随着精准医学技术利用的增加，这些技术是否应纳入基本医疗保险以及纳入基本医疗保险对卫生资源利用公平性的影响备受关注^[1]。现分析我国公众对精准医学技术纳入基本医疗保险的可接受度和公平性的认知，为我国精准医学技术的相关医疗保险政策制定与卫生资源合理利用提供决策信息。

1 对象与方法

对上海市和兰州市的社会公众进行问卷调查（见本期《沪兰两地公众对精准医学及其技术利用中伦理问题的认知》一文），并对两地社区居民、健康体格检查者和肿瘤患者代表进行了访谈（见本期《沪兰两地公众对非小细胞肺癌相关精准医学技术的认知》一文），还邀请了两地医学伦理学专家、临床医学专家、卫生技术评估专家及医院、社区卫生服务中心和卫生健康委员会的管理专家（共9名），咨询精准医学技术的相关伦理问题。

应用SAS 9.4软件进行统计学分析。采用卡方检验比较接受度和公平性认知差异，用logistic回归模型分析影响公众接受度和公平性认知的因素。检验水准α=0.05，组间两两比较α=0.05/4=0.012 5。

2 结果

在沪兰两地共发放调查问卷2 400份，回收有效问卷2 250份，有效回收率为93.75%。2 250名被调查者的基本情况见本期《沪兰两地公众对精准医学及其技术利用中伦理问题的认知》一文。

2.1 对精准医学纳入基本医疗保险应考虑因素的认知

分析显示，50.00%以上的被调查者认为精准医学技术是否纳入基本医疗保险报销目录应考虑“对患者的经济负担”“疾病是否可治愈”“技术的安全性”“技术的有效性”，而考虑“技术使用的伦理性”“医疗保险基金的承受力”“受益人群的数量”的人相对较少，见表 1。

2.2 对精准医学纳入基本医疗保险的接受率

分析显示，87.00%以上的公众认为非小细胞肺癌的基因检测（88.81%）、靶向治疗（91.66%）和免疫治疗（87.69%）应纳入基本医疗保险报销目录，且靶向治疗纳入基本医疗保险报销目录的接受率明显高于基因检测和免疫治疗（χ²=19.10，P < 0.001）。此外，分别有47.46%、48.64%和48.93%的被调查者认为基本医疗保险对精准医学技术应设一定的报销上限。

上海市的被调查者对免疫治疗纳入基本医疗保险的接受率明显低于兰州市（86.48% vs. 89.38%，χ²=4.11，P < 0.05）。社区居民对基因检测、靶向治疗和免疫治疗应该纳入基本医疗保险的接受率（分别为90.57%、94.28%和90.73%）高于门诊患者（分别为85.30%、87.04%和81.00%）。住院患者对靶向治疗和免疫治疗纳入基本医疗保险的接受率（分别为90.93%和88.25%）高于门诊患者（87.04%和81.00%）。见表 2。

2.3 对精准医学技术纳入基本医疗保险的公平性认知

分析显示：分别有29.27%、30.23%和38.83%的被调查者认为，将非小细胞肺癌的基因检测、靶向治疗和免疫治疗纳入基本医疗保险报销目录会对基本医疗保险经费使用的公平性产生影响（包括“影响大”或“影响较大”）。上海市的被调查者中，认为会产生公平性影响的人分别占31.85%（基因检测）、33.81%（靶向治疗）和43.59%（免疫治疗），明显高于兰州市的相应人数比例（分别为25.73%、25.22%和33.68%）（χ²=9.62，P < 0.01；χ²=18.28，P < 0.001；χ²=25.39，P < 0.001）。但不同类型公众对公平性影响的认知差异无统计学意义（χ²=0.40，P > 0.05；χ²=1.12，P > 0.05；χ²=4.31，P > 0.05）。

2.4 对精准医学技术纳入基本医疗保险的接受度和公平性认知的logistic回归分析

logistic回归分析显示：针对非小细胞肺癌，控制了地区、人员类型和个体特征（年龄、性别、最高学历、医疗保险类型、年收入）后，接受基因检测、靶向治疗和免疫治疗技术的公众，对将相应技术纳入基本医疗保险的接受率也相对较高；了解且接受基因检测技术的公众对将基因检测纳入基本医疗保险的接受率相对较低；接受非小细胞肺癌基因检测或认为应将其纳入基本医疗保险的被调查者中，认为将基因检测纳入基本医疗保险会对基本医疗保险经费使用产生大或较大的公平性影响的人数比例明显低于其他被调查者；接受非小细胞肺癌靶向治疗的被调查者中，认为将靶向治疗纳入基本医疗保险会对基本医疗保险经费使用产生大或较大的公平性影响的人数比例明显低于其他被调查者。见表 3。

