社区卫生服务中心在促进全民健康的过程中发挥着越来越重要的作用，社区卫生服务中心护士（以下简称“社区护士”）作为初级卫生保健和全科医疗不可或缺的提供主体，其数量和质量直接关系到医疗卫生服务的质量。但随着医药卫生体制改革的不断推进，社区护士的工作量和工作压力日益增大，且工作价值并未得到广泛认可，在某种程度上造成了护士队伍的不稳定性。

为解决包括护士在内的农村卫生人才引不进、留不住的问题，上海市浦东新区于2014年7月起施行“农村卫生人才队伍建设改革”（以下简称“卫生人才八条”），从人才奖励、促进流动和留住人才3个角度8个方面给予倾斜政策^[1]。激励政策实施以来，取得了明显成效，但护士的流失率仍然较高^[2]。因此，2017年3月，课题组对上海市浦东新区所有社区卫生服务中心护士的离职意愿情况进行了调查，以帮助政策制定者和医院管理者及时发现问题，为增强农村护士的稳定性提供合理的政策建议，同时也为卫生人才激励政策的完善提供参考和借鉴。

1 资料与方法 1.1 资料来源

按照“区域分类、兼顾公平”的原则，以城市化程度的高低对浦东新区进行区域划分：A类偏远农村地区、B类一般农村地区、C类城郊接合地区以及D类城区，并以此为基础制订“卫生八条”激励政策的工作方案和实施细则。根据政策，在A、B、C类社区卫生服务中心工作的医务人员享受激励政策，统划为农村地区；D类城区不在人才激励措施的覆盖范围内。“卫生人才八条”激励政策的主要举措为：实施农村卫生人才专项奖励，加大卫生专业技术高级人才引进力度，鼓励大学生到农村工作，推进城区临床医务人才向农村流动，鼓励延长退休和退休返聘，完善岗位聘任，加大人才培养力度，解决农村卫生人才住房困难。其中，“实施农村卫生人才专项奖励”是核心措施。例如，除每月既有的工资奖励待遇之外，财政每月给予偏远农村、一般农村和城郊接合地区的护士专项补贴最高可分别达5 000元、3 000元和1 500元，以工作数量、质量、患者满意度为主要依据进行量化考核。

采用整群抽样方法，于2017年3月对享受“卫生人才八条”政策的上海市浦东新区33家农村社区卫生服务中心（A类偏远农村12家、B类一般农村11家、C类城郊接合10家）和不享受“卫生人才八条”政策的13家城区社区卫生服务中心（D类）的所有在职护士2 026人的离职意愿情况进行问卷调查。本次调查采取分散自填问卷的方式，均获得被调查者的知情同意，回收有效问卷1 693份，有效回收率83.56%。

1.2 调查内容 1.2.1 一般资料

通过文献查阅、专家咨询及焦点小组讨论，自行设计一般资料调查问卷，主要内容包括工作所在地、所在科室、年龄、月收入、学历、职称等。

1.2.2 离职意愿量表

参考Michaels等^[3]于1982年编制并经翻译和修订后的版本，该版本在国内应用广泛、适用性良好。该量表共包含6个条目，采用1~4级反向计分，回答“经常”计4分、“偶尔”计3分、“甚少”计2分、“从不”计1分，量表总分等于各条目得分之和，在6~24分之间，得分越高，离职意愿越强。条目均分≤1表示离职意愿弱，条目均分 > 1~2表示离职意愿较弱，条目均分 > 2~3表示离职意愿较强，条目均分 > 3表示离职意愿很强。根据6个条目之间的相关性：条目1和条目6构成离职意愿Ⅰ，表示辞去目前工作的可能性；条目2和条目3构成离职意愿Ⅱ，表示寻找其他工作的动机；条目4和条目5构成离职意愿Ⅲ，表示获得外部工作的可能性。经检验，该离职意愿量表具有很好的信度和效度，Cronbach’s α系数为0.836，各条目与所属维度相关系数均在0.851以上。

1.3 统计学分析

采用EpiData 3.1软件进行数据双人录入，采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示。单因素分析采用单因素ANOVA方差分析，检验水准α=0.05，根据组间两两比较次数调整检验水准；多因素分析采用广义线性回归模型，检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 一般资料

被调查者组成：D类城区社区护士533人，占31.5%；A、B、C三类农村社区护士1 160人，占68.5%，其中，A类偏远农村375人，B类一般农村407人，C类城郊接合378人。农村社区护士的平均年龄为（34.40±8.20）岁。已婚979人，占84.4%。全科诊室护士较多，占40.3%。42.8%的农村社区护士为本科及以上学历。79.0%的农村社区护士月收入在6 000元以下。农村社区护士的职称主要集中在初级及以下，占比为71.0%。感觉工作无压力者27人（占2.3%），有一点压力者383人（占33.0%），压力一般者315人（占27.2%），压力比较大者345人（占29.7%），压力很大者90人（占7.8%）。健康自评分最低为0分，最高为100分，平均为（67.91±17.70）分。

