包虫病又称棘球蚴病，是由棘球绦虫属的幼虫寄生在动物体内引起的一种全球人兽共患寄生虫病^[1]，被世界卫生组织列为被忽视的热带疾病之一^[2]。我国是全球包虫病疫情最严重的国家之一，受威胁的人口数和患者数居全球首位。2012年全国包虫病流行情况调查结果显示，四川省被调查地区的包虫病患病率最高（为1.08%）^[3]，甘孜藏族自治州（以下简称“甘孜州”）是省内疫情最严重的地区（年患病率为29.67/10万^[4]）。包虫病主要入侵肝（占60%~70%）、肺（占25%~30%）、脾（占6%）、肾（占4%）、脑等重要器官^[5]。泡型包虫病的损伤尤为严重，如未经及时治疗，10年病死率可达94.0%。据估计：全球因泡型包虫病而损失约6.17万寿命损失年，其中我国占95%^[6]；全球因囊型包虫病而损失约100.97万伤残调整生命年（计入漏报的情况），其中我国占40%^[7]。为减轻包虫病患者及其家庭的疾病经济负担，2013年起，四川省省级财政将在定点医院住院并实施外科手术治疗的包虫病大病患者的外科治疗救助专项补助标准由最高8 000元/人提升至最高2.50万元/人。为了解包虫病大病住院患者在经由医疗保险支付和享受专项救治补助情况下的医疗费用负担，现通过机构调查分析该病患者的大病住院总费用、符合医疗保险支付规定（即医疗保险支付范围内）的费用支付情况，探讨自付率的影响因素，并对大病医疗保险报销和财政专项救治补助情况开展进行模拟分析，为减轻政府、社会、患者及其家庭的疾病经济负担提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

通过四川省甘孜州某包虫病外科手术定点医院的信息管理系统，收集2014年1月1日—2017年3月20日的包虫病大病住院患者的费用信息，包括疾病基本情况（出院诊断、并发症、合并症、入院日期和出院日期）和费用情况（住院总费用、医疗保险支付范围内的费用、基本医疗保险支出、大病医疗保险支出和个人支出）。

患者纳入标准为：参照《国际疾病分类》（第10版）主要诊断为B67；在经由城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过甘孜州统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入。

1.2 研究方法

以2017年的费用为基准，根据居民消费价格指数调整其余各年的费用数据，以排除物价对不同年度包虫病大病住院患者费用的影响。

结构变动度分析是一种动态数据的处理方法，用于反映事物内部结构的变化情况，最早应用于经济领域的居民消费结构分析^[8]，目前广泛应用于卫生经济领域的医疗费用分析^[9-10]。结构变动值$ {V_{{\rm{sv}}}} = {X_{i1}} - {X_{i0}}\left( {i = 1, 2, 3, \cdots } \right) $，结构变动度$ {D_{{\rm{sv}}}} = \Sigma |{X_{i1}} - {X_{i0}}|\left( {i = 1, 2, 3, \cdots } \right) $，$ 结构变动贡献率 = \frac{{|{X_{i1}} - {X_{i0}}|}}{{{D_{{\rm{sv}}}}}} \times 100\% $，用这3个指标分析包虫病大病住院患者直接医疗费用的构成变化。式中：i为费用支出项目的序号，X_i0为期初第i项费用支出占总费用的比例，X_i1为期末第i项费用支出占总费用的比例。模拟大病医疗保险报销前包虫病住院患者的个人支出，并比较报销前后的个人支出。2014—2017年的病例均能享受最高2.50万元/人（含手术指征识别费0.03万元、交通费0.12万元、手术补助2.25万元、术后康复治疗管理补助0.10万元）的财政专项补助。财政专项补助中，直接医疗费用补助（手术补助和术后康复治疗管理补助）最高为2.35万元/人，包括医疗保险支付范围内外的所有直接医疗费用。研究未掌握每例大病住院患者财政专项补助的具体数据，故直接医疗费用补助按照每例患者2.35万元的最高标准计，模拟包虫病大病住院患者享受财政专项补助后的个人支出，并比较补助前后的个人支出。

