近年来，公立医院改革进入深水区，相关政策对加强医院经济管理、绩效管理以及资源整合、信息化建设等要求日益提高。为科学反映公立医院经济运行情况，揭示公立医院经济活动规律^[1]，课题组在原有财务年报指标的基础上，结合公立医院经济运行目标及政策要求，参考有关文献和现行政策文件要求等，筛选收集相关指标，选择适当的分析框架，分层构建科学、可测量的评价指标、评价标准、评价权重等^[2]，提出以预算管理、风险管理、成本管理、运营效率、费用负担、发展能力6个一级指标，包含34个具体评价指标的体系。现以上海某三级甲等综合医院和某三甲专科医院为对象，分析两家医院的经济运行情况及存在的问题，进一步论证指标体系的适用性，并提出优化和改进的建议，为政府进一步的政策决策提供理论和实践支持。

1 资料与方法 1.1 数据来源

为保证数据统计口径的一致性，2016—2018年两家样本医院的评价指标大多取自国家卫生健康委员会财务年报，另补充收集两家样本医院的相关指标。指标体系见《公立医院经济运行综合评价指标体系构建》一文^[2]。

1.2 数据标准化处理

首先，根据数据来源提取两家样本医院的原始数据，接下来利用z-core对数据进行标准化处理，公式如下：

$ {Y_i} = \frac{{{X_i} - \bar X}}{\sigma } $

式中，X表示两家样本医院3年的均数，σ表示标准差，得到的新序列Y_i均数为0，方差为1，且无量纲，便于进行比较分析。此外，部分指标为负向指标，如医疗成本费用率、边际成本、管理费用率、出院者平均住院天数等，将计算后的Y_i取相反数，得到标化值。另有一些指标的取值在一定区间内即可，如预算收入执行率、预算支出执行率、资产负债率等，该类指标只要达到要求即赋值为1^[3]。

1.3 计算评分

计算总体评分和分项评分。将各指标的标化值与权重相乘，权重数据通过德尔菲法，请专家对每个指标评分，再通过层次分析法分别得到两家医院的一级指标分值及二级指标分值。分项评分分为预算管理、风险管理、成本管理、运营效率、费用负担、发展能力几方面。

1.4 知情人访谈

对医院的总会计师，财务科、医务科、信息科等科室的相关人员开展访谈，了解医院的业务特点及相关指标的可得性、可信性。邀请财政、卫生和办医主体等部门的相关专家，了解经济运行评价的关键点及政策建议。

2 结果 2.1 总体评分

综合评分结果显示：样本综合医院2017年的经济运行状况最好，2016年次之，2018年的评分则最低；样本专科医院2016年的得分最高，其次是2018年，2017年则相对较低，见表 1。

综合来看，两家医院2018年的经济运行状况均有待进一步提升，需重点关注医院风险管理和发展能力建设，同时要进一步减轻患者的费用负担。样本专科医院的成本管理能力有所提升，而样本综合医院的成本管理有待加强。

2.2 分项评分

根据二级指标评分分析两家样本医院各年度的经济运行情况，并对经济运行取得的成效及存在的问题进行识别。

2.2.1 预算管理

预算执行率可以直观地显示预算执行结果与预算的一致程度，一方面可反映预算编制的科学性和可操作性，另一方面也可看出预算执行过程中是否出现特殊情况。2016—2018年，两家样本医院的预算收入、支出和财政专项拨款执行率均在±5%以内，达到预算管理要求。

2.2.2 风险管理

2018年，两家样本医院的风险管理得分均较低，业务收支结余率和业务收支结余变动率下降明显，初步考虑是因为公立医院医疗费用控制文件的要求以及医药分开政策的推行对2018年医院的业务收支平衡能力产生较大影响。值得注意的是，样本综合医院流动比例逐年下降，从2016年的254.35%下降到2018年的220.06%，这说明样本综合医院的变现能力及短期偿债能力变弱。

2.2.3 成本管理

2018年，样本综合医院的成本管理得分较前两年低，主要由于该医院该年的边际成本、人员经费支出比例、百元医疗收入（不含药品耗材）能耗支出、百元医疗收入（不含药品耗材）人员经费得分较低，说明该医院的总体投入产出效率下降，人员配备的合理性和薪酬水平逐渐降低，医疗收入与消耗类支出、人员经费支出的合理性偏弱。2018年，样本专科医院的成本管理得分最高，主要是由于人员经费支出比例、百元医疗收入药品和卫生材料消耗、百元医疗收入（不含药品耗材）能耗支出和人员经费的得分较高。这反映样本专科医院药品和卫生材料的管理水平有所提高，医院收入与能耗支出、人员经费支出的合理性得到改善（表 2）。

