公立医院是我国医疗服务体系的主体，是政府举办的纳入财政预算管理的医院，是公益性事业单位，是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众就医困难的主体，承担了一定的社会责任。新一轮医药卫生体制改革更强调公立医院的公益属性，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）把“坚持公益性导向，提高医疗服务效率”作为首要基本原则。

在如今社会政治经济与医药卫生体制改革的大环境下，医师的心理状况容易受环境影响而产生波动。医师作为提供医疗服务的主体，在社会变革和新一轮医药卫生体制改革中更应得到关注，如何正确引导和激励医师群体值得进行深层次、多角度的思考。

1 研究视角与工具 1.1 研究视角

心理契约（psychological contract）是由美国著名组织心理学家Argyris教授提出、Levinson等学者完善的一种研究个体与组织行为的重要理论工具^[1-3]，综合了“期望”“责任”“承诺”“公平”“认知”等内容，一直受到管理界广泛关注。组织行为学专家普遍认为，心理契约对组织中个体的态度和行为具有重要影响，对组织和组织成员开展心理契约研究是一种有效的管理途径^[1-3]。近年来，国内学者开始关注并研究心理契约在公立医院管理与实践中的应用，现有的研究^[4-7]主要集中于护理人员，对医师心理契约的研究尚处于萌芽阶段。既然任何组织与组织成员之间都存在心理契约，那么医师（组织成员）与医院（组织）之间也存在心理契约。

1.2 研究工具

选用周萍等^[8]与石建伟等^[9]研制的“公立医院医师心理契约测评量表”。该量表在梳理国内外相关研究成果和现有心理契约理论测评框架的基础上，结合我国公立医院医师的职业特点研制而成。经检验，具有较好的信度和效度（Cronbach’s α系数和折半系数均在0.85以上）。

该量表包括3个分量表，分别为：医师感知医院责任履行情况评价（医院责任）、医师感知自身责任履行情况评价（医师责任）、医师感知政府社会责任履行情况评价（政府社会责任）。其中，医院责任和医师责任这2个分量表各自细分为4个维度，分别为交易责任、发展责任、关系责任、理念责任。各分量表含义和条目分别如下：（1）医院责任指医院对医师应尽的责任及实际履责状况，该分量表共24条。其中：医院交易责任（第1~7条），指医院为医师提供经济利益与工作保障；医院发展责任（第8~14条），指医院为医师的能力提升与事业发展提供支持，激发医师的优势和潜能；医院关系责任（第15~20条），指医院为医师提供和谐、友好、支持的人际环境和关怀，个人受到认可、尊重、支持与关怀；医院理念责任（第21~24条），指医院为完成医疗事业的理念与使命应付出的努力。（2）医师责任指医师自身对医院应尽的责任及实际履责状况，该分量表共14条。其中：医师交易责任（第1~4条），指医师在单位内遵守规章制度，完成岗位要求的本职工作任务，服从医院工作安排；医师发展责任（第5~8条），指医师努力提升自身专业水平与工作绩效，为推动所在医院和部门的发展尽责；医师关系责任（第9~11条），指医师与组织保持紧密共荣的关系，为创造良好的人际环境尽责；医师理念责任（第12~14条），指医师对组织理念与价值的认同、积极践行与捍卫医疗事业的理念与价值应付出的行动。（3）政府/社会责任指政府或社会应尽的责任及实际履行状况，该分量表共14条。其中：第1~11条为医师感知政府应尽责任及实际履责情况，第12~14条为医师感知社会应尽责任及实际履责情况。

2 研究对象与方法 2.1 研究对象

研究对象为某公立三级甲等综合医院的医师。考虑到样本的均衡性，按照内科、外科、中医科、医技科4个学科（专业）分类以60%比例随机抽选科室，每个科室再以总人数的60%比例随机抽选医师。纳入标准：在该医院工作满1年的正式职工，职称系列为医师，且目前无科主任或其他行政管理职务。

2.2 研究方法

采用匿名答卷方式于2019年6月进行问卷调查，共发放577份问卷，回收有效问卷512份，有效回收率88.73%。

“社会人口学信息调查表”包括受调查者性别、学历、职称、工龄、科室、年收入、健康状况和择业原因等基本信息。结合该医院具体情况，将“公立医院医师心理契约测评量表”^[9]评分调整为6级：1表示“该责任实际未履行或履行得极少”，2表示“该责任基本未履行”，3表示“该责任履行了一部分”，4表示“该责任履行了一半”，5表示“该责任履行了大部分”，6表示“该责任全部履行”。

