏州市卫生健康行政部门和社区卫生服务中心/乡镇卫生院收集有关分级诊疗、医药卫生体制改革（以下简称“医改”）、分工协作、人员能力提升、激励等的政策文件、工作报告和年终总结等。

1.2 方法 1.2.1 医疗卫生机构分工协作的概念界定

根据政策文件规定，结合专家学者们的研究，将“医疗卫生机构分工协作”^[7-11]定义为：不同层级、不同功能、不同类别的医疗卫生机构明确各自的功能定位、职责、服务范围；城市地区由三级医院承担危急重症、疑难杂症诊治，科研教学，培训基层等工作，二级医院负责双向转诊，基层医疗卫生机构负责对病情稳定的患者提供诊治、康复护理服务；农村地区由县级医院负责县域内常见多发病诊疗、急救以及转诊工作；在此基础上，城乡分别以三级医院或县级医院牵头组建医联体等分工协作模式，与基层医疗卫生机构在业务、技术、财务、人员等方面进行协作。

1.2.2 定性访谈

在苏州市选取1个城市区和1个农村县，每个区/县抽取1家医联体牵头医院和6家参与医联体的社区卫生服务中心/乡镇卫生院，每家社区卫生服务中心/乡镇卫生院抽取1家下设社区卫生服务站/村卫生室。课题组与专家讨论后制定了访谈提纲，就苏州市医疗卫生机构的分工协作对相关人员进行小组与个人访谈。相关人员包括市（区/县）卫生健康委员会（局）医改工作负责人、医联体牵头医院负责人、社区卫生服务中心负责人等共33人。定性访谈情况见表 1。

1.2.3 利益相关者分析

关于利益相关者的定义，认可度最高、使用最为广泛的是1984年Freeman^[12]在《战略管理：利益相关者方式》中的描述：“利益相关者是指利益或行为受到所在组织影响，并且行为能够对该组织目标的实现产生影响的群体。”利益相关者理论最早由Blair和Whitehead引入卫生领域，目前被广泛应用于医疗卫生机构管理与卫生政策分析等领域^[13-14]。该方法最重要的目标是分析各利益相关者的意愿与权力，得出他们希望拥有和已经拥有的资源。根据文献研究确定医疗卫生机构分工协作涉及的关键部门及人员，并对关键利益相关者的职责、利益、利益相关程度、分工协作意愿、政策影响力进行分析，结合文件资料与访谈信息，得出利益相关者的利益态度、行为以及推进分工协作所面临的困难。

2 结果 2.1 关键利益相关者的职责分工、利益与资源

医疗卫生机构分工协作的关键利益相关者主要包括：卫生健康行政部门、财政部门、医疗保障部门、医联体牵头医院的管理者、基层医疗卫生机构管理者、医联体牵头医院的医务人员、基层医疗卫生机构的医务人员以及患者/居民。基于现场访谈资料，对各利益相关者的职责分工、利益与拥有的资源等进行分析，结果见表 2。

2.2 各利益相关者的利益相关程度、政策影响力及推动分工协作的意愿 2.2.1 卫生健康行政部门

卫生健康行政部门推进分工协作工作落实的意愿较强，包括推进医疗卫生机构分工协作相关政策的落实，有效缓解大医院“看病贵、看病难”的问题，最终形成有序、合理的就医格局，合理利用卫生资源，为人民群众提供连续的卫生服务，更好地保障其健康，提高其就诊满意度。作为分工协作相关政策的制定者、执行者以及监督者，卫生健康行政部门的利益相关程度较大，且政策影响力较大。苏州市的卫生健康行政部门按照国家出台的医疗卫生机构分工协作相关政策的要求，积极推进医疗卫生机构分工协作工作有序开展，相继出台了《健康市民“531”行动倍增计划实施方案》《关于推进姑苏区医联体建设的实施方案》《关于印发吴江区推进医联体建设三年行动计划（2018—2020年）的通知》《关于印发吴江区医联体内药械统一采购实施方案的通知》等一系列政策文件。根据当地实际情况，卫生健康行政部门制定了组织实施方案、工作计划，落实工作措施，并督促各级公立医疗卫生机构共同推进医疗卫生机构分工协作工作的有序进行。访谈发现，目前财政、医疗保障等部门与其他行政管理部门的联动性不强，这导致分工协作工作推进缓慢。