2.2 社区护士离职意愿情况

浦东新区城区社区护士的总离职意愿得分为（12.88±3.83）分，条目均分为（2.14±0.64）分；农村（A、B、C三类地区）社区护士的总离职意愿得分为（12.98±3.43）分，条目均分为（2.16±0.57）分，分维度离职意愿得分从高到低依次为：离职意愿Ⅲ为（5.16±1.25）分、离职意愿Ⅰ为（4.09±1.41）分、离职意愿Ⅱ为（3.74±1.52）分。

2.2.1 不同工作所在地护士的离职意愿比较

不同工作所在地社区护士的离职意愿Ⅰ维度得分差异有统计学意义（P < 0.05），表现为一般农村社区护士的离职意愿得分高于城区社区护士，见表 1。

2.2.2 农村社区护士离职意愿的单因素分析

（1）从工作所在地来看，不同工作所在地的农村社区护士的离职意愿Ⅰ、Ⅱ维度的得分差异有统计学意义（P < 0.05）。（2）从社会人口学特征来看，护士的年龄与其总离职意愿及离职意愿Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ维度的得分均呈负相关关系（P < 0.05），不同婚姻状况的护士的总离职意愿及离职意愿Ⅱ、Ⅲ维度的得分差异均有统计学意义（P < 0.05）。（3）从工作岗位来看，不同工作岗位的护士的总离职意愿及各个维度离职意愿的得分差异均有统计学意义（P < 0.05）。（4）从社会经济因素来看，不同月收入的护士的总离职意愿以及离职意愿Ⅰ维度的得分差异有统计学意义（P < 0.05）。不同学历的护士的总离职意愿及离职意愿Ⅱ维度的得分差异有统计学意义（P < 0.05）。不同职称的护士的总离职意愿及各个维度离职意愿的得分差异均有统计学意义（P < 0.05）。（5）从工作压力方面来看，不同工作压力的护士的总离职意愿及离职意愿Ⅰ、Ⅱ维度的得分差异有统计学意义（P < 0.05）。（6）从个人健康状况来看，护士的自评健康状况与其总离职意愿及离职意愿Ⅰ、Ⅱ维度的得分均呈负相关关系（P < 0.05）。见表 2。

2.2.3 农村社区护士离职意愿影响因素的广义线性回归分析

广义线性回归模型共4个，应变量分别为总离职意愿、离职意愿Ⅰ、离职意愿Ⅱ和离职意愿Ⅲ，自变量分别为农村社区护士离职意愿单因素分析中有统计学意义的变量。分析结果显示：（1）在控制了其他因素后，护士的年龄越大，其总离职意愿越弱，辞去目前工作的可能性越小，寻找其他工作的动机越弱，自感获得外部工作的可能性越小。（2）护士的自评健康状况越好，其总离职意愿越弱，辞去目前工作的可能性越小，寻找其他工作的动机越弱。（3）与全科诊室的护士相比，预防保健科、其他医疗技术科室的护士总离职意愿均较弱，且预防保健科的护士辞去目前工作的可能性较小，寻找其他工作的动机较弱，其他医疗技术科室的护士自感获得外部工作的可能性较小。（4）相较于无工作压力的护士，有一点工作压力、工作压力比较大和压力很大的护士的离职意愿均较强，且工作压力越大，辞去目前工作的可能性越大，寻找其他工作的动机越强。在控制了其他因素后，不同工作所在地、婚姻状况、月收入、学历和职称的农村社区护士离职意愿差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表 3。

2.3 农村社区护士意向离职去向

浦东新区农村社区护士意向离职后的去向按反馈的人数从多到少分别为：离开卫生行业（48.2%），其他卫生事业单位（20.3%），“卫生人才八条”奖励待遇更高的偏远地区（17.6%），二、三级医院或专科医院（5.4%），不考虑“卫生人才八条”待遇，想去其他社区（3.8%），医药企业（2.9%），其他单位如离家近、有编制等（1.8%）。

2.4 农村社区护士希望改善的方面

浦东新区农村社区护士在工作中最想改善的方面按反馈的人数从多到少分别为（本题为多选）：个人收入（95.7%）、工作条件（50.5%）、医患关系（34.5%）、减少工作量（28.3%）、个人工作能力（20.5%）、职称晋升（19.5%）及继续教育（15.1%）。

3 讨论 3.1 农村社区护士离职意愿分析

社区卫生服务中心护理人员的数量、质量和稳定性关系着社区护理服务的效率和水平。浦东新区农村卫生人才激励政策实施以来，农村社区护士的离职意愿总分为（12.98±3.43）分，条目均分为（2.16±0.57）分，各类社区护士的总离职意愿得分均低于聂玉翠等^[4]在云南、彭亚等^[6]在四川的调查结果。从离职意愿的各维度来看，护士在获得外部工作的可能性方面表现较为乐观，但寻找其他工作的动机相对较弱，原因可能是外部对护士总量需求大，但基层护士亦属于技能型人才，职业认同度较高，因此不会轻易改变工作性质。