2.2.4 运营效率

样本综合医院运营效率逐年提高。2018年，人力成本产出效率、床位周转次数、百元医疗专用设备业务收入、存货周转率较前两年均有提高；医疗服务收入占医疗收入比例先升后降，降幅较小；该院每职工平均门急诊人次、每职工平均住院床日、应收账款周转天数却逐年下降，反映该医院职工的工作效率下降，应收账款的流动速度有待提高。2018年，样本专科医院的运营效率得分较2016年有提升，但比2017年略有降低，主要是由于人力成本产出效率、出院者平均住院天数、医疗服务收入占医疗收入比例较低，分别为173.15、6.16 d、28.74%。这反映样本专科医院的人力投入效率、床位使用效率较低，医院的收入结构需调整。

2.2.5 费用负担

2018年，两家样本医院的患者费用负担得分均为最低。其中，门急诊次均费用逐年上涨，2018年增幅均有所增加，说明患者的门诊费用负担加重。2018年，住院次均费用的增幅虽有所放缓，但能体现医师劳动价值的医疗服务费用增幅不明显，从侧面反映出住院患者的物耗和检查化验费用负担仍值得关注。值得肯定的是，两家医院医疗收入中来自医疗保险基金比例均有所提升，这在一定程度上减轻了患者的个人负担。

2.2.6 发展能力

2018年，样本综合医院的发展能力较2017年有所下降，略高于2016年。2018年，该医院的医疗收入增幅、总资产增长率与净资产增长率较前两年低，分别为9.08%、7.25%和6.10%。这说明医院核心业务发展能力、资产规模扩张的速度和净资产的增值能力有待进一步提升。2018年，样本专科医院的发展能力得分最低，主要是由于医疗服务收入增幅、总资产增长率、净资产增长率、固定资产净值率下降，分别为8.85%、-2.10%、-1.77%、57.74%。这反映样本专科医院的净资产变动幅度较大，医院核心业务发展能力、医院规模的增长水平有所下降。

3 讨论与建议 3.1 加强公立医院成本管理及考核问责机制

样本综合医院的成本管理得分较低，提示管理者一方面要加强对公立医院全成本核算与费用控制的管理，建立健全以全成本管理系统为基础的经济与运营管理控制体系，在真正意义上强化医院的财务预算管理，将工作重点放在考核公立医院的资金使用效益、投入-产出效益上。同时，建议管理者加强信息化管理，增加问责机制相关内容，如建立问责制度，切实发挥问责“指挥棒”的作用，从而引导公立医院实行稳健的财务管理制度，防范财务风险，体现公益性^[4]。

3.2 建立医疗费用控制考核与评价机制

高昂的医疗卫生费用与不成正比的医疗服务结果是世界各国医疗卫生系统面临的共性问题^[5-6]。两家样本医院的门急诊次均费用增长率逐年升高，虽然医疗收入中来自医疗保险基金的比例均有所提升，但是减轻患者费用负担仍任重道远，建议：第一，加强医疗费用监测和信息公开，将控费目标实现情况与城市公立医院基本建设投入、设备购置投入、重点学科建设投入和财政拨款挂钩。第二，将医疗费用控制作为公立医院等级评审准入、新增床位审批和大型医疗设备配置等重大资格审批的重要依据^[7]。第三，推进公立医院法人治理结构改革，建立集资产管理、医疗服务管理、经营管理于一体的公立医院管理机构，建立健全对医院法人等高层管理成员的考核和问责制度。

3.3 充分运用评价结果

建议适时公布评价结果，这一方面有助于公立医院发现自身不足，改善自身医疗服务水平，另一方面，结果可作为政府对公立医院绩效支付的参考依据，有助于建立正向激励机制。同时，政府部门之间要形成合力，建立评价信息和结果共享机制，将评价结果作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医疗保险政策调整的重要依据，推动公立医院的改革发展进程^[8]。

3.4 创新运用经济管理工具

未来，医院会逐步引入平衡计分卡、战略地图、作业成本法、现代医院资源规划系统等工具，进行价值管理。例如：战略地图可以使医院的战略目标具体化、量化，并将这些目标落实到日常运行活动中，为逐步实现战略目标奠定基础；如医院目前运行成本偏高，可利用作业成本法将医院消耗的成本与业务活动建立直接联系，消除非增值作业，从而降低医院的运行成本，提高医院的精细化管理水平^[9]。通过这些创新工具，医院可将运营活动各环节的人、财、物、事通过流程管理有机结合，形成统一管理体系，也从侧面来降低医院的运行成本。

4 局限与不足

指标设计针对所有公立医院，而实证分析只选择了两家三级公立医院，结果的可推广性有待进一步验证。此外，数据标化过程主要根据两家样本医院的年度变化趋势分别计算，如需开展同年度不同医院之间的比较，建议经济运行指标评价专家在标化过程中调整同期不同医院的均数和标准差，或者针对不同类型医院增加一些附加指标，来进一步提高评价指标的适用性。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突