2.3 统计学分析

应用Excel 2016和SPSS 19.0分别对问卷数据进行整理和统计分析。采用描述性分析、单因素方差分析、多元回归分析对调查数据资料进行分析。检验水准α=0.05。

3 结果 3.1 受调查医师的基本情况

如表 1所示：受调查医师中女性占58.59%，高于男性；博士研究生学历者占比较高，为69.14%；中级及以下职称者占57.03%；15年及以下工龄者占67.97%；年收入20万元以上者186人，仅占36.33%；健康状况良好者居多，占63.09%；因热爱本职业而择业者325人，占63.48%。

3.2 医师对医院责任、医师责任、政府社会责任履行状况评价 3.2.1 医院责任

如表 2所示：医师对医院责任的履行状况基本满意，4个维度评分从高到低依次是理念责任、交易责任、发展责任、关系责任。该医院医师感知的医院履责状况整体较好，具体表现在医师与医院在医疗事业上的理念能够保持一致并互相认可，并认可医院提供的稳定的工作保障、适宜的硬件条件和工作环境、合理的工作报酬，以及医院能主动公开各种信息、尊重医师自主权等方面。晋升问题仍是医师普遍关注的问题，同时医师还更加关注与管理人员之间的沟通，希望更多地参与医院管理与决策。

3.2.2 医师责任

如表 3所示：医师对自身履责整体评价较高，从4个维度看，交易责任和关系责任的评分较高，理念责任和发展责任的评分次之。该医院的大多数医师对自身履责评价较高，主要包括能遵守医院的规章制度、服从医院工作安排、保质保量完成工作任务，并且坚定从医理想信念、遵守医师职业道德，对自己供职的医院具有较高的归属感。同时，大多数医师也能意识到自身的不足，如在提升自身能力和为为医院建言献策方面主动性不够。

3.2.3 政府社会责任

如表 4所示：医师对于政府社会履责评分整体中等偏高。该医院医师对政府和社会履责基本满意，但希望政府和社会层面在职称晋升、媒体宣传、给予社会大众正向引导等方面予以更多的关注和支持。

3.3 医师对医院责任、医师责任、政府社会责任履行状况的单因素方差分析 3.3.1 医院履责评价

如表 5所示：不同性别的医师对医院履责和对交易、关系和理念4个维度履责评分差异均有统计学意义，不同学历的医师对医院履责总体评分和关系责任履责评分差异均有统计学意义，不同职称的医师分别对关系、理念责任履责评分差异有统计学意义，不同工龄的医师对医院履责总体评分和关系责任、发展责任、理念责任履责评分差异均有统计学意义，不同科室的医师仅对关系责任履责评分差异有统计学意义，不同年收入的医师对医院履责总体评分、交易和发展责任履责评分差异均有统计学意义，不同健康状况的医师对医院履责总体评分及理念、交易和发展责任履责评分差异均有统计学意义，不同择业原因的医师对医院履责总体评分、交易和发展责任履责评分差异均有统计学意义。

3.3.2 医师履责评价

如表 6所示：不同性别医师对医师（自身）履责4个维度评分差异均有统计学意义，但对总体评分差异无统计学意义。不同学历、职称、工龄、年收入和健康状况的医师对自身履责总体评分差异有统计学意义。

3.3.3 政府社会履责评价

如表 7所示：不同性别、学历、择业原因、工龄、科室和健康状况的医师对政府社会责任履行总体评分差异均有统计学意义，不同职称和年收入的医师总体评分差异无统计学意义。

3.4 医师对医院责任、医师责任、政府社会责任履行状况的多元回归分析

为了分析影响某公立三级甲等医院医师对医院责任、医师责任、政府社会责任履责评价的因素，进行多元回归分析。

3.4.1 医院履责评价

该医院医师对医院责任及4个维度责任的履责评价情况如表 8所示。（1）医院责任评价整体情况：性别、科室、健康状况和择业原因是影响因素，学历、职称、工龄、年收入不是影响因素。身体健康、因其他原因择业的女医师对医院责任履责评价偏高，内、外科医师的评价也偏高。（2）医院交易责任评价情况：男医师对交易责任履责评价明显低于女医师，硕士研究生及以下学历的医师对交易履责评分是博士研究生学历医师的1.093倍。年收入20万元及以下的外科医师对交易责任履责评价明显偏高。因热爱而择业的医师对交易责任履责评价明显偏低。身体健康的医师对交易责任履责评价偏高。（3）医院发展责任评价情况：中级及以下职称、工龄15年及以下、年收入20万元以上、身体健康、因谋生或其他原因而从医的女医师对发展责任履责评价明显高。外科医师对发展责任履责评价较高。（4）医院关系责任评价情况：硕士研究生及以下、工龄15年及以下、内科女医师及外科医师对关系责任履责评价明显较高。（5）医院理念责任评价情况：女医师、身体健康的外科医师、内科医师对理念责任履责评价明显偏高。

