卫生技术评估是通过多学科、系统、公正的评估过程，对卫生技术的安全性、有效性、经济性和社会适应性进行全面评估，以帮助临床与管理决策者在技术的开发、推广、准入、应用和淘汰过程中作出正确、合理的决策。伦理评估作为卫生技术评估的重要方面，是制定正确、公正、合理的卫生决策的保证^[1]。现探讨我国精准医学技术伦理评估的框架，以期为我国精准医学技术的发展和利用提供决策参考依据。

1 资料与方法 1.1 文献查阅

以精准医学、精准医疗、个体化治疗、基因检测、靶向治疗、免疫治疗、细胞治疗、伦理等为关键词，设计检索式，在国内外4个主要数据库（PubMed、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网）中检索相关文献，并进行文献综述。

1.2 专家咨询

邀请上海市和兰州市的医学伦理学专家、临床医学专家、卫生技术评估专家及医院、社区卫生服务中心和卫生健康委员会的管理专家共9名，对精准医学技术的相关伦理问题（尤其是我国精准医学技术伦理评估框架）进行了咨询。

1.3 问卷调查与访谈

对上海市和兰州市的社会公众进行了问卷调查（见本期《沪兰两地公众对精准医学及其技术利用中伦理问题的认知》一文），并对社区居民、健康体格检查者和肿瘤患者代表进行了访谈（见本期《沪兰两地公众对非小细胞肺癌相关精准医学技术的认知》一文）。

2 结果 2.1 精准医学技术实践中伦理问题的系统性综述

根据文献检索策略，共检索出918篇文献，去除重复文献后共获得874篇文献。根据文献纳入和排除标准，通过文献标题和摘要阅读进行第一轮筛选后获得207篇文献，通过全文阅读进行第二轮筛选后纳入全文文献59篇。

分析显示，纳入的59篇文献中，涉及精准医学技术实践中的信息安全与隐私保护、知情同意、结果反馈、卫生资源配置公平性和风险与受益的，分别占72.88%、59.32%、32.2%、22.03%和16.95%。

2.1.1 精准医学技术实践中的信息安全与隐私保护

精准医学的检测和治疗需要对患者进行基因测序，以获取大量的生物数据信息。精准医学技术的发展也有赖于长期持续地收集个体基因信息、生活习惯、生活方式、生存环境，并使之与疾病和缺陷发生的信息相关联。这些信息都具有极强的隐私特征^[2]，而且这些信息的采集、保存和使用存在不同程度的信息泄露风险。个体信息的全面收集和交叉检索应用，很容易突破隐私和信息的技术安全防护，从而使隐私保护面临严重挑战，对个人、家庭甚至家族带来伤害^[3-4]。

2.1.2 精准医学技术实践中的知情同意

精准医学的知情同意存在着诸多挑战与难点。首先，有关基因组及其与环境、生活方式在疾病中的相互作用的知识，对普通人来说是深奥的，要使他们了解并理解这方面的信息可能存在困难。临床工作者可能事先也不完全清楚基因诊疗过程中可能会发生的严重不良反应，也可能涉及家族敏感信息以及基因信息的进一步使用，这使得知情同意无法有效实施^[5]。此外，参与精准医学技术研究及利用相关技术时，必须提供有关家庭成员的信息，实践中要得到这些家庭成员的知情同意也比较困难^[6]。最后，商业介入还会导致变相强迫和误导性宣传等问题^[7]。

2.1.3 精准医学技术实践中的结果反馈

国内外很多医药公司和医疗卫生服务机构已经开始提供基因检测服务，为顾客检测与基因有关的疾病的风险。然而，由于基因检测技术本身存在的限制，且疾病可能是由基因、环境等多种因素共同作用的结果，这种共同作用呈复杂的非线性关系，这种关系无法通过简单的基因测序全部显现，基因检测可能会得出错误的结论，进而引起不必要的担忧和压力^[5]。有时，发现的基因信息能够明确病因，但临床上可能尚无有效的干预或治疗方法，这时向接受检测者反馈或披露信息，特别是一些到成人或老年时才有可能发病的疾病基因信息，除了使患者产生焦虑和绝望感，可能没有任何意义^[8]。对于基因检测结果是否需要反馈、需要反馈哪些信息，应该尊重接受基因检测者的意见，而不是根据固定的规则来决定^[9]。但对一些具有特定家族遗传性癌症基因受检者，基因检测结果的反馈既是尊重被检测者自主选择的权利，也是服务提供机构的一种责任义务，基因检测结果反馈后的心理问题也值得关注^[10]。

2.1.4 精准医学技术实践中的风险与受益

精准医学技术可能使个体利用者与社会受益，也可能带来风险^[11-12]。因此，在接受精准医学技术之前必须考虑风险与受益的平衡，以及个体受益与社会受益的平衡。当个人从精准医学技术中受益时，社会不一定受益；当社会因精准医学技术受益时，个人利益可能受到侵犯，这时可能会产生伦理问题^[13]。精准医学技术实践要平衡好个人利益和社会利益。

2.1.5 精准医学技术实践中的卫生资源配置公平性

费用问题是多数患者利用精准医学相关技术的难题^[14]。尽管有些国家（如我国）政府已经将部分精准医学技术纳入基本医疗保险，但是高昂的精准医学技术的报销费用确实也会引发社会公平性问题^[15]，并影响普通民众基本医疗需求的保障。因此，只有在基本医疗保险的公平性得到保证的前提下，才能在一定程度上实现精准医学技术的可及性^[16-18]。