3.2 农村社区护士离职意愿影响因素分析

调查结果显示，年龄、工作岗位、工作压力、自评健康状况均是农村社区护士离职意愿的重要影响因素。年龄越大的农村社区护士离职意愿越弱，与方颖等^[7]的研究一致。年龄较大的护士积累了一定的工作经验，对工作驾轻就熟，所承受的工作压力相对较小；年轻的护士更加注重职业发展机会、认同感和满意度等，并且对医院文化和发展前景的敏感度较高^[8]。这些方面得不到满足可能导致其工作热情降低，进而产生离职意愿。全科诊室护士的离职意愿不容乐观。这可能与目前全科医学的发展尚处于起步阶段，在全科医师的地位尚且不高、受重视程度尚且不足的情况下，全科诊室护士对自身的定位可能也相对模糊，即使拿到的专项奖励高于其他医技科室的护士，仍然有较强的离职意愿。工作压力越大、自评健康状况越差的护士离职意愿越强。工作压力与离职意愿的关系已被很多研究^{[5, 8]}证实。有研究^[9]发现，排在护士外部前3位的工作压力源是职业风险高、工作强度大和社会评价不高。社区护士虽然职业风险相对较低，但基本医疗和公共卫生服务方面的工作任务日益繁重。定性访谈发现，目前在社区医疗卫生服务的提供过程中，医患信息不对称的情况依然存在，且社区患者多为老年人，护士在工作过程中经常会面临交流沟通等方面的困难，对某些问题的解释无法让患者满意。长期的工作压力、职业倦怠、情绪劳动也会影响护士的健康状况^[10]。调查结果显示，农村社区护士自评健康状况均分不足70分，因此，护士的身心健康应当引起护理管理者的重视。

另外，调查结果虽未显示月收入水平与离职意愿之间的相关关系，但浦东新区农村社区护士的平均月收入多在6 000元以下，有1/3以上护士的月收入少于4 000元。以2017年上海市平均工资7 132元为参照^[11]，浦东新区农村社区护士的收入水平相对较低。虽然“卫生人才八条”专项奖励已经极大地提高了农村尤其是偏远农村护理人员的薪酬水平，但是，仅17.6%的护士想去“卫生人才八条”奖励待遇更高的偏远地区。本研究同时发现，虽然不同工作所在地的农村社区护士的离职意愿差异不大，但与城区相比，一般农村社区护士辞去目前工作的可能性较大。有研究^[12]发现，除薪酬外，晋升、工作环境不安全感均与护士离职意愿的关系密切，城区相对更好的工作生活环境以及学习、培训、发展机会等对护士具有较高的吸引力^[13]。从全国范围来看，各地区护士跳槽和改行的现象普遍^[14]。调查结果也表明，在有离职意向的护士中，近半数想离开卫生行业。在护士想要得到改善的方面，个人收入、工作条件、医患关系是呼吁度较高的内容。因此，稳定护理队伍、改善护士的工作环境是护理管理者应关注的问题^[15]。

3.3 提高农村社区护士队伍稳定性的建议 3.3.1 建立科学的考核体系

政策制定者及医院管理者在制定和实施人才激励政策时，应做到：科学考虑护理人员的劳务价值，建立长效投入、稳定增长机制，做到有计划开支、专款专用；设计科学合理的考核指标，完善标化工作量考核办法；建立考核沟通反馈机制，及时反馈考核结果，帮助护理人员分析总结其绩效问题及原因，保障绩效考核结果的可信度，在提高护理人员薪酬水平的同时，做到公正合理。

3.3.2 加强全科诊室护士队伍建设

全科诊室护士作为家庭医生团队的重要组成部分，在健康管理服务中发挥着重要作用。应进一步加强学科建设，明确全科诊室护士的职责和发展渠道；对全科诊室护士加强培训，规范护理服务，提高其综合服务能力；完善绩效考核，充分激发全科诊室护士的服务动力和工作热情，使其在家庭医生签约等服务中发挥重要作用^[17]。

3.3.3 重视护士的身心健康

重视护士的健康状况，尤其应加强对年轻护士的关注和心理疏导；了解护士的工作生活质量，对护士加强生活关心，利用社团定期开展增进心理健康、减轻压力的活动，提高护士的身心健康水平。在完善薪酬分配制度的基础上，建立健全工作评价体系^[7]，合理配置人力资源，在提高工作效率的同时，减轻护士的工作压力和负担，提高护士的工作认同度。

3.3.4 优化农村社区护士的执业环境

对内为护士创造职业发展的条件和机会^[17]，同时加强组织文化建设，营造人性化的组织氛围，增强员工的幸福感和对职业的满意度。对外加强护士正面的形象宣传，结合医养结合和慢性病进社区，完善岗位培训^[18]，提高社区居民的获得感，改善医患关系。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突