人口老龄化加剧、慢性病患病率持续上升导致了居民医疗卫生服务需求日益增加。然而，受制于医疗卫生服务体系的割裂和分散，不仅居民的医疗卫生服务需求难以得到满足，而且医疗卫生服务的质量也无法得到保证。2018年，国务院印发了《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》（国办发〔2018〕83号）^[1]，明确提出要建立优质高效的医疗卫生服务体系，研究整合型医疗卫生服务体系框架和政策措施，促进预防、治疗、康复服务相结合。而医疗保险（以下简称“医保”）支付作为引导和调节医疗卫生服务供需双方行为的重要政策工具，是促进医疗卫生服务体系整合的主要激励因素^[2]，有助于医疗卫生服务体系中的横向、纵向服务提供机构产生内在的协作动力^[3]。自20世纪70年代起，美国、英国、德国、日本等对于整合型医疗卫生服务体系进行了探索。现回顾国际上通过医保支付方式改革促进整合型医疗卫生服务体系形成的实践经验，以期为构建符合我国整合型医疗卫生服务体系特点的医保支付制度提供参考。

1 整合医疗卫生服务医保支付方式的国际经验 1.1 基于整合型医疗卫生服务机构的医保支付方式

为了应对医疗卫生服务体系碎片化带来的医疗卫生服务质量低下、医疗费用不合理上涨等问题^[4-5]，英国探索建立了整合医疗网络（Integrated Care Systems Network）^[6]，通过建立初级卫生保健之家，提供一站式医疗与社会照护服务，推进医疗卫生服务体系的整合。2010年，美国通过了《可负担医疗法案》（Affordable Care Act，ACA），探索建立了责任医疗组织（accountable care organizations，ACOs）^[7]、以患者为中心的医疗之家（patient-centered medical home，PCMH）^[8]等新型整合型医疗卫生服务体系，通过整合医疗卫生资源增加医疗卫生服务的协调性，为患者提供及时和适当的服务。

1.1.1 基于人口总额付费

美国医疗保险和医疗救助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）针对“先锋型ACO计划”（Pioneer ACO Model），在以按服务付费为主要支付模式的基础上，引入了按人头付费。具体方式是：先确定每年度基于人口总额付费（population-based payment）的标准，即医疗保险和医疗补助创新中心（The Center for Medicare & Medicaid Innovation）会以CMS上一年为ACOs签约的参保人支出的人均医疗费用为依据，设定一个费用标准。标准会根据参保人的人均医疗费用上涨率以及参保人群的标准化风险系数进行动态调整。而标准化风险系数主要由ACOs根据参保人群的身体状况和患病概率进行测算，如果参保人群中有很多人患病概率较高，则标准化系数会相应提高，以确保基于人口总额付费的支付水平能适当地反映参保人群的预期医疗费用。在每一个绩效考核期结束后，医疗保险和医疗补助创新中心会通过按服务付费的方式，结合ACOs的医疗服务量计算实际医疗费用。如果实际医疗费用未超过设定的费用标准，那么ACOs就能获得结余分成；如果费用超过设定的费用标准，ACOs则要承担超支费用^[9-10]。

此外，为了激励ACOs改进服务质量，CMS和州政府保留了部分人口总额费用作为质量保证费用。如果ACOs的服务达到质量标准，则其可以获得这些质量保证费用。质量标准分为核心质量指标以及体现各州特色的特定指标，主要包括医疗卫生服务提供者的经验、医疗合作和患者安全、高危人群的临床医疗卫生服务、预防保健4个方面，可以在一定程度上反映ACOs的实际医疗卫生服务质量及其负责的参保人群的健康状况。CMS会通过各单项评价分数计算出综合质量得分，并以此为依据确定结余分成的比例。质量保证费用的金额通常会随着时间的推移而增加，通常从第一年付款的1%起增^[11]。

1.1.2 结余共享项目

结余共享项目（Shared Savings Program）针对“医保共同节约型ACO计划”（Medicare Shared Savings Program，MSSP）设立了奖励或惩罚方法，以促使ACOs控制成本。具体操作方式是：由CMS依据分配到某个ACO中的参保人员前3年的人均年化医保支出费用，测算特定人群在未参加ACOs的情况下可能产生的费用，得出风险调整基准。若风险调整基准高于当年的实际医疗费用，则ACOs结余；否则，ACOs亏损^[12]。如果ACOs的服务质量达到规定标准，并且项目资金能够有结余，则ACOs内的医疗卫生机构和医疗卫生服务提供者可以依据协议比例共同分享结余资金；如果项目资金出现赤字，医疗卫生机构和医疗卫生服务提供者也需要共同分担损失。同时，为了降低ACOs成员的财政风险，CMS也设立了财政损失封顶线。

