城市医疗集团、县域医疗服务共同体（以下简称“医共体”）、跨区域专科联盟和远程医疗协作网是目前典型的医疗联合体建设模式^[1]，其建设和发展有利于强化基层的健康守门人能力，方便群众就近就医，促进医疗与预防、保健相衔接。

基于其新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）大户的省情和县级公立医院在诊疗体系中的龙头地位，安徽省在2015年率先发文创建“县域医共体”，重点提出按人头总额预付、按病种付费，检查检验互联互通，开展慢性病管理和其他公共卫生工作等改革措施，以缓解患者、新农合基金和县域医疗资源外流的压力，提高县域医疗服务能力，创建新型三级农村医疗卫生服务体系^[2]。2019年5月，《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）出台，标志着安徽省进一步深入推进医共体建设。现通过评价首批医共体试点县级公立医院的经济运行效果，为下一步改革建设提供可行性建议。

1 资料与方法 1.1 资料来源

数据来源于安徽省卫生健康委员会财务处，收集14家首批医共体改革的县级公立医院2015—2017年财务年度报表。

1.2 统计学分析

使用Excel 2019进行进行数据统计和描述性分析。运用水平分析法分析财务变化情况，垂直分析法分析各项目与总体的关系及其变化。采用层次分析法（analytic hierarchy process，AHP）-逼近理想解排序法（technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS）进行效果评价，评价对象的所有各指标值与最优方案及最劣方案的欧氏距离分别表示为$ D_i^ + 、D_i^ - $，评价对象与最优方案的接近程度表示为C_i，$ {{C}_{i}}={D_{i}^{-}}/{\left( D_{i}^{+}+D_{i}^{-} \right)}\; $，其取值范围为[0, 1]，取值越大，表明评价对象与最优解的接近程度越高，即综合评价越高，反之则越低。

2 结果 2.1 总收入及其构成分析

医院总收入分为医疗收入、财政补助收入、科教收入和其他收入，在此只分析医疗收入（包括药品收入）及财政补助收入（包括公共卫生服务收入）。如图 1所示，医疗收入是县级医院最主要的收入来源，且逐年增加，2017年最高为39.19亿元。药品收入逐年减少，2017年药品收入为11.38亿元，比2015年减少0.85亿元；药占比逐年降低，2016年为26.99%，下降到政策要求的30.00%以下。财政收入逐年增加，且2016年财政补助是2015年的2.32倍。公共卫生服务补助较少，每年14家试点医院仅有3家医院得到补助，2016年补助最多，为0.018亿元。

如表 1所示，2015—2017年门诊药品收入逐年增加，住院药品收入逐年下降，而门诊和住院的检查、检验和卫生材料收入都逐年增加。门诊收入中，药品和检查收入占比最高，但呈现下降趋势，药占比均在40.00%以上，2017年检查收入占比最低。住院收入中，药占比最高，检验、检查和卫生材料收入占比较平均。卫生材料收入中，门诊卫生材料收入高值耗材仅占10.00%以上，2016年住院卫生材料收入中高值耗材占比最高。

2.2 业务支出构成分析

如表 2所示，样本医院2017年业务支出为40.02亿元，比2015年增加10.34亿元，2017年人员支出是2015年的1.88倍，支出比2015年增加7.77亿元。人员支出占业务支出比例是各项支出占比中最高的一项，主要为人员的工资福利支出，2015—2017年药品支出逐年减少，卫生材料费用缓慢增加，与门诊收入变化一致。2017年业务收支差额比2015年增加0.49亿元，体现了医院的管理优化。对比图 1和表 2可见，2015—2017年药品收入和药品费的差值分别为0.13亿、0.13亿、0.14亿元，药品收支结余率趋近零差率。

2.3 偿债能力分析

如表 3所示：样本医院2017年资产总额为71.29亿元，比2015年增加16.36亿元，增速为29.78%；2017年负债总额为27.70亿元，比2015年增加2.97亿元，增速为12.01%，小于资产增速；2017年流动比率为1.88，比2015年的1.64更接近最优值2.00^[3]，说明改革有助于医院提高资产效率；速动比率3年波动变化，还债能力较强。因为资产增速快于负债增速，所以资产负债率不断下降，但仍高于公立医院资产负债率35.00%的警戒线，说明财务风险较高，正在逐渐改善^[4-5]。

