2003年严重急性呼吸综合征疫情发生之后，我国进一步加强了疾病预防体系建设，建立了全国传染病网络直报系统，实现了法定报告传染病基于网络的直接、个案报告^[1]，标志着我国传染病监测报告管理进入网络化管理的轨道^[2]。2014年起，上海市通过对全市传染病报告管理系统的信息化建设实践，实现了区域信息平台数据共享，探索建立了具有地区特色的、基于电子病历直推的传染病报告管理系统^[3]。当前新型冠状病毒肺炎疫情的全球蔓延又给新时期传染病监测报告与管理工作的发展带来了新的挑战。

1 传染病网络直报系统现况

2003年严重急性呼吸综合征疫情发生之后，我国政府进一步加大了对公共卫生体系的投入，建立了全国传染病网络直报系统（National Net Direct Report System，NNDRS）^[4]。2004年1月，NNDRS开始全国运行，建立了“个案、实时、在线”的网络直报模式，是我国最重要和最基本的疾病预防控制信息系统^[5]，标志着我国疫情监测、报告手段和能力有了质的飞跃^[6]。NNDRS实现了“横向到边、纵向到底”，医疗卫生机构一旦发现传染性疾病病例，均应通过NNDRS向中国疾病预防控制中心实时传送病例信息^[7]。NNDRS是全球最大的网络直报系统，现在每年有600多万个案信息由全国各地上报并存储。在数据的采集与传输方面，NNDRS改变了以前一直沿用的按月逐级上报、以县为单位汇总资料的传统做法，实现了由疫情数据采集的第一线在第一时间就将个案数据直接传输到中央数据库^[8]。

经过10多年的建设，截至2018年1月31日，NNDRS已覆盖全国7万家医疗卫生机构，实名授权用户近15万个^[9]。上海全市500多家医疗卫生机构每年上报NNDRS传染病病例10万以上例次。

2 现行传染病网络直报系统的问题与不足 2.1 传统纸卡报告流程影响传染病报告质量

现行传染病网络报告系统采用由临床医师填写纸质卡片，预防保健科医师代为录入系统的报告方式，传染病报告信息的质量在较大程度上依赖于医疗卫生机构对医院传染病报告工作管理的规范程度，数据的报告率、及时性、准确性等受医师的诊断报告意识、工作责任心、传报工作机制流程顺畅性等诸多因素的影响。近年的统计数据显示，传染病报告综合质量呈现上升趋势，但依然存在漏报和报告不完整的情况，以纸质报告卡为媒介的传报方式存在错误率高、工作强度大、漏报率高等缺点^[10-13]。

2.2 医疗卫生机构的信息系统利用不足，难以实现信息化管理过程

近年来，随着医院信息化建设的不断推进，对接医院信息系统与网络直报系统的呼声更加强烈^[14]。由于现行传染病网络直报系统为“烟囱式”独立架构，无法连通医院信息系统进行实时个案信息采集获取，且直报系统采用的是“流水式”报告模式，医院发现病例后报告并录入，但医院内对整个传报流程的动态管理无法体现在直报系统中，目前院内审核、登记、订正、查重等线下质量控制管理工作负担普遍较重。系统的不互通制约了医疗卫生机构信息系统建设中对传报功能模块的充分开发和应用，多数医院在进行信息开发时没有充分考虑传染病报告与管理的功能需要，建设的相关标准与要求也不统一^[8]，传报工作对医院信息系统的利用程度不足^[15]。

2.3 本地数据不落地，无法实现联通需求

现行网络直报系统建设较为超前，导致各地省级人口信息平台在建设阶段未将传染病报告系统统筹规划其中。部分省份已建成的疾病预防控制信息系统也未与省级信息平台互联，居民健康档案等平台基础数据库无法被用于传染病报告管理^[6]。由于传染病直报系统由国家数据中心部署，数据在省级不落地，上海市市、区两级疾病预防控制机构无法实现对本级传染病数据的利用管理，区域卫生信息平台中的其他系统之间信息无法互联互通，无法满足全市对传染病报告信息的各类个性化需求^[4]。