3.4.2 医师履责评价

该医院医师对医师（自身）责任及4个维度责任的履责评价情况如表 9所示。（1）自身责任评价整体情况：性别、学历、职称、科室、年收入和健康状况是影响因素，而择业原因、工龄并不是影响因素。硕士研究生及以下学历、年收入20万元及以下的医师对自身责任履责评价明显偏高，外科、男性、中级及以下职称、健康状况良好的医师对自身履责评价偏低。（2）自身交易责任评价情况：因热爱而从医的医师，以及职称较低、健康状况良好的内科男医师对自身交易责任履责评价明显偏低。与中医或医技科的医师相比，外科医师对自身交易责任履责评价较低。（3）自身发展责任评价情况：男医师、中级及以下职称的外科医师对自身发展责任履责评价明显偏低。硕士研究生及以下学历的医师对自身发展责任履责评价是博士研究生学历医师的1.108倍，以谋生手段或其他原因而选择从医的医师对自身发展责任履责评价偏高。（4）自身关系责任评价情况：硕士研究生及以下学历、健康状况良好的医师对自身关系责任履责评价分别是博士研究生学历、健康状况一般或差的医师的1.322倍和1.182倍。外科、中级及以下职称的医师对自身关系责任履责评价明显低于中医或医技科、中级以上职称的医师。年收入20万元及以下的医师对自身关系责任履责评价是年收入20万以上医师的1.208倍。（5）自身理念责任评价情况：硕士研究生及以下学历的医师对自身理念责任履责评价是博士研究生学历医师的1.293倍。外科、男性、因热爱而择业、健康状况良好的医师对自身理念责任履责评价较低。

3.4.3 政府社会履责评价

该医院医师对政府社会责任履责评价情况如表 10所示。医师对政府社会履责评价受性别、学历、职称、工龄、择业原因和健康状况等因素的影响，年收入不是其影响因素。中级及以下职称、因热爱本职业而择业的男医师对政府责任履责评价明显偏低，硕士研究生及以下学历、工龄15年及以下、健康状况良好的医师对政府责任履责评价明显高。因热爱而从医的男医师及内科医师对社会责任履责评价明显偏低，健康状况良好、工龄15年及以下的医师对社会责任履责评价明显较高。

4 讨论 4.1 医师对医院履责评价分析 4.1.1 医师对医院履责总体评价良好，适当增加医师在医院管理决策中的参与感有助于提高医师工作投入度和归属感

研究结果显示，医师对医院履责评分均值为4.79分，与张瑜等^[10]的研究结果（4.0~4.5分）比较，该医院医师对医院履责总体满意程度较高。医师渴望有更多参与医院管理决策的机会，这与陈晶等^[11]的研究结果“提高医师的决策参与性有助于提高医师的工作满意度和归属感，进而提高医师的工作积极性和投入度”基本一致。医院管理者需要让更多的临床医师参与医院管理和管理决策，尤其在制定制度和工作流程中涉及临床医师的部分要更多地征求他们的意见，使他们能切身感受到自己是医院的一员，在让医师更好地投入到工作中的同时增强其归属感和责任感，进一步提高医院的绩效产出^[12-14]。

4.1.2 男医师对医院总体履责和4个维度履责评价低于女医师

参与调查的男医师人数略低于女医师，这可能是男医师对医院总体履责和4个维度履责评价偏低的原因之一。相关研究^{[11, 15-16]}表明，男性平常工作时间更长、加班更多，并且可能受性别刻板印象和传统文化影响，男性在家庭中需承担更多的经济责任和社会压力，同时面对同样竞争激烈的职称晋升、职务升迁等工作压力，进而对医院履责方面有更多的期待和希望。张瑜等^[10]的研究结果并未显示医院履责评分受医师性别因素影响。综合考察医院的实际情况，还是应该适当关注职业发展过程中医师的性别差异，在实际管理工作中适当考虑性别因素，努力营造和谐的工作氛围和良性的竞争环境。