2.4 医共体改革试点医院效率分析

成本效率方面，2017年人员支出占总支出比例为41.53%，远高于2015年的29.82%，除2015年，其余年份达到了安徽省县级公立医院绩效考核标准（≥35.00%）。2015年，管理费用占总支出比例最高为14.50%，2015—2017年呈现波动变化。药品收入占业务收入（包含医疗收入和其他收入）比例在2017年降到27.20%，达到国家政策性要求的药占比（不含中药饮片）总体降到30.00%以下。见表 4。

资产效率方面，业务收支结余率呈上升趋势，由2015年的3.82%上涨到2018年的4.35%。平均每职工年业务收入逐年增加，2017年为36.59万元，比2015年增加7.11万元。资产收益率波动变化，整体缓慢上涨，净资产收益率呈现波动下降趋势。

人员效率方面，医师人均每日负担住院床日和诊疗人次数呈现波动上升趋势。2017年医师人均每日负担住院床日为2.98日，医师人均每日负担诊疗人次数为7.63人次。

机构效率方面，病床使用率波动变化，2017年为97.18%，远高于当年全省二级医院病床使用率的86.10%；病床周转次数逐年上升，从2015年的46.01次上升到2017年的49.82次；平均住院日逐年降低，从2015年的7.36日降到2017年的7.04日。病床使用率为适中型指标，按照二级医院管理标准，其在85.00%~90.00%较为合适，样本医院远高于标准值，结合机构效率，可见样本医院工作效率提高，工作负荷增大。

2.5 试点县级公立医院运行效率的AHP-TOPSIS评价

表 4的评价指标选择依据是课题组前期的国家自然科学基金项目“县级公立医院绩效评价指标体系研究”，此体系以医院质量改进绩效评估工具（performance assessment tool for quality improvement in hospitals，PATH）模型为基础，先后经全国19位专家2轮研讨确定一级指标框架，运用德尔菲法从指标重要性、敏感性及可操作性3个方面进行打分，完成二级和三级指标筛选及调整。具体方法为：加权平均（平均分>3.5的指标保留），计算变异系数（变异系数>0.3的指标保留）和平均分的四分位数值（四分位数≥75%的保留，≤25%的删除，>25%~ < 75%的经讨论后调整），运用AHP及YAAHP软件进行统计处理并最终确定各级指标权重。构建了包含以患者为中心、公益性为导向、医疗质量与安全、效率与效益、员工、发展共6个一级指标、21个二级指标及70个三级指标的县级公立医院绩效指标体系，并经安徽省、福建省及青海省的实证研究确定了指标体系的可操作性^[6-8]。课题组选择的评价指标及其权重来自原体系中的“效率与效益”维度。

评价指标中“管理费用占总支出比例”“药品收入占业务收入比例”“平均住院日”为低优指标，“病床使用率”为适中型指标，课题组将所有指标均转换为高优指标。依据相关文献的权重设置进行AHP-TOPSIS评价^[6]，如表 5所示，2015—2017年反映改革效果的C_i值相差较大。C_i值越大，表明评价对象与最优方案的接近程度越高，即医共体改革使得县级公立医院经济运行效率逐年提高。

3 讨论 3.1 试点县级医院收支结构合理，检查诊断互联互通效果初显

试点医院收入和支出结构更趋合理，医疗服务收入和财政补助收入逐年增加，药品收入逐年减少，达到国家政策性要求的药占比（不含中药饮片）总体降到30.00%以下，并且医院的收入增长幅度与当地国内生产总值及人均可支配收入相协调^[9]。进一步分析可见，医疗收入年均增长率为8.61%，门急诊人次年均增长率为7.63%，出院人次年均增长率为8.88%，3者的增长率较接近，排除医院依靠高收费带来收入的超速增长，可见医院总收入增加不仅与工作量增加有关，也与财政补助增加有关。

研究结果显示，门诊检查和药品收入都呈现下降趋势，可能与医共体建设中推动信息化建设，构建远程医疗系统，实现县级医院和中心卫生院影像学检查、心电图、脑电图、病理等诊断中心的数据信息互联互通，从而促进检查互认、减少重复检查有关。