2.5 被访谈者对精准医学技术纳入基本医疗保险及其对公平性影响的认知

被访谈的38名公众代表中，来自上海市者占47.37%，住院患者、健康体格检查者和社区居民分别占34.21%、31.58%和34.21%，60岁及以上者占34.21%，最高学历为专科及以上者占34.21%。

大部分被访谈者支持基因检测、靶向治疗和免疫治疗等精准医学技术的利用，认为多一种治疗方法就多一线生机，认为精准医学技术可能会给现在一些无法治愈的疾病带来希望，即使存在一定风险，也是可以接受的。在被问及将某项技术纳入基本医疗保险报销目录应考虑的因素时，大部分被访谈者认为这项技术的效果和风险是最重要的，包括能否治愈疾病、治愈的概率和不良反应等。其次是价格，费用过高时，即使患者只承担很小的比例，也可能造成比较大的负担。

此外，绝大多数被访谈者认为：基因检测、靶向治疗和免疫治疗等精准医学技术应该纳入基本医疗保险报销目录。大部分被访谈者认为：将这些技术纳入基本医疗保险报销目录虽然会对卫生资源配置的公平性产生一定的影响，但每个人生存的权利是平等的，将这些技术纳入基本医疗保险可能会挽救一个人的生命，即使卫生资源分配上存在一些不公平，也可以理解。有少数被访谈者认为：将这些技术纳入基本医疗保险报销目录会影响卫生资源配置的公平性，这些技术可纳入重大疾病保险的报销目录，以避免影响其他公众的公平性。有被访谈者提出：在医疗领域应投入更多的资金，筹集更多的基本医疗保险经费，使更多的患者能够受益；如果要将这些技术纳入基本医疗保险报销目录，各地的报销比例要因地制宜。

2.6 专家咨询意见

咨询专家认为：靶向治疗和免疫治疗等精准医学技术在实际临床应用中的不良反应比想象的要严重；基因层面的操作是把“双刃剑”，尤其是可能造成后代的遗传性问题，对整个人类社会将产生影响。咨询专家认为，可将一部分相对成熟、临床常规使用、经济性较好的精准医学技术优先纳入基本医疗保险报销目录；而其他一些有一定效果、不良反应可接受的精准医学技术可由重大疾病保险或商业医疗保险覆盖；针对经济困难的家庭，社会救助也可减轻利用精准医学技术的患者及其家庭的经济负担。

3 讨论 3.1 公众对精准医学技术纳入基本医疗保险的接受度高

精准医学的发展为癌症、难治性疾病和遗传性疾病的诊疗带来了新的希望^[2]，减少了盲目用药及其不良反应造成的不必要支出^[3]。但是，精准医学技术的诊疗费用大多高昂，对患者及其家庭来说是一笔巨大的开支。

研究发现，50.00%以上的被调查公众认为精准医学技术是否纳入基本医疗保险报销目录应考虑“对患者的经济负担”“疾病是否可治愈”“技术的安全性”“技术的有效性”，而对于医疗卫生机构、医疗保障部门和政府机构关注的“技术使用的伦理性”“医疗保险基金的承受力”和“受益人群的数量”，考虑的人不多。事实上，精准医学的基因工程研究大多受到政府资助，精准医学技术的发展也受到广大民众的支持。如果广大民众因无力支付而无法享受这些精准医学的成果，则可能造成一定的不公平^[4]。当然，精准医学技术还需不断发展，在使这些技术的价格不断下降的同时，让更多的基因亚组患者能得到相应的靶向治疗药物，使更多的人群能受益于精准医学的发展。

研究发现：87.00%以上的被调查公众认为非小细胞肺癌的基因检测、靶向治疗和免疫治疗应该纳入基本医疗保险报销目录，且认为靶向治疗应该纳入基本医疗保险报销目录的被调查公众比例（91.66%）高于基因检测和免疫治疗（分别为88.81%和87.69%）；而不到50.00%的被调查公众认为基本医疗保险对精准医学技术应该设一定的报销上限。访谈发现，大多数公众希望能够将精准医学技术纳入基本医疗保险报销目录，以减轻患者和家庭的经济压力，为患者的疾病诊疗增加一线希望。