4.1.3 提高医院发展责任履行程度有利于保证医师队伍的稳定性，适当的物质和精神激励可能有助于稳定中青年医师队伍

有研究^{[13-14, 17]}表明，工龄对医师感知医院履责情况具有正向影响，同时提高医院发展责任履行程度有助于稳定临床一线医师队伍，并降低医师离职意愿。同时，不同年收入的医师对医院发展责任履行评分有一定差异，年收入20万元以上的医师对医院发展责任履责评分更高，说明年收入处于中等偏低水平的青年医师对医院发展责任的履责期望更大。这些青年医师大多工龄较短、具有中级或初级职称，正处于自身快速成长期，因此更加期待医院能提供更多在职培训和职业发展机会。多项研究^[13-14]也显示，初入职场或工龄不长的中青年医师之所以能够接受巨大的工作压力和中等偏低薪酬待遇，主要原因就是三级甲等医院能够提供其能力提升所需的资源。因此，医院各管理层在履行发展责任时需重视对青年医师的物质和精神激励策略，同时更要提供多种形式的培养机会，帮助其提升自我能力、实现自我价值，增加其对医院的归属感，这样也可以在一定程度上避免因医院发展责任履行不力而造成医院青年骨干人才流失^[18-19]。

4.2 医师对医师履责评价分析 4.2.1 该医院医师感知医师履责状况较好，不同状况的医师感知交易责任履责状况有一定差异

白飞等^[20]对我国东、中、西3省（自治区、直辖市）9个地区的128所公立医院医师的调查结果显示，各级医院的医师对医师（自身）发展责任履行偏低，对交易和关系责任履行相对较好。本研究结果与其基本一致，并且医师对自身履责总体评分和4个维度评分均在5分以上，表明大部分医师认为自己在遵守规章制度、完成岗位工作任务、服从医院工作安排、努力提升专业能力、与同事和谐相处以及践行医院理念等各方面履责情况良好。不同性别、学历、职称、科室、年收入和健康状况的医师对自身履责评价略有差异。内科和外科医师感知交易责任履责评分略低，与王随琴等^[4]的调查结果相近。同时，职称较低、健康状况良好、热爱本职业的医师对自身交易责任履责评价偏低。分析原因可能有以下几个方面：随着医院医疗水平的不断提升，招录的医学生学历普遍偏高，三级甲等医院基本以博士研究生学历作为招录临床医师的标准。因此，高学历、具有中级或初级职称、身体健康的年轻医师普遍承担更多工作，但其职位低、收入少，容易因为工作付出没有得到相应回报而出现工作积极性和投入程度下降的情况，导致其自评情况较差^[11]。有研究^{[13, 16]}显示，家庭因素对工作投入程度有负向影响。医师工作具有高风险、高负荷、高压力的特点，中国社会中男性在家庭中可能承担更多经济方面的责任，家庭因素可能对工作职责履行自评产生一定影响。医院管理者应该为年轻医师做好职业生涯发展规划，增强他们对自身发展的信心，同时要考虑“家庭-工作”对年轻医师的影响，加强对年轻医师及其家庭的关心关爱，进而促进他们提升自身工作投入程度。本研究未将家庭因素纳入基本信息调查范围，今后在相关研究中将进一步完善。

4.2.2 重视核心骨干医师的职业“天花板”问题，关注储备型医师的职业发展瓶颈

医师发展责任包括努力提升自身医、教、研专业水平与工作绩效，为推动所在医院和部门的发展建言献策。曾卫龙等^[21]的研究将医务人才分为储备、骨干、核心人才3类：储备人才一般为中青年医师，这类人才通常处于探索实践阶段，能适应医院环境和临床工作并不断提高个人业绩；骨干和核心人才主要是年资较高、具有高级职称或担任科主任职务的医师，其职业发展已到达一定程度，职业上升空间有限，开始出现职业“天花板”，所以这类骨干或核心人才因长期重复同类工作，潜在发展能力下降，容易出现工作倦怠、自我要求下降。该医院男性、学历较高、热爱医师职业、职称较高的医师对自身责任履责评分较低。造成这些医师职业发展瓶颈的原因可能包括以下几点^[21-22]：①职业发展不顺畅，目前绝大多数公立医院的医师职业发展通路都比较雷同且单一；②无法合理分配工作与家庭时间，这点可能在女性医师身上更加突出；③职称评审体系不够完善，虽然国家已出台相关文件提出职称评审需破除唯论文、唯课题，并强调要以临床水平为主要评审依据的要求，但建立一套科学合理的临床工作量化评价体系是一项非常复杂的工程，所以目前在医院实际管理工作中，职称评聘方式方法仍然比较传统，并且正在探索更科学合理的量化评价体系；④其他个人因素，如非热爱这个职业而从医的医务人员面对每日重复的或类似的工作，更容易产生职业倦怠，晋升或自身发展欲望下降，可能更快产生“混日子”的想法。

