随着药品零售业的快速发展，参保人群对零售药店便捷性的要求日益提高，医疗保险（以下简称“医保”）定点药店的数量逐渐增多，这对医疗保障行政管理机构的监管效率提出了更高的要求。医保定点零售药店的服务行为直接关系到参保人群的生命健康和切身利益，以及医保基金是否合理支付和安全可控。每一家零售药店的准入都代表着基金风险和管理难度的增加。因此，从参保人和基金管理的角度出发，要在保证药店便捷、可及的同时，对药事服务的安全和质量进行监管，借助常态化的考核机制，及时清退不合格的药店。各地在这方面都有所尝试：北京市采取了食品药品监督管理局协同社保中心抽查新增零售药店的方式，提高了药品零售环节的专业服务水平^[1]；湖北省以专项检查的方式对省内医保定点药店开展核查，查出有违规行为的药店超过1 000家，占所有定点药店的14%以上^[2]；徐州市通过建立定点药店进、销、存信息管理系统减少违规行为^[3]。各地普遍意识到零售药店行为考核是医保基金管理的必要手段，但是受信息化水平有限、行政人力不足、人力检查成本高等限制，难以常态化地开展履约考核。

《上海市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（以下简称“服务协议”）是定点医药机构准入和管理的唯一抓手，在某种程度上代替了审批^[4]。前期，课题组从保障参保人群的合理用药需求，兼顾医保基金管理的角度出发，已制定了一套药店履约考核指标体系，包括“严守服务底线”“保证服务规范”“鼓励优质服务”3大维度共计58项评价指标（见本期《全面协议化管理背景下的医疗保险定点零售药店履约考核指标体系构建》一文），并搭建了信息系统，借助互联网创新考核数据的收集模式。

华东某市的药店协议化准入均由市医保经办机构统一管理，对于医保定点零售药店的履约考核有着客观的管理需求。同时，该市的信息化水平高、数据基础好，具有开展履约考核的基础和优势。因此，拟在该市开展实地应用，通过实证研究评价指标体系及信息系统的效果，为国内其他地区开展医保定点零售药店考核提供解决方案。

1 对象与方法 1.1 对象

考核对象包含华东某市所有区的医保定点零售药店，根据实际确定考核对象的数量。

1.2 研究方法 1.2.1 数据来源

数据有3个来源：（1）数据联调。将药店考核系统和市食品药品监督部门、市卫生监督部门、市商务委员会的信息系统联通，将其他行政部门的考核结果直接应用到药店考核。如“严守服务底线”维度有1个指标为“串换药品骗取医疗保险基金”，其结果可直接调取该市卫生监督部门的考核数据进行印证。（2）药店自查。面对数量众多的零售药店，专家上门进行一对一核查耗时耗力。因此，由所有待考核的药店自行开展核查，并通过信息系统填报结果。（3）专家抽查（暗访）。在自查完成后，随机选取部分待考核的药店进行专家抽查（暗访）。综合考虑人力和时间成本后，专家抽查（暗访）的药店数量约为药店总数的10.0%。抽查（暗访）专家包括区医保经办机构人员、医疗保障行政管理部门人员、其他具有相关经验的专家（如医院药剂科医务人员），方式为各区“背靠背”交叉检查，以保证结果的公平性。

1.2.2 等级评定标准

一旦“严守服务底线”维度不达标，就意味着药店出现了严重的违规行为，可直接启动药店退出机制。“保证服务规范”维度的指标采用百分制打分，每项扣分至0分为止。考评不限时长，以仔细完成所有考评内容为原则。扣分项均为需整改项。对抽查（暗访）结果与自查上报内容不符或有一票否决情况的机构一律严惩，专项特报。按得分情况将药店分为：五星药店（≥95分且≤100分）、四星药店（≥90分且 < 95分）、三星药店（≥0分且 < 90分）。得分情况也是药店续签、整改或退出的依据。“鼓励服务优质”维度的考核结果仅作为对药店提供更高品质服务的认可和评优评奖的参考，不纳入考核成绩。

2 结果 2.1 履约考核的基本情况

华东某市16个区参加零售药店履约考核的药店共881家。其中，有880家药店完成了自评。在完成自评的药店中，五星药店652家、四星药店167家、三星药店61家。专家抽查（暗访）共覆盖163家药店，占所有参加自评药店的18.5%。108家药店接受了跨区专家抽查（暗访），占所有参加自评药店的12.3%，接受跨区专家抽查（暗访）的药店数量符合考核方法设计。

2.2 违规行为甄别情况

考核结果总体良好，识别出服务质量不合格的药店（非五星药店）228家，占参加自评药店的25.9%。扣分项多集中于“可及便捷”子维度的“医疗保险定点标志”指标，“是否统一悬挂‘医疗保险定点零售药店’标牌”未获满分的药店有829家，“是否在店门口明显位置安装‘定点药店夜间按铃’标志，标志在按铃上方”未获满分的药店有748家。药店扣分最多（600家以上）的指标见表 1。

2.3 考核效果

此次履约考核是第一次在市级层面开展的全面检查，是医疗保障行政管理机构针对全市零售药店开展的一次全面普查。考核查出了一系列问题，每个违规行为都意味着在一定程度上的医保基金风险。医疗保障行政管理机构对药店进行了有针对性的处理：对三星药店暂停支付3个月，自行整改后恢复；对四星药店下发整改通知；对于出现一票否决问题的药店，复核后吊销执照。在管理效果方面，借助互联网技术和信息平台收集数据，为基层行政管理部门开展管理工作提供了极大的便利。

3 讨论与建议 3.1 不断优化和更新服务协议

此次考核中，大多数药店考核合格，这意味着大多数药店可以达到医保管理的要求。当然，此次考核未能实现对药店的差异化评价，难以真实体现药店的服务水平，这提示在今后的考核中应注意考核内容的设置梯度，严格遴选一票否决类的考核指标，明确药店行为的“红线”，一旦逾越“红线”，一票否决。对于“保证服务规范”维度，建议不断提升药店考核的标准，细化考核指标，差异化地反映药店的服务水平，评估药店行为的规范性。对于“鼓励优质服务”维度，建议着眼于药品的高质量、药事服务的专业化、服务的人性化、管理的信息化等内容开展自查自纠，选取优秀经验转化成评估指标，不断提升药店的服务质量，最终实现以评估不断提高管理水平的目标。

3.2 建设诚信档案，确保考核的真实性

此次考核分为自评和专家抽查（暗访），部分药店出现了专家评估结果与自评结果不一致的现象。不排除有某些机构在自查自纠方面不严格，怀有侥幸心理等。受人力和时间限制，课题组难以对所有药店开展专家普查，建议未来采取信息化监督和自评自纠相结合的监管方式。为了保证自评结果的真实性，建议建立药店审查诚信档案，将自评和专家抽查（暗访）结果的吻合率作为评价药店诚信指数的重要内容，并将结果和药店法人以及药店主体行为直接关联，即药店诚信指数低于标准值会对药店的服务协议续签、法人开展其他经营业务有影响。

3.3 从阶段性评估到常态化监控，细化监管模式

加强对基本医保的监管，保障基本医保基金的安全和高效使用，对于缓解医保基金压力和保障居民用药安全具有重要的意义，也对医保零售药店的监管模式也提出了更高的要求。国内有学者建议全面建立药品电子监管系统，在药品的生产、流通、销售各个环节进行扫码。以信息化的方式有效预防假劣药品的流通，同时帮助监管部门有效监管药品的销售行为^[5]。此外，考核可从阶段性的评估逐步转化为常态化的监控，这也是国内外监管的一大趋势。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突