3.2 试点县级医院资产负债率逐渐降低，短期偿债能力较强

二级医院综合评审标准要求，综合医院资产负债率控制在30.00%左右较合理，样本医院2015—2017年资产负债率呈下降趋势，说明医院长期还债能力增强，要逐步改善此前举债办医的行为。但其值均高于38.00%，虽未突破50.00%，但医院债务负担水平较高，资产中有4成资产都是债务资产，利息还贷压力较大。2017年资产负债率降到38.86%，与2016年前的研究^[10]得出的资产负债率逐年上涨趋势相反，可能是由于安徽省出台《安徽省人民政府办公厅关于加强公立医院债务化解及管理工作的意见》（皖政办〔2017〕5号），综合运用债券置换、财政补助、自筹资金、协商谈判、争取政策支持等多种途径，有效解决公立医院债务问题。偿债能力是衡量医院财务状况好坏的标志^[5]，样本医院的速动比率均在1.45以上，研究^[3]表明合理的比率为1.00，故需要提高医院资本管理能力。

3.3 试点县级医院财政总额补助不足，基本公共卫生补助不到位

一是财政补助总额不足，同级医院之间补助差距较大。从财政补助总额及其占比来看，2016年财政补助占比最高，却只达到11.19%。从财务报表看，2016年14家医院有9家财政补助有2~3倍的增长，5家财政补助基本不变，各家医院补助没有完全到位，落实程度也不尽相同，提示财政补助增速较快，但总额补助依然不足，不同地区财政补助数额存在较大差距。二是国家规定的基本建设、大型设备购置、重点学科、离退休人员经费、公共卫生服务和政策性亏损这6大政策性投入落实不到位。从财务报表看，多家医院6项政策性投入落实不到位，各年份补助数额差别较大，此外单项政策性投入并不能保证每年均到位。三是试点医院公共卫生资金补助不到位。这是因为2015年及之前补助项目名称为“公共服务任务”补助，2016年更改为“公共卫生服务任务”补助。补助金额方面，2015—2017年每年均是14家试点医院仅有3家到位，补助金额到位的医院也非持续性补助，距离政策要求的医共体内公共卫生资金打包支付、县级医院统一支付的要求相距甚远。

3.4 试点县级医院医务人员工作负荷增加，住院患者高值医用耗材占比较高

从各指标变化情况来看，试点医院成本效率明显增加，特别是人员支出占比增加，可有效提高员工的工作积极性，资产效率指标波动变化，总体趋势向好。但医师人均每日负担住院床日和医师人均每日负担诊疗人次数逐年增加，平均住院日逐年减少，且机构运转效率中病床使用率超过二级医院管理（85.00%~90.00%）的标准，直接反映了医务人员工作负荷的增加。医院及有关部门应在合理提高医院医疗质量和效率的同时，适当减少医务人员的工作负担，促进医务人员的身心健康。另一方面，从住院收入中卫生材料的细分可见，高值耗材占比较高，基本上一半的卫生材料都为高值医用耗材。建议医院加强高值耗材的集中规范化管理，建立高值医用耗材点评制度，实现对高值医用耗材的全过程、专业化、信息化管理。

3.5 医共体改革县级医院效率提升显著，基层医疗能力建设效果仍需深入探索

效率的4个方面，从财务和非财务方面反映了县级医院的效率变化情况。成本效率和资产效率是直接的财务指标，人员效率和机构效率是非财务指标，但是非财务指标是财务指标的驱动因素，具有管理和经营意义。

经AHP-TOPSIS评价显示，2015—2017年试点县级医院运行效率逐年提高，观察TOPSIS的Ci值可发现，各年之间效率结果评价相差较大，效率的提高较显著，医共体改革效果较明显。从分析结果可见，医共体改革有效地提高了县级医院医疗服务能力，区域医疗数据实现互联互通，医疗资源使用效率提高，有助于整合区域医疗资源，发挥县级医院龙头作用。但县级医院床位运行负荷及人员工作负荷加重，可能与医共体内上下转诊制度建设不协调、上转患者增多有关，也间接反映了“虹吸”现象的存在。下一步将深入调研，纳入乡镇卫生院及村卫生室的调研数据，结合3者数据及改革措施，深入探索基层医疗服务能力的建设效果。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突