1.3 统计学分析

用Excel 2016录入数据，用SPSS 23.0进行统计学分析。计量资料用均数和中位数描述，计数资料用例数或占比描述。单因素分析用成对样本t检验，多因素分析用广义线性模型。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 包虫病大病住院患者的基本情况

2014—2017年，某外科手术定点医院包虫病大病住院患者共989名，其中肝包虫病947名（占95.8%）、肺包虫病19名（占1.9%）、脑包虫病1名（占0.1%）、腹腔包虫病9名（占0.9%）。棘球绦虫属的幼虫寄生于2种器官的包虫病患者12名（占1.2%）、3种器官的包虫病患者1名（占0.1%）。伴有并发症的患者121名（占12.2%），伴有合并症的患者49名（占5.0%）。患者的住院时间为7.0~78.0 d，平均住院时间为27.3 d，住院时间的中位数为26.0 d。

2.2 医疗费用情况

2017年，甘孜州包虫病大病住院患者的人均住院总费用为58 400.2元，基本医疗保险、大病医疗保险、个人分别支出35 079.2元、5 100.5元、18 220.5元，分别占60.1%、8.7%和31.2%。医疗保险支付范围内的人均住院总费用为49 724.0元，占人均住院总费用的85.1%。2014—2017年，人均住院总费用和医疗保险支付范围内的人均住院总费用的年均增长率分别为15.5%和17.2%，人均住院总费用中的基本医疗保险支出和大病医疗保险支出的年均增速较快，分别为17.2%和16.8%。见表 1。

2017年，甘孜州包虫病大病住院患者住院总费用中的基本医疗保险、大病医疗保险和个人支出占比较2014年分别上升了2.7个百分点、0.3个百分点、-3.0个百分点，结构变动度为6.0%，见表 1。结构变动贡献率由大到小依次为大病报销后的个人支出（50.0%）、基本医疗保险支出（45.0%）、大病医疗保险支出（5.0%）。

2017年，甘孜州包虫病大病住院患者在医疗保险支付范围内的人均住院总费用中，基本医疗保险、大病医疗保险和个人支出分别占70.5%、10.3%和19.2%，较2014年分别上升了-0.1个百分点、-0.1个百分点、0.2个百分点。2014—2017年，医疗保险支付范围内的费用扣除基本医疗保险支出后，大病医疗保险支出占比为32.6%~34.1%。见表 1。

2.3 个人支出情况

模拟大病医疗保险报销前甘孜州包虫病大病住院患者的个人支出：2017年，住院患者的个人支出由报销前的23 321.0元下降至报销后的18 220.5元，自付率也由40.1%下降至31.2%，报销前后个人支出的差异有统计学意义（t=26.512，P < 0.000 1）。见表 2。

模拟大病医疗保险报销后甘孜州包虫病大病住院患者的直接医疗费用：补助后，910名（占92.0%）患者不产生个人支出；在有个人支出的79名大病住院患者中，2017年人均住院总费用的个人支出金额由18 220.5元下降至2 720.2元，自付率由31.2%下降至4.7%；医疗保险支付范围内费用的自付率由19.2%下降至0。见表 2。

2.4 无财政专项救治补助情况下的自付率影响因素分析

将大病医疗保险支出占比、基本医疗保险支出占比、医疗保险支付范围内的费用占比、住院天数、是否伴有并发症或合并症以及包虫病类型纳入模型，经广义线性模型分析，模型整体有统计学意义（P < 0.001），最终纳入的自变量可以解释83.6%的人均住院总费用自付率变化。医疗保险支付范围内的费用扣除基本医疗保险支出后，大病医疗保险支出的占比和基本医疗保险支出的占比每增加1%，患者自付率分别降低0.172%和0.445%；医疗保险支付范围内的费用占比每增加1%，患者自付率降低0.639%；住院天数每增加1.0 d，患者自付率增加不到0.001%。见表 3。包虫病大病住院患者是否伴有并发症或合并症以及包虫病类型造成患者自付率的差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论 3.1 大病医疗保险降低患者自付率，减轻患者疾病经济负担