2.2.2 财政部门

作为医疗卫生机构经费的补偿者与患者医保报销的支付者，财政部门除了要依据相关要求，落实各级医疗卫生机构相关经费的支付，制定配套政策以提高经费使用效率外，还要落实分级诊疗制度对患者医保报销的倾斜政策。财政部门在医疗卫生机构分工协作中的作用主要体现为：依据相关政策要求加大对基层医疗卫生机构的投入。与卫生健康行政部门联合出台相关绩效措施，提高医疗卫生机构的医务人员进行分工协作的积极性。实地调查发现，苏州市的财政部门依据相关政策规定相应加大了政府财政的支持力度。一方面，为提高医院专家下基层的积极性，苏州市姑苏区的财政部门按副高级职称专家250元/0.5 d、正高级职称专家400元/0.5 d的标准给予补助，苏州市吴江区的财政部门按实际工作绩效给予专家300元/人次的下乡补助。另一方面，为提高基层医疗卫生机构的服务能力，2018年姑苏区财政投入87.45万元，用于基层卫生服务机构的人员培训，财政投入较2016年同期增长了34.8%。2018年，吴江区财政拨付了1 530万元用于全区乡镇卫生院/社区卫生服务中心的基础建设、设备购置以及信息网络建设，512万元用于基层卫生服务机构的人员培训。实地访谈发现，目前财政部门的主要工作是配合其他部门下发资金，因此，与分工协作的利益相关程度不大，推动医疗卫生机构分工协作的动力不足、意愿不强。

2.2.3 医疗保障部门

医疗保障部门是医保政策的制定者以及医保基金的筹资者、分配者，对其而言，医疗卫生机构分工协作能够促进医疗资源的合理配置，规范医疗卫生机构的诊疗行为，减少医疗资源的浪费，提升医保资金的使用效率和结余率，维护医保资金的安全^[15]。因此，医疗保障部门与医疗卫生机构分工协作的利益关联程度较大，推动分工协作的意愿较强。实地访谈发现，区/县级医院与市级及以上医院的门诊报销比例无差异，医联体内转诊也未与医保报销比例挂钩。对于姑苏区城镇职工基本医保的参保者而言，市级及以上医院与区/县级医院的门诊报销比例相同，基层医疗卫生机构与区/县级医院、市级及以上医院的门诊报销比例也只有20个百分点的差距。对于城镇居民基本医保的参保者而言，市级及以上医院与区/县级医院的门诊报销比例仅有5个百分点的差距。见表 3。

2.2.4 医联体牵头医院的管理者

牵头医院的管理者不仅是医疗卫生机构分工协作政策的执行者，也是优质医疗卫生资源提供机构的管理者。作为分工协作政策的执行者，他们要贯彻落实分工协作相关政策文件的要求，同时依托医联体开展专家下基层、双向转诊、远程医疗等工作。作为优质医疗卫生资源的提供机构的管理者，他们既要不断提高医院的竞争力与影响力，又要提供能够提高医务人员工作积极性的薪酬工资。因此，公立医院管理者与分工协作的利益相关程度较大，政策影响力也较大。推进分工协作可以将简单的疾病下沉基层，使医院集中精力钻研诊治疑难杂症。但牵头医院的管理者开展分工协作的意愿不强。访谈发现，目前政府的财政投入不足，未建立与分工协作相关的补偿机制。尤其是实行药品零差率政策后，医院仍需依靠医疗服务量盈利，维持自身发展。医联体内部的责任共担和利益分配机制尚不完善，机构之间仍是竞争关系。一方面，医院不愿意承担下转患者可能带来的诊疗量、收入减少等风险；另一方面，医院业务较为繁忙，定期选派专家到基层坐诊、开展培训等会影响医院的正常运营。

2.2.5 基层医疗卫生机构的管理者

推进分工协作有助于提高基层医疗卫生机构的服务能力与质量。通过与大医院构建医联体，基层医疗卫生机构一方面可以享受大医院专家下沉等帮扶，另一方面可以将机构的卫生人员输送到大医院培训进修，这种人员双向互动的做法对于基层医疗卫生机构服务能力的提升有较大的帮助。因此，基层医疗卫生机构的管理者与分工协作的利益相关程度较大，政策影响力较大，且执行分工协作的意愿较强。访谈发现，基层首诊、双向转诊流程并不顺畅。由于体制改革等历史遗留问题，基层医疗卫生机构的手术室已关闭多年，医疗服务能力薄弱，不能很好地发挥基层守门人的作用，无法承接部分上级医疗机构下转的患者。此外，由于平台小、待遇低、编制少等现实情况，基层医疗卫生机构陷入招不到人才、留不住人才的困境，服务能力更加薄弱，更加吸引不到居民就医，收入减少，形成了恶性循环。