4.2.3 营造和谐互助的良好工作氛围，提高医师的团队意识和团队责任感

医师对自身关系责任履责评价越高，说明医师之间互相配合、协作精神好，有较强的团队意识。这也顺应了现代医疗服务注重团队协作、多方配合的管理理念。不同性别、工龄和择业原因的医师感知的关系责任履行状况无差异，而学历较高、职称偏低、收入较高、健康状况一般或差的外科医师对人际交往的重视程度不够，可能是由于自身思想意识、身体状况、发展空间的局限性，对维护人际关系的投入较少。姚翼源等^[23]对400多名企业员工的心理契约与职业生涯发展的研究显示，企业员工在职业发展的各阶段均重视人际关系，符合我国注重人际关系的文化背景。身体健康对医师履行理念责任有积极影响，低学历、低收入的医师对自身在为医学事业做贡献、忠于职业道德、捍卫医院理念等方面履责程度较低。有研究^[24]提示，可通过职称晋升、鼓励在职学习等方式调动医师积极性和能动性。

医师感知的自身履责优于医院履责，黎丹丹等^[25]对护士的心理契约研究提示，护士对自己的评价和对医院的评价会存在赞许效应，也就是说，评价医院会比评价自己更加严苛。这种感知自身履责程度高于组织履责程度的现象可能导致员工心理契约失衡，影响员工的心理体验，间接影响其个人行为，进而影响工作业绩。因此，这提示医院管理者要注重人本管理，关注医院实际履责情况与医师感知的差距，努力提高医师心理契约满足度，提升医师的工作积极性，从而促进医院整体业绩增长。

4.3 医师对政府社会履责评价分析 4.3.1 医师感知政府履责状况较优，但在合理体现医务人员劳动价值、协同医患关系等方面仍有一些期待

该医院医师对政府社会责任履责总体评价优于朱洪波等^[26]的研究结果，而评分较高和较低的条目基本与朱洪波等的研究结果一致。医师对自身履责状况评价最高，其次是医院履责状况，最后是政府社会履责状况。这符合人们普遍的心理认知，因为人们总是认为自身付出多、获得少，但心理契约测量的本质就是自我的心理认知，所以这并不影响结果。该医院低学历、高职称、低工龄、身体健康、因其他原因而从医的女医师感知政府履责情况较好。择业原因能反映医师从医的内在驱动，因谋生或其他原因从医的医师可能并不太关注政府履责，在感知和评价时可能表现得不敏感，而因热爱这个职业而从医者则表现得更为重视。同时，高学历和高年资医师的知识结构、经历阅历比较丰富，思想更加全面，因此也对政府在医疗行业的政策措施有更多期待。该医院医师感知政府在合理体现医务人员劳动价值、医患关系协同、职称晋升等方面与其期望仍有一些差距，由此可见，虽然该医院医师对政府履责总体评价较好，但在某些方面仍然抱有一些期待。

4.3.2 社会媒体在引导大众思想方面具有重要作用，应更多正面、客观地进行报道和宣传，促进医患之间的相互信任

该医院医师对“媒体客观公正地报道医疗事件”“给予医师应有的社会地位与尊重”评分偏低，由此可见，医师对这些方面比较看重且有些许不满，也反映出他们迫切希望获得社会给予的尊重与理解。医患之间的关系由于信息不对称本身就具有一定的强弱差别，医师作为知识与技术的权威，在医患关系中通常处于强势一方，而患者作为需求方，因知识壁垒的局限和对生命、健康的渴望则通常为较弱势的一方。新闻报道的失实或偏差会加剧医患之间的矛盾或不信任。医学作为一门仍在不断发展中的科学有其客观的局限性，媒体有时过度宣传医疗技术或手段的治愈率也容易导致社会大众对医疗服务产生不合理的期望，这也是加重医患双方不理解的原因之一^[26]。新闻媒体在正确引导社会大众思想潮流方面具有非常重要的积极作用，所以在报道或宣传时应更加注重科学性、客观性和严谨性，努力让广大群众对医师和医疗服务有正确的认识及合理的期望。

5 结论

我国公立医院由政府出资建设，具有行政级别，在日常运营中会受上级单位的影响，必然影响医师对自身及医院责任和义务的认知。医疗服务供需双方分别是医师和患者，患者的行为也会对医师行为产生影响。心理契约是双向期望，并考虑个人认知差异作用，更加贴合实际管理需要，因此医疗领域的心理契约研究更为重要。通过公立医院医师心理契约评价调查，可以基本了解医师的态度、行为及其影响因素，为医院今后提升管理效能奠定基础。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突