在不考虑财政专项救治补助的情况下，经大病医疗保险报销后，2017年包虫病大病住院患者的个人支出（18 220.5元）和自付率（31.2%）均低于报销前（23 321.0元和40.1%）。2014—2017年，基本医疗保险支出占比的变动是自付率下降的主要原因（结构变动贡献率为45.0%），这表明基本医疗保险和大病医疗保险报销能够在一定程度上减轻包虫病大病住院患者的自付医疗费用负担。

2014—2017年，甘孜州包虫病大病住院患者医疗保险支付范围内费用的基本医疗保险、大病医疗保险支出占比较稳定，个人支出占比基本无变化。2017年，医疗保险支付范围内的费用扣除基本医疗保险支出后，大病医疗保险的支出占比（34.1%）低于四川省全面开展城乡居民大病保险工作的要求（不低于50.0%）^[11]，这表明政策对医疗保险支付范围内费用的补偿比例无明显提升，补偿效果有限。

2014—2017年，包虫病大病住院患者医疗保险支付范围内人均住院总费用的年均增长率（17.2%）高于人均住院总费用的年均增长率（15.5%），且医疗保险支付范围内费用的占比每增加1%，患者的自付率可降低0.639%，这表明医疗保险支付范围已不局限于城乡居民基本医疗保险的报销范围，正逐步纳入其他通过科学遴选的药品、诊疗项目和服务设施^[12]，为提高大病患者的医疗保障水平奠定了良好的基础。大病医疗保险支出占比每增加1%，自付率可降低0.172%，这提示在大病医疗保险达到最低支付标准的基础上，应逐步提高大病医疗保险的实际报销比例，提高大病医疗保险的保障水平，同时衔接医疗救助等制度，发挥政策的协同作用，减轻包虫病患者的经济负担。

3.2 缩短住院时间，控制费用增长

随着住院天数的增加，大病医疗保险报销后包虫病大病住院患者的自付率增加，主要由于住院天数与住院费用密切相关^[13-15]，即住院时间越长，治疗过程就需要消耗更多的医疗资源，住院费用就越高。这提示卫生健康行政部门应加快实行针对不同类型包虫病的临床管理路径^[16]，规范诊疗流程，合理地缩短住院时间，同时，应探索包虫病（单病种）分级诊疗制度，推行适宜技术，控制住院费用的增长。

3.3 实施财政专项救治补助，避免灾难性卫生支出

经大病医疗保险报销后，2017年甘孜州包虫病大病住院患者的个人自付率（31.2%）较2014年下降了3.7个百分点。经省级财政专项救治补助后，92.0%的患者不产生个人支出，且产生个人支出的患者的自付率仅为4.7%，远低于李波霖等^[17]在新疆维吾尔自治区（执行最高8 000元/人的补助额度）的研究结果（15.7%）。实施财政专项救治补助后，2017年个人支出费用由18 220.5元下降至2 720.2元，仅占该地区农民家庭（由于从事野生动物皮毛贩运、加工、销售或使用等生产活动是人群感染包虫病的危险因素，所以93.6%的包虫病患者源于农牧区^[3]）2017年人均可支配收入（10 444元）的26.0%。这表明2013年四川省省级财政实施的专项救治补助大大地减轻了包虫病大病患者的疾病经济负担，有效地缓解了包虫病大病患者的因病致贫、因病返贫等问题，可促进包虫病筛查呈阳性的患者主动、及时地就医，省级财政专项救治补助政策取得了良好的补偿效果，应结合实际情况继续实行。

由于未掌握每位大病住院患者的具体财政专项补助情况，研究中省级财政专项救治补助后的个人支出仅为模拟结果，与实际自付情况可能存在差异。此外，尚需进一步研究患者直接医疗费用的影响因素。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突