2.4 疾病预警敏感性不足，数据应用有待提高

现行传染病报告系统主要涵盖报告卡管理、实时统计、定时统计、统计图表、质量统计、编码维护等基本功能模块，主要实现信息采集管理、地理动态展示、统计查询、质量评价等功能^[14]，而疾病预警模型本质上是规则模型，是对网络报告系统中已知传染病的判断和预警，信号发送主要针对特定传染病进行单病例预警或根据患者现住址进行时空聚集等方式预警，在新发、少见、不明原因疾病，以及高危地区、高危人群、高危场所、聚集性发病的信息采集利用与监测应用方面还存在不足。

3 上海市“基于电子病历直推的传染病疫情报告与管理系统”的建设与创新 3.1 建设过程与运行情况

2014年原国家卫生和计划生育资源顶层设计“46312”总体架构发布，其中：“4”代表 4级卫生信息平台，分别是国家级、省级、地市级及区县级人口健康区域信息平台；“6”代表 6项业务应用，分别是公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、计划生育、综合管理；“3”代表 3个基础数据库，分别是电子健康档案数据库、电子病历数据库、全员人口个案数据库；“1”代表 1个融合网络；“2”代表人口健康信息标准体系和信息安全防护体系。根据国家“46312”总体架构设计和区域卫生信息平台建设的要求，在中国疾病预防控制中心的帮助和支持下，上海市通过技术创新，率先在松江区启动了“基于电子病历直推的传染病疫情报告与管理系统”（以下简称“疫情直推系统”）的试点建设，按照“无干预、不修改、不停留”的上报原则，于2016年实现了从医院信息系统和区域健康档案信息平台自动、动态采集和整合传染病健康信息等关联数据，实现了传染病信息直报、共享与预警平台的建立和示范应用，实现了上海市传染病信息报告管理模式的调整优化。

松江区自2016年试运行以来，按月上传成功率最高为100.00%，与NNDRS匹配一致率为95.92%^[9]。2020年1月1日起，疫情直推系统在上海市各级医疗卫生机构上线试行，截至2020年6月，已有超过80.00%的医疗卫生机构试运行疫情直推系统，开通报告账户5万余个，累计试点上传市级平台的传染病病例8 000余例。

3.2 “上海模式”的创新与优化 3.2.1 标准统一、自动采集、全程无纸

通过梳理疾病分类代码或门诊诊断代码与传染病报告病种的对应关系，并加设临床症状、初复诊等预判条件，上海市建设了一套基于诊断代码的传染病报告病种触发标准^[16]。在诊疗过程中，临床医师经由疾病分类或诊断代码触发病例报告流程，医师工作站智能插件端抓取病例就诊信息或之前的传报卡信息，当诊断为需在此次诊疗过程中报告的病种时，诊疗界面自动弹出已通过电子病历采集完成基本信息的传染病报告卡，临床医师对传染病个案基本情况和发病信息加以补充或订正后点击病例上报，免去人工录入与反复报告的过程。预防保健科人员仅对医师推送的报卡进行信息审核，电子报卡直接推送至市级平台及NNDRS，实现全程无纸化（电子报卡、电子传报登记册），减少漏报、错报与重复录入情况的发生，报卡与登记时间显著缩短，为医疗卫生机构大大减负^[3]。

3.2.2 过程记录、高效管理、质控优化

结合智能提示报告与对医院内重复报告病例的识别及校验，从源头上减少重卡、错卡的产生。系统平台对电子报卡生成和推送的各时间节点进行记录，真实体现报告、审核的及时性。对升级订正报告的情况、系统判别无需报告的情况、已报告病例等进行过程记录，通过系统优化报告质量控制手段，将原先医院内海量数据现场抽样督查的质量控制模式升级为高效的、全覆盖的过程管理，显著提升了质量控制的信息化水平。

3.2.3 数据落地、系统互联、区域一体

区别于其他省份部分医疗卫生机构的接口数据交换模式，也区别于部分区域实现的初报推送、后续登录直推系统订正的平台数据交换模式^[17]，全市的疫情直推系统创新采用了“上海模式”，传报卡的审核、修订、管理及跨省数据上下行等相关工作都在本地系统中完成，数据同步上传至国家平台，从而保证数据的一致性和准确性，实现本地数据落地。直推系统正与区域卫生信息系统全面整合，开展包括腹泻病监测系统、呼吸道疾病综合监测系统在内的综合监测，以及儿童青少年健康等各系统间相关数据的接口相互推送（如监测系统阳性病例推送结果至直推系统生成传染病报卡），进行数据交换利用的多种尝试，逐步实现各类系统对接和数据共享，缩减不同业务系统不互通造成的传递耗费，确保区域数据信息实时、准确、一致，努力实现区域卫生信息化的一体化建设。