医保费用支出受到很多因素的影响，如经济发展水平、人口老龄化程度、参保人群疾病风险等。因此，CMS充分考虑了这些医疗卫生服务机构无法控制的因素及其可能导致的支出变化，通过设置结余/超支比例的阈值为参与共享结余项目的ACOs规避风险。在此模式下，ACOs若想获得分享结余的资格，则其项目资金结余比例应不低于最低结余率（minimum savings rate，MSR）^[13]。参与结余共享项目的ACOs可以选择2种协议模式：第一种是单边风险模式，该模式仅适用于小规模或缺乏经验的ACOs。如果ACOs的服务质量达到标准，且其项目资金结余比例不低于MSR，就能够共享结余。如果ACOs的支出不低于最低损失率（minimum loss rate，MLR），则其需要承担超支风险（即亏损风险）。ACOs每年最多共享结余的40%。第二种是双边风险模式，即参与该模式的ACOs不仅能分享收益，还需要承担亏损风险。如果ACOs的服务质量达到标准，且其项目资金结余比例不低于MSR，就能够共享结余。如果ACOs的支出不低于MLR，则ACOs共同承担损失，路径C、D、E设置了相应的罚金，分别为ACOs参与者收入的2%、4%、8%，但最高罚金分别为基准总额的1%、2%和4%。如果ACOs选择了增强路径，则其每年最高可共享结余资金的75%，但最高罚金也达到了基准总额的15%^[14]。见表 1。

为了保证ACOs的服务质量，MSSP建立了一套评价指标体系用以评估医疗服务质量，根据绩效考核结果确定结余共享的比例。ACOs医疗服务质量评价指标体系共包含医患双方体验、预防保健、患者安全、高危群体健康、服务协调度5个维度35个指标^[15]。MSSP要求ACOs每年度的绩效结果必须达到最低水平，即每个维度中70%及以上的指标必须达标。如果任何一个维度的指标达标率低于70%，则ACOs将被列入纠正行动计划，并于下一个年度重新评估。如果重新评估仍然没有达到最低水平，则合约将被终止。

1.2 基于连续医疗卫生服务的医保支付方式

医疗卫生服务体系中的各机构相互协作、各环节紧密衔接是医疗卫生服务实现连续性、协调性的关键，有助于优化医疗卫生资源配置，改进医疗服务质量，降低医疗费用。英国医疗服务体系（National Health Service，NHS）严格实行双向转诊制度，由全科医师对患者进行首诊，因患者病情需要可逐层转诊至上级医院。同时，NHS通过设置转诊管理中心，协助初级卫生服务与二级医疗服务之间的双向转诊。美国医疗服务体系由家庭医生作为医疗卫生服务的守门人，医院承担疾病的基本治疗和家庭医生无法解决的治疗工作，不提供普通门诊服务^[16]。