2.2.6 医联体牵头医院的医务人员

医疗卫生机构分工协作能降低医联体牵头医院医务人员诊治常见、多发病的工作量，使其集中精力诊治疑难杂症，钻研高、精、尖的医疗技术，投入科研教育工作，体现自身技术价值。从实际访谈中了解到，医疗卫生机构间分工协作后，虽然医务人员下沉基层有政府财政补贴，但是客观上其在牵头医院的日常诊疗业务量减少了，实际薪酬并没有上涨，下沉基层的积极性没有得到激发。因此，牵头医院的医务人员与分工协作的利益相关程度较大，但执行分工协作的意愿不强。

2.2.7 基层医疗卫生机构的医务人员

医疗卫生机构分工协作有助于提升基层医疗卫生机构医务人员的能力。通过参加大医院组建的医联体，基层医务人员一方面可以跟下沉的专家进行跟班学习，另一方面可以由单位派到上级医院进修培训。所以，基层医疗卫生机构的医务人员与分工协作的利益相关程度大，执行分工协作的意愿较强。访谈中，基层医疗卫生机构医务人员反映工作量较大，尤其是项目多、任务重、要求高、时间长的公共卫生工作占据了他们大量的时间与精力。由于国家政策对基层公共卫生工作有要求，基层大部分绩效考核机制主要围绕公共卫生服务工作等原因，目前基层将工作重心落在公共卫生工作上。这导致医务人员大部分的时间、精力用于繁杂的公共卫生工作，每天要花大量时间建档、建卡、填信息、完成指标。部分医务人员甚至要利用下班后或休息时间来录入电子档案、入户随访等。大部分医务人员表示，根本没有时间从事临床工作，更不用说到上级医院参加培训以及脱产进修了。

2.2.8 患者/居民

作为医疗卫生服务的需方和接受者，患者/居民希望享受到优质、便捷、高效的医疗卫生服务，拥有良好的就医环境，花费较低的医疗卫生费用。患者/居民拥有就诊选择权，有权根据自身经济情况及疾病严重程度等因素，选择首诊机构以及是否转诊。医疗卫生机构分工协作对于患者/居民的影响主要包括：一方面，分工协作能提升基层医疗卫生机构的服务能力，为患者/居民提供更加优质、高效的医疗卫生服务，提高患者/居民在基层就诊的满意度；另一方面，双向转诊等机制的完善可以使患者/居民在不同层级的医疗卫生机构转诊时得到优质、连续的医疗卫生服务。因此，患者/居民与分工协作的利益相关程度较大，政策影响力较大。实地访谈发现，苏州市的患者/居民经济条件逐渐变好，对医保报销比例的差距以及医疗卫生服务价格的敏感度较低。

2.3 综合分析 2.3.1 利益相关程度及政策影响力

卫生健康行政部门、医疗保障部门与分工协作的利益相关程度大，政策影响力大，利益诉求强烈，也拥有一定的政策权力与执行能力，是医疗卫生机构分工协作的积极推进者。财政部门与分工协作的利益相关程度中等，但是对政策的影响力较大，拥有经费资源，是医疗卫生机构分工协作的重要保障者。公立医院及基层医疗卫生机构的管理者与分工协作的利益相关程度大，但是对政策的影响力不大。管理者根据相关政策规定推进所在机构加入医联体，开展人员双向互动、双向转诊等工作。为了寻求自身利益最大化，管理者会调整机构的医疗卫生服务提供行为，并采取措施对医务人员的服务行为产生一定的影响^[16]。公立医院和基层医疗卫生机构的医务人员、患者/居民与分工协作的利益相关程度虽然大，但是对政策的影响力小。医务人员根据机构要求开展相关工作，工作积极性受自身利益影响。患者/居民一般根据自身经济水平、交通便利程度、医疗卫生服务价格等因素，从实现自身效用最大化的角度选择医疗服务^[17-18]。见表 4。