2.2 专家咨询意见

咨询专家认为，基因检测的结果外泄不仅损害了接受基因检测者个人的利益，还会使其家属或家族的利益受到威胁，因此，精准医学领域的隐私与信息保护尤为重要。对开展人类基因检测的机构，应该评估其对隐私与信息安全的保护能力，包括隐私与信息保护的技术能力、预判风险的能力、泄密后采取补救措施的能力、知情同意的能力等。咨询专家认为，如何评估与权衡精准医学技术的风险与受益是一个难点，建议：在评估风险与受益时首先考虑个体的受益，如是否可延长受试者个人的生存时间、提高生活质量（包括经济、心理层面）等；然后考虑个体的风险，如生存时间减少、生活质量下降、经济损失等；最后考虑是否改善社会整体的健康状况、降低医疗成本等，风险是看对社会的整体影响。

关于是否将精准医学相关技术纳入医疗保险，咨询专家不主张完全纳入基本医疗保险，而认为多渠道的医疗保障可确保基本医疗保险经费使用的公平性，并使更多人群能够享受到精准医学技术发展带来的成果。

2.3 公众感知

公众问卷与访谈发现：被调查公众对隐私保护、基因歧视、知情同意、精准医学技术的定价比较关注，认为是否将精准医学技术纳入基本医疗保险报销目录应考虑“对患者的经济负担”“疾病是否可治愈”“技术的安全性”“技术的有效性”，对将精准医学技术纳入基本医疗保险的包容度和理解度较高。

3 讨论

基于系统性综述、公众调查和专家咨询，涉及人的精准医学相关技术的伦理评估应考虑以下几个方面（图 1）。

3.1 精准医学相关技术的发展阶段

如果精准医学相关技术的发展处在临床前阶段，则未涉及人的应用；如果处于临床试验阶段或临床应用阶段，则必须对临床试验或临床应用进行伦理评估。

3.2 涉及人的精准医学相关技术临床试验的伦理评估

涉及人的精准医学相关技术临床试验的伦理评估需要评估受益与风险。首先需要评估受益的对象，明确受益对象是接受者个体、家庭成员、种族和/或社会；并且需要评估受益的性质与强度，如预测个体、家庭或家族健康的潜在风险，预防个体、家庭成员、家族或群体的缺陷或疾病（如遗传性疾病）的发生，早期发现缺陷或疾病，有助于治疗方案的确定，有助于延长生存时间，提高生命质量或实现痊愈，延长受益的持续时间；还需要评估受益的可能性（获得各类受益的概率），考虑这些受益在人群中的分布是否公平。其次需要评估风险承担对象，明确风险承担对象是个体、家庭成员、种族和/或整个社会；需要评估风险的性质与强度，包括基因和（或）健康相关信息泄露造成的歧视风险（信息安全风险），知晓基因信息导致的个人、家庭成员或家族的心理焦虑、恐慌、绝望而无实际有效的预防与治疗干预措施，利用精准医学相关技术导致的个体、家庭成员、种族或社会伤害（如个体机体损害、对药物产生耐药性、生存质量下降、后代潜在危害和/或社会基因多样性的破坏），尤其是是否可能造成严重伤害、危及生命以及这些伤害的持续时间；需要评估风险的可能性（即发生各类伤害的概率）和风险承担者的人群分布是否具有公平性。

在涉及人的精准医学相关技术临床试验的伦理评估中，最难的是权衡这些技术利用的可能受益与可能风险。这与评估者和/或整个社会对接受风险的偏好度有关：如果评估者和/或整个社会对接受风险的偏好度较高，则倾向于关注可能的受益；而接受风险的偏好度较低，则更倾向于关注可能的风险。对于一些风险较大、无受益或受益不确定、受益与风险的分担不公平或其他因法规、政策、宗教、文化等禁止或限制利用的精准医学相关技术，应不容许其开展或需要在严格审核后谨慎开展。

此外，在临床试验中，如果发现精准医学相关技术临床试验不安全或无效，应及时停止相关研究。同时，在临床实际应用中，如果发现精准医学相关技术出现了临床试验中未发现的安全性问题，或者实际应用的效果不佳导致风险较大，或者出现更有效、更安全、更经济的检测或干预方案，则原来的精准医学相关技术也应淘汰。

3.3 涉及人的精准医学相关技术纳入基本医疗保险的伦理评估

是否将涉及人的精准医学相关技术纳入基本医疗保险的伦理评估，需要考虑国家或地区的经济承受能力、卫生资源配置的公平性、公众与公共政策的价值取向以及对社会经济发展的长远影响。当精准医学相关技术的价格高昂时，需要在保障基本医疗服务的前提下，根据国家或地区的经济承受能力、公众与公共政策的价值取向以及精准医学相关技术的效果与不良反应，制定多渠道的医疗保障政策，以确保基本医疗保险经费使用的公平性。

涉及人的精准医学相关技术的伦理评估是综合性评估，需要考虑技术给患者带来的受益与风险、成本效果或成本效用、卫生资源配置的公平性等，这与价值判断有关。医学伦理的基本准则（自主原则、受益与风险平衡原则、公平性原则）是精准医学相关技术伦理评估必须遵循的基本要求。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突