医疗卫生领域中的价值是指在整个医疗保健周期内患者获得的健康结果与投入成本的比值。以价值为基础的卫生保健是根据患者总的支付成本获得一组健康的结果，即通过全生命周期的保健，实现其对患者的价值^[1]。从医疗机构和患者角度看，价值的含义各不相同：对医疗机构来说，创造价值意味着减少过度医疗，提高对循证治疗的依从性；对患者来说，价值则意味着增强患者的就诊体验，尊重以患者感知为中心的治疗结果^[2]。患者感知价值是由患者对就医流程中所形成的就医价值期望总和与现实就医效果之间差异的感知^[3]。在卫生系统中，价值的体现应当以患者感知为中心，医疗机构应提供高质量、有效果、安全、及时、公平、高效率的服务。

医疗服务属于特殊的一类服务产品，具有无形性、不可分性、不可存储性、差异性等独特的特性，需要用服务质量指标对其进行评价。医疗服务质量不仅包含医院的诊疗质量，也包含与医院运行相关的医疗效率、医疗效益、系统性与安全性等。当前，大多数服务质量评价体系均以医疗机构的过程管理为主，基于患者感知价值且主要用患者满意度指标来衡量的服务质量评价相对较少。现以患者感知价值的医疗服务质量为视角，针对以中西医结合为特色的河南省某三级甲等医院，构建和完善服务质量评价和监管体系，推动其根据实际情况进行有针对性的改进和提高，促进医院医疗服务质量的全面提升。

1 对象与方法 1.1 问卷设计

调查问卷的设计参考了该医院评价管理办公室及科室专家、门诊患者和住院患者等群体的建议，最终确定本次调查研究采用基于服务质量（Service Quality，SERVQUAL）模型的医疗服务质量评价指标体系。该体系包括有形性（tangiblity）、可靠性（reliability）、反应性（responsibility）、保证性（assurance）、移情性（empathy）、责任感（accountability）、服务流程（service procedure）以及总体评价（overall evaluation），共8个维度20个条目，可对医院的医疗服务质量情况进行较为全面的评分。各个维度的理论结合调研完善后的定义如下：（1）有形性（B1~B5）。物质设施设备及员工的情况等，包括医院的便民程度、环境卫生情况、饮食服务情况、医疗设施完备情况和医疗服务及时情况。（2）可靠性（B6~B9）。精确可靠地履行其服务承诺的能力，包括医护人员准确提供有效医疗服务的情况、医院运营操作的规范化程度、患者隐私受保护情况、对医疗服务产品和效果的认可程度。（3）反应性（B10~B11）。愿意并能及时为患者提供服务的能力，包括医护人员与患者沟通的情况、患者了解服务的信息化平台情况。（4）保证性（B12~B13）。医疗服务人员的知识、礼貌以及能让患者产生的信任感，包括医护人员的数量及理论、实践知识丰富度。（5）移情性（B14~B15）。设身处地为患者着想和对患者给予特别的关注，敏感性、接近患者、有效理解患者需求的能力都是其特点，包括医护人员的服务态度和以患者需求利益为中心的程度^[4]。（6）责任感（B16~B17）。医疗服务人员对患者负责的情况，包括患者的实际需要、特殊需要的满足情况。（7）服务流程（B18~B19）。体现医疗服务质量的整体过程，包括服务前告知情况、服务流程的清晰便捷程度。（8）总体评价（B20）。患者对医疗服务质量的总体评价。

本研究问卷量表中各个条目的评分标准均采用Likert态度量表中常用的5级评分法：满分为5分，评分范围为1~5分。1分为非常不满意，2分为比较不满意，3分为一般，4分为比较满意，5分为非常满意，请患者依据其自身实际感受对问题进行打分评价。

1.2 样本概况

调查问卷的指标有20项，为保证问卷调查的质量和可信度，将样本量扩大到条目的10倍，即调查200人次。采用单纯随机抽样法进行预调查，发放调查问卷250份，回收问卷238份，回收率95.2%，考虑到患者的流动性、填写不完整等问题筛选剔除无效问卷后，剩余有效问卷为201份，有效率80.4%。为严格保证每季度均能获得200份有效问卷，最终2017—2018年这2年8个季度能总共获得1 600份有效问卷，用于随后的对比分析研究，确定正式调查时初始问卷发放数目为2 000份。采用单纯随机抽样法，每个季度随机抽取门诊和住院两部分患者一同发放并回收问卷（包括A问卷和B问卷两部分），因医院内部住院病区划分较细，患者总体数量较多，故设定每一季度门诊与住院患者样本量比例为3:7。