1.2.1 捆绑付费

捆绑付费（bundled payment），亦称按治疗事件支付（episode-based payment）、打包付费（packaged pricing），是指按照一个预先确定的付款金额对一段时间内由一个或多个不同供方联合提供的一系列医疗卫生服务进行医疗费用支付。合理的门诊和住院费用支付定额是实施捆绑付费的关键，具体方式是：根据患者的年龄、性别、病种和病情轻重程度等因素进行分类，通过分析医疗大数据精准测算出每类患者从疾病预防、治疗到预后康复整个过程的总费用^[17]。荷兰自2007年开始实行医保捆绑支付改革，针对2型糖尿病的预防、治疗和康复在10个卫生服务团队（care group）中试点实施了捆绑支付，后于2010年在全国范围内推广捆绑支付，覆盖范围也扩展到了糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和血管风险管理等^[18]。2013年，CMS提出捆绑式支付服务改善计划（bundled payments for care improvement，BPCI）^[19-20]，包括4种支付模式：模式1为对住院服务的回顾性捆绑支付，根据美国老年保健医疗制度（Medicare）的收费标准向医师单独支付服务费用，已于2016年底失效；模式2为对住院及住院后护理服务（即与该次住院相关的再入院、照护服务等，即出院后30、60或90 d内的所有相关服务）的回顾性捆绑支付，已于2018年底失效；模式3为对住院后护理服务的回顾性捆绑支付，护理服务的利用是住院治疗所引发的，但主要包括长期护理医院、住院康复机构或家庭保健机构等提供的住院后护理服务，起止时间为出院后30 d内首次使用护理服务到服务利用的30、60或90 d，已于2018年底失效；模式4为对住院服务的前瞻性捆绑支付，具体包括医院、医师和其他从业人员在整个医疗护理过程中所提供的所有服务，以及出院后30 d内的再入院服务。前3种模式均采用后付费的形式，由Medicare首先依据历史次均费用确定打包服务项目的支付定额，然后通过按服务项目付费的形式支付给医疗机构、医师和其他从业人员。第4种模式采用预付费的形式，由Medicare按照事先制定的打包服务定额支付费用给医院，再由医院向医师和其他服务人员支付费用^[21]。CMS会比较打包付费模式下发生的实际费用与支付定额，如果实际费用低于支付定额，则节省的费用可以由医疗机构和医务人员分享。评估报告显示，BPCI不仅可以有效地减少医疗费用支出，而且可以保证医疗服务的质量。但在考虑了对服务供方的费用支付后，Medicare仍出现了净亏损，其原因可能在于难以制定适当的支付价格。为了解决BPCI带来的挑战，更好地协调不同医疗卫生服务提供者，并减少医疗费用支出，2018年1月，CMS与医疗保险和医疗补助创新中心提出了一种新的捆绑付费计划——BPCI高级计划（BPCI Advanced），该计划采用回顾性捆绑支付的方式，将捆绑付费从住院服务逐步扩展到门诊服务，目前已涵盖脊椎融合术、肾功能衰竭等31个住院病种和经皮冠状动脉介入治疗、心脏除颤器等4个门诊病种^[22]。同时，CMS的支付金额也与质量评价指标挂钩，指标包括7个维度，如CMS患者安全指标、冠状动脉搭桥术后医院30 d内的全死因风险标准化死亡率等。

1.2.2 按协作付费

按协作付费（pay for coordination，PFC）是指对初级卫生机构与二级医疗机构等不同服务提供方提供的协同服务付费，目前，德国、奥地利等国家都有探索与应用。支付对象是提供医疗协作服务（care coordination services）的不同供方机构，而按项目付费和按人头付费等支付方式往往未能覆盖此类协作服务的费用。

2002年，德国实施了结构风险补偿改革计划，即将每位患者每年的初级卫生保健和二级医疗费用按固定金额支付给医保机构。这种补偿机制一方面可以避免医保机构把患病风险较高的人排除在参保范围外而尽量选择那些患病风险较低的人来参保，另一方面可以催生疾病管理项目，从而改善慢性病护理服务的质量。最初，慢性病管理项目仅适用于乳腺癌、糖尿病、冠心病、哮喘和慢性阻塞性肺疾病，随后项目不断扩展到更多的疾病领域。为了促进更多慢性病患者参与疾病管理项目，医保机构会减少或免除患者的自付费用。按协作付费计划在医保机构和医疗卫生服务提供机构之间引入了经济激励措施，由政府每年为每位参加疾病管理项目的慢性病患者向医保机构和承担协调服务的医师提供部分补贴。

2005年，奥地利卫生部实施了医疗改革，以整合不同机构的慢性病管理服务，优化资源分配，进一步提高慢性病管理服务的效率。具体方式是：通过将社会医保预算的1%~2%与地区政府的预算相结合，在州一级建立资金池，用于初级卫生保健和二级医疗服务中的整合型医疗卫生服务项目。该项改革通过社会医保的资助促进了疾病管理项目的实施，还有助于促进全科医师协调整合型医疗卫生服务的开展。国家对糖尿病实施了疾病管理项目，同时纳入了心血管风险评估指南。实施按协作付费计划后，当患者加入疾病管理项目时，医师便会获得初始保费，同时，每季度还会收到一定的费用以补贴传统的按服务付费^[23]。

2 医保支付方式促进医疗卫生服务整合的启示 2.1 医保支付方式改革助力医疗卫生服务体系整合

医保支付方式对医疗卫生机构的诊疗行为及观念具有引导作用，适当的支付方式可以促进不同层级医疗保健服务的连续性，促进医疗服务体系的整合^[24]。基于人口总额的付费方式操作相对简单，仅需与服务提供方提前确定支付额度，医师为了避免不必要的医疗卫生服务会主动加强疾病管理，有助于各学科之间的合作^[25]以及医疗卫生服务提供方之间的整合。特别是结余共享项目的引入，通过建立激励机制极大地促进了不同机构之间的协作联动，以确保需要长期治疗的慢性病患者可以获得适宜的诊疗和良好的随访管理，减少不必要的重复医疗检查，降低再入院率和医疗差错。