3.2.4 关注重点、加强预警、加快反应

疫情直推系统建设强化了对系列重点关注传染病与聚集性疾病报告的规范要求，覆盖重点关注的传染病上报的多级报告、审核、会诊流程，实现了重点关注传染病的情况全程追踪记录。通过设置病例就诊时间段内医院的就诊数阈值，进行聚集性就诊病例的预警提示，医疗卫生机构对报告病例数明显上升的情况进行核查，做到关口前移。针对集体单位中托幼机构及学校编码标准的建立与使用，通过设置不同病种、病程、病例数等参数，就重点传染病、重点人群基于工作单位的可疑聚集性信息对各级用户分发实时预警信号，加快市、区两级联动反应，同时预警事件关联个案可进行后续利用。

4 新时期传染病报告管理系统建设的对策建议 4.1 新发传染病疫情引发的思考

在严重急性呼吸综合征疫情过后的第17年，新型冠状病毒肺炎疫情肆虐全球。在新发传染病流行的趋势下，大力提升传染病综合预警能力成为降低疫情危害的关键因素^[18]。鉴于新型冠状病毒肺炎疫情初期现行传染病报告预警系统未能发挥明显的作用，推进传染病监测报告系统的改革应充分考虑对重大新发传染病的预警效能。目前，上海市已尝试建立具有地区特色的传染病报告管理体系，对于体系的系统评价有待在今后的工作中进一步细化和实施。

4.2 传染病报告管理系统建设发展方向 4.2.1 强化症状监测，完善综合监测模式

传染病报告的数据本质上是结论性数据，是对已知传染病的上报，故现阶段网报直报系统在新发传染病的识别方面存在局限性。应大力开展包括发热症候群、呼吸道症候群、腹泻症候群等的监测研究，通过对监测症候群的报告管理，进一步提高传染病监测的敏感度。在现有传染病例监测、症候群监测的基础上，进一步完善基于大数据的综合监测系统，开展结合症候群、疾病、危险因素、媒体信息等元素的综合监测，形成多点触发、动态灵敏的预警研判模式，提高对新发、不明原因疾病的早期发现和预警能力。同时，基于监测大数据体系，加强时间、空间聚集性分析，开展高危地区、高危场所、高危人群早期预警，实现对疾病的早期精准防控。

4.2.2 加强传染病苗子监测，探索风险识别方法

基于国际化大都市的精细化管理要求，经过世博会等近年重大公共卫生安全保障的实践经验积累，上海市率先启动了传染病类苗子事件监测，建立了公共卫生苗子事件监测系统与相应多级标准^[19]。上海市的传染病报告系统将进一步结合全市公共卫生苗子事件的标准，加强对采集的传染病数据的利用分析，在参照国家突发公共卫生事件阈值的基础上，将关口前移，尽早识别不明原因与重大传染病突发事件风险，提升传染病预警与反应能力，并积极关注预警模块的灵敏度与特异度的评价，探索对不明原因疾病等苗子事件的主动发现和风险预警方法。

4.2.3 利用整合跨部门数据，构建公共卫生决策平台

应基于区域卫生信息平台的成功构建，整合医疗卫生和公共卫生等不同渠道的数据资源，开展跨部门、跨学科的数据利用，并突破大数据分析的技术瓶颈，加工提炼，科学规划，使数据更易于操作应用。应加强对监测数据的深度挖掘和融合分析，例如：尝试基于人工智能方法开发传染病智能化辅助诊疗技术，使传染病报告监测数据能够很好地与临床结合，进一步辅助临床诊疗；也可结合气候气象、地理等外环境数据，考虑开发与传染病相关的综合指数，开展传染病预警预报，为政府防病决策提供依据，为保障公众健康提供指引，为维护社会安定提供支持。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突