2.3.2 利益相关程度与执行（推动）意愿

卫生健康行政部门、医疗保障部门、基层医疗卫生机构的管理者及医务人员与分工协作的利益相关程度大，且执行（推动）分工协作的意愿较强，说明医疗卫生机构分工协作与其利益诉求高度符合，进而有动力执行（推动）医疗卫生机构分工协作。公立医院的管理者、医务人员以及患者/居民与分工协作的利益相关程度虽然大，但是执行（推动）分工协作的意愿不强，说明目前医疗卫生机构分工协作所带来的利益并不完全符合他们的诉求。因此，在缺乏相关激励机制的情况下，这些人容易成为医疗卫生机构分工协作的阻碍者^[17-19]。见表 5。

3 结论和建议 3.1 结论

综上所述，卫生健康行政部门、医疗保障部门与分工协作的利益相关程度大，推动分工协作的意愿强，且政策影响力大，是分工协作积极且有效的推动者。推进医疗卫生机构分工协作相关政策的落实，符合二者的核心利益诉求。但目前医疗保障部门与其他行政管理部门的联动性不强，为有效促进医疗卫生机构分工协作，应采取措施，使其发挥更大的作用。

公立医院的管理者、医务人员以及患者/居民是分工协作最主要的阻碍者。开展医疗卫生机构分工协作使常见病、多发病患者下沉到基层，意味着医院门诊量的减少以及收入的降低。对于患者/居民而言，意味着要接受不信任的基层医师的首诊，或者支付更多的费用前往大医院就诊。对于上述利益相关者而言，医疗卫生机构分工协作容易损害其利益。因此，应采取措施尽量避免其利益受损，减轻其对医疗卫生机构分工协作的阻碍。

3.2 建议 3.2.1 加强各政府部门联动

医疗卫生机构分工协作不能仅依靠卫生健康行政部门推动，医疗保障、财政等政府部门应共同参与。其中，医疗保障部门应综合考虑苏州市居民的经济水平、医疗服务需求以及医保基金的可持续性等因素，继续拉大不同层级医疗卫生机构的首诊医保报销比例差距，尤其是在市级及以上医院与在区/县级医院就诊的医保报销比例差距，推进医保报销比例与逐级转诊挂钩。加快推进在医联体内实行医保总额预付制，探索建立医联体控费指标，以及与总额预算控制相适应的“结余留用、合理超支补偿”的考核评价指标体系和动态调整机制，迫使医联体牵头医院积极主动地联合基层医疗卫生机构，做好区域内的疾病预防控制、慢性病管理等工作，减少重大疾病的发生率，提高经济效益。财政部门应与卫生健康行政部门共同建立相关绩效激励与补偿机制，从经济激励的角度出发，提高医疗卫生机构医务人员进行分工协作的积极性。

3.2.2 医联体内建立利益共享、风险共担的利益分配机制

在医联体内建立科学合理、共赢、共生、共成长的利益分配机制，有利于解决牵头医院和基层医疗卫生机构之间的利益冲突，使各医疗卫生机构成为利益共同体与责任共同体，激发各自的潜在动力，推动医联体的发展，维持医疗卫生机构分工协作的可持续性。具体措施包括：第一，优化收费制度和费用分配方式。制定明确的双向转诊、远程医疗等收费制度，明确各项服务在基层医疗卫生机构和医院的费用分配情况，避免收费不明确带来的利益冲突影响医疗卫生机构协作的积极性。第二，建设紧密型医联体。打破医联体的行政体制障碍，建立功能明确、权责清晰、长期稳定的分工协作机制，实行医联体内人、财、物一体化管理，逐步形成“管理、利益、责任、服务、发展”共同体。

3.2.3 不断提升基层医疗卫生服务能力和居民就医满意度

提升基层医疗卫生服务能力是提高居民就医满意度、有效引导居民基层首诊的关键。医联体牵头医院应继续加强对基层医疗卫生机构的帮扶工作。应探索有效促进基层医疗卫生服务机构发展的补偿机制，提高基层医疗服务提供与能力提升的积极性。应继续探索制定基层人才倾斜政策，包括定向培养、人才引进、医师多点执业等政策，逐步建立一支优秀的基层卫生人才队伍。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突