捆绑支付同样在促进不同医疗卫生机构协作和整合医疗卫生服务体系方面展现出了优越性^[26]。捆绑支付覆盖了住院诊疗服务、出院后康复护理、再入院服务等一整套流程，促使住院、护理、康复等不同服务提供方开展合作，共同制定治疗-康复-护理服务计划，优化不同阶段的服务之间的衔接，减少不合理的、重复的医疗检查和医疗费用的浪费^[27]。当存在多个个体服务提供方时，按协作付费更容易实施。与传统的支付方式相比，按协作付费通过向参与医疗协作服务的机构支付额外的费用，建立了提高不同服务提供方之间的服务协调性的激励机制，促使不同医疗卫生服务提供方之间相互协作、共享信息，从而提高了医疗卫生服务的连续性^[28]。

2.2 医保支付方式改革激励医疗卫生机构提供高质量服务

医保支付方式通过利益激励直接引导医疗卫生服务的提供方围绕患者健康相互协作，改进医疗服务的质量，降低医疗服务的成本^[29]。已有初步研究表明，ACOs的组织形式以及基于人口总额的付费方式已展现出控制成本和优化效率的优势，医师有动力在平时提供预防保健服务，从而控制医疗费用的快速上涨。因此，除了Medicare外，很多私人保险公司也学习和采纳了该模式^[30]。此外，实施结余共享计划，特别是建立医疗服务质量评价指标体系，将考核结果用于确定结余共享的比例，有助于建立未达标机构的退出机制。该方式从组织地位和经济分配上激发了医疗卫生服务提供方参与计划、提供符合质量标准的服务的积极性，促进ACOs医疗卫生服务提供方将诊疗模式从以治病为中心转向以健康为中心。

捆绑支付的设计过程突出了对住院-出院-出院后一段时间内发生的医疗卫生服务费用的支付，在一定程度上降低了不同服务提供方推诿重症患者的可能性，提高了服务质量，降低了治疗费用^[31]。此外，捆绑支付也具有促进多学科协作诊疗（multi-disciplinary team，MDT）的优势，例如：坐落于美国波士顿的乔斯林糖尿病中心通过聚集内分泌、肾病、内科、神经科、眼科以及心理科等各类专家，以及护士、训练师、营养师等辅助人员，一起协商并提供高质量的糖尿病护理服务^[32]。当前，“健康中国”战略的目标要求我国转变医疗卫生服务模式，而医保支付方式改革是促进整合型医疗卫生服务体系形成和转变医疗卫生服务模式的重要切入点和推动力。在借鉴国际经验的过程中，应注重建立医保支付方式与医疗卫生服务质量评价的协同机制，通过构建以服务质量达标为基础的、合理的费用补偿模式，引导医疗卫生服务提供方提高服务质量和效率。

2.3 完善不同整合型医疗卫生服务模式的医保支付制度

国际上，整合型医疗卫生服务体系的形式多样，如美国的健康促进组织（Health Maintenance Organization，HMO）、ACOs，英国的国家医疗服务体系、初级卫生保健之家，新加坡公司化、市场化的医疗集团等。我国在推进整合型医疗卫生服务体系建设的过程中也形成了多种形式的整合型医疗卫生服务。2017年，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）^[33]明确提出，医疗联合体组织模式的组建要因地制宜、分类指导，依据地区特点可分为医疗集团、县域医疗共同体、跨区域组建专科联盟、远程医疗协作网等模式。现阶段我国医保支付方式仍以按项目付费、按病种付费、按次均费用定额支付为主，多以控费为主要目的，忽视了机构间的医疗卫生服务整合问题，未能发挥支付方式促进医疗卫生服务整合的作用。尽管安徽天长、深圳罗湖等地区已探索并实施了集团内总额预付的方式，但由于缺少质量考核标准，无法规范医疗卫生服务的质量，可能诱发医疗卫生服务提供机构为节约成本而减少服务的不合理行为^[34-35]。因此，有必要借鉴国际经验，针对不同形式的整合型医疗卫生服务体系，探索与完善多种医保支付制度，推动服务体系实现整合，从而为居民提供更加连续、协调、经济的高质量服务，改善人群的健康结果。

2018年，国家医疗保障局挂牌成立。为了推动我国医保支付制度改革，可以此为契机，参考美国CMS专门成立的医疗保险和医疗补助创新中心，探索组建相关研究机构，负责探索开发与测试创新型医保支付方式。同时，对创新型医保支付方式开展年度评估，对医保支付模式进行及时的废止与延续，并从中总结经验、吸取教训，促进医保支付模式的持续完善，以期为患者提供更高质量的医疗卫生服务，提高居民的健康水平，降低医疗卫生服务体系的成本。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突