近年来，国家逐步推进简政放权，对基本医疗保险（以下简称“医保”）定点医药机构的管理方式由行政审批转向全面协议化管理。《上海市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（以下简称“服务协议”）规定，只要符合基本的医保准入条件，零售药店就可取得相应的医保定点资格。该政策的实施提升了药店医保定点资格的审批速度，全国的药店经营者反响热烈，全国定点药店的数量成倍增长^[1]。然而，我国药品零售行业目前仍旧存在着连锁率较低^[2]、相对分散^[3]、药学服务水平不足^[4]的问题，这给医保基金的管理和人民群众的用药安全带来了潜在的威胁。在此背景下，履约考核成为了医保经办机构维护参保人员合法权益、保障医保资金安全的唯一抓手，因此，需要严格把控履约考核。

在医疗保健领域，质量评价指标体系涉及结构、过程和结果等方面，是深入了解不同环节、促进医药安全持续改进的一种方法，可以作为医保定点药店的重要管理工具^[5]。国外学者通过建立指标体系评价了荷兰全境内药店的服务水平，内容涵盖质量管理、持续性照护、患者沟通、临床风险管理等方面^[6]。由于社会环境和医疗体系的差异，该套指标并不适用于我国。由于监管人员、监管手段、监管分工等方面的原因，目前国内的相关部门对药店的监管并未达到理想效果^[7]。现尝试从医保基金的功能出发，以保障参保人获得便捷、费用适宜、安全、优质的医疗和药品服务为目标，制定考核内容和考核指标，作为零售药店履约考核的基础。

1 方法 1.1 理论研究

通过研究医保功能的基础理论，确定医保经办机构对定点零售药店考核内容的边界。收集相关法律法规、服务协议、严重骗保行为，按照零售药店的“合规行为”和“违规行为”分别整理成指标条目，然后按照条目的严重性、重要性进行排序，剔除不重要或不严重的条目，最终得到一套可量化、可应用的初步评价指标。

1.2 专家咨询

邀请医疗保障局的一线管理人员、熟悉药店的医保经办机构人员、药店经营者、医院药剂科医务人员，累计30人次，就初步形成的指标的数据可获得性、适用性、敏感性、内容全面性等开展专家咨询，不断完善指标体系。

1.3 预实验

在上海市中心城区、郊区各选取5家定点零售药店作为预调研的样本，样本兼顾了药店规模、定点时间、经营范围、地理位置等因素。邀请专家协同开展实地调研，收集指标数据，判断考核内容的可获得性、适用性以及是否存在潜在的风险漏洞，考核结果是否可以全面、真实地反映药店情况，不断修正、充实、完善指标，直到指标符合代表性好、独立性强、敏感性高、可获得性好的要求。

2 结果 2.1 基于基本医保功能，确定履约考核重点

基本医保的主要功能是筹集资金、风险共济和服务购买，其核心是为参保人的疾病风险提供一定的资金保障，通过购买服务保障参保人员的合理医疗需求和合理用药需求，维护参保人员的合法权益。因此，医疗保障行政管理部门和医保经办机构的管理内容应首先体现参保人的意志，即参保人是否获得了便捷、费用适宜、安全、优质的医疗和药品服务。医疗保障行政管理部门应将参保人的个人需求转化为整体效益，即在基金允许的情况下，保证人民群众基本健康服务供给的公平性和可及性。医保经办机构要将行政部门的意志转化为切实的管理思路和行为，即监督药店经营行为，保障人民群众的用药安全，提高医保基金的使用效率。医保定点零售药店的职能是落实参保人、医疗保障行政管理部门、医保经办机构的意志。体现参保人的意志是医疗保障行政管理部门、医保经办机构的管理目标，是指标纳入履约考核内容的重要标准。

在充分考虑了参保人、医疗保障行政管理部门和医保经办机构的多方意志，综合了各方意见的基础上，研究认为考核内容应该包含可及便捷、费用适宜、安全保障、资金效率、优质服务5大基本内容，从而充分体现医保的引导作用，推动定点零售药店建设和发展标准的构建。

2.2 以基本药事服务功能为基准，确定履约考核维度

研究提出，零售药店作为基本药事服务的提供者，其首要任务是遵纪守法、严守执业底线。其次，药店的社会功能是为人民群众提供安全的药事服务，遵守医保基金的规范。在此基础上，药店应追求提供优质的服务，服务能力越强，在市场上的竞争力也就越强。因此，按照零售药店的社会属性和功能，考核分为严守服务底线、保证服务规范、鼓励优质服务3个维度。

2.2.1 严守服务底线

安全是医药经营发展的根本和底线。“严守服务底线”维度的考核内容来源于法律法规和政策文件。研究将药店经营和管理中实际或可能造成严重后果的行为转化为指标，在管理监督过程中一旦发现此类违规行为，建议对药店直接采取一票否决——直接进入解除药店定点资格的流程。