3.2 需客观评价精准医学技术纳入基本医疗保险的公平性

研究发现，分别有29.27%、30.23%和38.83%的被调查公众认为将非小细胞肺癌的基因检测、靶向治疗和免疫治疗纳入基本医疗保险报销目录会对基本医疗保险经费使用的公平性产生影响。大部分被访谈者认为，虽然会对卫生资源配置产生一定的公平性影响，但可以理解。研究结果反映了沪兰两地公众对精准医学技术纳入基本医疗保险的包容度和理解度较高。

但是，鉴于目前精准医学技术的适用范围较窄、费用高昂、治疗效果不确定，既要在个人层面做到精准诊断和治疗（个体化诊疗），又要在社会层面做到健康促进和疾病预防，就必须在各个社会群体之间共担风险、共享利益，保证卫生资源分配的公平性。如果只是特定的人群受益，只会加剧当前的健康差距^[5]。这就要求政府相关部门综合考虑我国的政治、经济、文化状况，制定符合社会成员价值取向的个体化医疗的卫生资源分配的实质公正和程序公正体系。

将精准医学相关技术纳入基本医疗保险，确实会对基本医疗保险经费使用产生一定的影响。尽管有些国家的政府已经将部分精准医学技术纳入基本医疗保险，例如：美国医疗保障医助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）在2018年3月将基因测序纳入医疗保险覆盖范围，2019年2月将CAR-T细胞治疗纳入医疗保险；我国也在2018年10月从国家层面把诸多靶向治疗和免疫治疗药物列入国家基本医疗保险药品目录（乙类）范围。但高昂的报销费用（尤其是过高的报销比例）势必会增加基本医疗保险的负担，可能会挤占低成本但可拯救成千上万生命的医疗技术（如基本疫苗等）的资金份额^[6]，使普通民众的基本健康需求受到影响。因此，基于健康与医疗保障体系的公平性原则^[7]，只有在基本医疗保险能够满足普通民众的基本健康需求的前提下，精准医学相关技术才能实现一定程度的可及性^[8]。

随着精准医学相关技术的发展，涉及的创新技术与疾病诊疗会越来越多，这会对基本医疗保险基金产生更大的压力。因此，要降低精准医学相关技术的诊疗成本，提升精准医学相关技术的可及性、保障基本医疗服务的需求，维持基本医疗保险基金的收支平衡，就要完善基本医疗保险基金的筹资、利用和监管的政策设计和预算管理，对精准医学相关技术纳入基本医疗保险报销目录（包括范围、比例和上限）对基本医疗保险公平性的影响进行理性的经济学与社会伦理学评估。这样才能使精准医学相关技术最大程度地服务公众，并保障基本医疗保险体系的整体公平有效。

由于基本医疗保险的定位是保基本，因此，纳入基本医疗保险的应以相对成熟、临床常规使用、费用较低的精准医学技术为主，其他的精准医学技术可以考虑纳入重大疾病保险报销目录，或者由商业医疗保险和社会救助覆盖，同时也要有一定比例的自付费用，以避免技术滥用等情况的出现，从而更好地保证公平性。

3.3 促进公众对精准医学及其相关技术共识的形成

研究发现：了解非小细胞肺癌基因检测技术的公众对应用该项技术的接受率较高（OR=1.39）；接受非小细胞肺癌基因检测、靶向治疗和免疫治疗应用的公众对将这些技术纳入基本医疗保险的接受率较高（OR值分别为5.75、6.79和7.55）；接受非小细胞肺癌基因检测和认为该项技术应纳入基本医疗保险报销目录的公众，认为将该项技术纳入基本医疗保险对公平性影响大或较大的比例较低（OR=0.50，OR=0.48）；接受非小细胞肺癌靶向治疗应用的公众认为将该项技术纳入基本医疗保险对公平性影响大或较大的比例较低（OR=0.55）。总体而言，公众对非小细胞肺癌精准医学技术的接受度是影响他们对这些技术是否应该纳入基本医疗保险，以及纳入基本医疗保险对公平性影响的主要因素。

为了促进精准医学技术的发展，使更多公众享受到精准医学技术的发展成果，应进一步向公众普及精准医学及其相关技术的基本概念，让公众了解与接受这些技术的合理使用，促进效果好、不良反应小、对基本医疗保险经费使用公平性影响较小的精准医学技术纳入基本医疗保险。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突