2.2.2 保证服务规范

规范是零售药店获得医保定点资格的前提。服务协议作为药店在纳入医保之初签署的文件，具有天然的法律约束力。研究将“保证服务规范”作为考核维度，目的是体现医保基金赋予零售药店的功能和角色定位。“保证服务规范”分为5个子维度，以服务协议为蓝本，将服务协议的内容转化为若干评价指标并进行量化，体现药店服务的规范性。如果药店某一指标的得分低于要求分值，医疗保障行政管理部门将相应地采取要求药店整改、暂定结算、停止定点等处罚措施。

2.2.3 鼓励优质服务

优质是发展的永恒追求。提供优质服务有助于零售药店提高自身竞争力，但其不属于法律法规和服务协议的要求，属于非强制性内容。推广优秀药店在经营中的一些优秀经验和做法，旨在鼓励其他药店追求更高的服务品质。因此，“鼓励优质服务”维度的考核结果不作为药店定点续约或处罚的依据，但可以作为药店评优评星的参考。

2.3 以服务协议为蓝本，构建指标体系 2.3.1 严守服务底线“

严守服务底线”维度共有一级指标7个，内容涵盖：“服务协议有效期内累计3次被暂停协议”，“串换药品骗取医疗保险基金”，“被吊销药品经营许可证”，“被吊销营业执照”，“被吊销药品经营质量管理规范认证证书”，“在售药品无进货单或伪造进货单、篡改进销存数据”，“其他造成严重后果或重大影响的违规行为”。

2.3.2 保证服务规范

“保证服务规范”共5个子维度。“可及便捷”子维度包括“医疗保险定点标志”和“24 h服务”2个一级指标、5个二级指标，旨在尽可能地保障人民群众在任何时间都能获取到必要的药事服务。“费用适宜”子维度有3个一级指标、3个二级指标，分别考察西药和中成药支付比例的执行情况、价格合理性等内容，旨在尽可能地保证医保和非医保柜台药品种类一致、药品价格不高、医保报销比例合理。“安全保障”子维度有9个一级指标、19个二级指标，从“经营面积”，“医疗保险服务面积”，“人员情况”，“信息公示”，“医疗保险管理制度”，“监控设施”，“非处方药服务情况”，“处方药外配服务情况”，“进、销、存管理情况”9个方面，保证人民群众安全、合理地用药。“资金效率”子维度有“顾客身份核对”“日对账管理”“应急处置”“信息管理人员”“联网设备”“外网隔离”6个一级指标、8个二级指标，旨在从管理机制和硬件配置上杜绝骗保现象，减少网络安全隐患。“优质服务”子维度有医保服务“区域条件”“医疗保险柜台人员素质”“顾客隐私保护”“监督检查结果”4个一级指标、6个二级指标，旨在提高药店的服务质量，提升患者的满意度和获得感。见表 1。

2.3.3 鼓励优质服务

根据实地调研和专家咨询的结果，研究梳理了服务协议以外的内容，分为6个一级指标和16个二级指标，内容涵盖“医疗保险柜台陈列摆设情况”“营业面积中休息区的面积”“药店服务量”“医疗保险药品配备总数”“阴凉储药柜”“中药饮片经营情况”。

2.4 以实践经验为指导，确定指标权重

在确定指标体系的内容后，邀请10位专家按照重要程度和实际考核内容对一级指标的每一个条目进行第一轮打分，第二轮对二级指标进行打分，第三轮对综合指标体系再次评分。经过三轮打分最终确定“严守服务底线”指标不进行具体评分，评价方式为一票否决，即发生指标体系中的任何一项违规行为，考核结果即为不合格。“保证服务规范”维度满分为100分，“可及便捷”“费用适宜”“安全保障”“资金效率”“优质服务”5个子维度的权重分别是10、15、40、25、10，见表 1。“鼓励优质服务”维度的指标权重均为1，故不纳入评价，仅作为药店评优评奖的参考。

3 讨论

研究提出的指标体系在3个方面有所创新：（1）管理层次清晰。研究将医保定点药店的行为划分为3个管理层次，一旦出现可能造成严重后果的违规行为，绝不姑息。针对未达到服务协议要求的服务标准的药店，医疗保障行政管理部门可要求其整改或对其予以处罚。鼓励药店落实一些虽不在相关要求范围内，但有助于提升服务质量的行为，并予以宣传。（2）定位明确。研究将参保人的权益作为首要考虑的内容，结合实际的管理需求，有助于真正提高参保人用药的便捷、安全、费用适宜程度，同时提高资金管理的效率。（3）内容全面。考核内容基本覆盖了零售药店运营的所有违规、违法行为，以及零售药店运行过程中的安全性、费用合理性、便利性、服务性等多个维度，可以在一定程度上较为全面地反映药店运行的整体情况。

当然，研究还存在一定的局限性。如该指标体系的应用仅局限于事后管理，今后可逐步增加事中管理的内容。同时，该指标体系目前适用于阶段性的机构评估，考核内容缺乏动态管理的内容。此外，该指标体系需要多个部门配合开展数据收集工作，对信息化的要求较高，在信息化程度较低的地区推广可能存在一定的难度。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突