1.3 质量控制

主要通过以下几点进行质量控制：第一，对调查人员进行培训。前期对调查人员进行统一培训，确保所有调查人员了解调查目的、内容、方法和指标的内涵等，熟悉完整的调查填写流程，并能在问卷完成后及时回收问卷。第二，对受调查者进行指引。问卷强调这是一项匿名调查，并设置了导语和填写说明，同时让调查人员充分向受调查者解释相关事项，确保受调查者在充分理解调查目的、内容和方法后填写问卷。第三，确保数据录入的准确性。调查结束后，将资料统一编码并由2名录入人员分别用Excel 2007软件录入，并对2份录入资料逐一进行核对，若发现录入错误则及时更正，并将漏填、多填或有结构性偏差的问卷数据予以删除。

1.4 基于SERVQUAL的评价指标 1.4.1 医疗服务质量的总体评价

医院的医疗服务质量=患者实际感受到的医疗服务水平-患者期望的医疗服务水平，医院医疗服务质量整体评价的计算公式为：$ {\rm{SQ = }}\frac{{\rm{1}}}{m}\sum\limits_{i = 1}^m {\left( {\overline {{P_i}} - \overline {{E_i}} } \right)} $。其中，SQ为患者感知的医疗服务质量（1≤SQ≤5），$ {\overline {{P_i}} } $为第i个问题的服务感受值得分的平均值，$ {\overline {{E_i}} } $为第i个问题的服务期望值得分的平均值，m为量表的调查问题数（m≤20）。

1.4.2 不同权重下的医疗服务质量评价

考虑到不同患者对医疗服务质量各大维度相对重要性的认识可能存在个体差异，在计算服务质量评分时，需要对服务质量各大维度的相对重要性进行加权，加权后的医疗服务质量评价公式^[5]为：$ {\rm{S}}{{\rm{Q}}_k}{\rm{ = }}\sum\limits_{k = 1}^m {{W_k}} \frac{{\sum\limits_{k = 1}^n {\left( {\overline {{P_i}} - \overline {{E_i}} } \right)} }}{n} $。其中，SQ_k为患者感知的第k个维度的服务质量（1≤SQ_k≤5），$ {\overline {{P_i}} } $为第i个问题的服务感受值得分的平均值，$ {\overline {{E_i}} } $为第i个问题的服务期望值得分的平均值，m为量表的维度数，W_k为每个维度的权重，n为患者数。

1.4.3 百分制的医疗服务质量评价

百分制的医疗服务质量评价公式为：$ {\rm{S}}{{\rm{Q}}_p}\left( {百分制} \right) = \frac{{{\rm{S}}{{\rm{Q}}_p} - \left( {{P_{\min }} - {E_{\max }}} \right)}}{{0 - \left( {{P_{\min }} - {E_{\max }}} \right)}} \times 100 $。当患者对服务的感知与其对服务的期望相符（即感知减期望为零）时，取SQ_p=100；当对服务的感知与期望的差距为负值差距最大（即P_min-E_max，本研究P_min-E_max=1-5=-4）时，取SQ_p=0；当服务的感知值低于期望的服务质量值时，SQ_p一般就用0~100中的某个数值来表示；而当患者对服务质量的感知高于服务期望时，SQ_p > 100。进行百分制的变换后，服务质量的评分更加直观，便于对比分析^[5-6]。

1.5 统计学分析

运用Excel 2007建立数据库并进行数据录入和整理，采用SPSS 17.0进行统计学分析。

2 结果 2.1 问卷的信效度

对调查问卷进行信度和效度检验，以保证问卷的可信度和有效性。信度检验采用Cronbach’s α系数，该方法常适用于态度、意见式问卷（量表）的信度分析。调查问卷信度系数为0.876，大于0.8，且删除题项后信度系数并不会明显提高，说明调查数据信度较高，可用于进一步分析。

2.2 患者的基本情况

经过后期对问卷数据的汇总整理，2017、2018年2年8个季度受调查者的人口学特征如表 1所示。

性别分布方面：女性患者（916例，占57.25%）均略高于男性患者（684例，占42.75%），但差距在逐渐减小。年龄分布方面：18岁以下和61岁及以上的患者占比较少，18~ < 61岁的患者仍占主流；18~ < 51岁患者人数和占比则一直趋于稳定；51~ < 61岁的患者占比除了在2017年第一季度和2018年第四季度出现2个小高峰外，其余时间在主流患者中占比仍然较低。职业分布方面：事业单位人员和学生群体占比相对较高且相对稳定。文化程度分布方面：除研究生文化程度的患者占比持续较低外，其余文化程度的患者人数和比例相对稳定。就诊患者的付费类别方面，大多为医疗保险付费和自费，且这两部分群体变化趋势相对稳定，仅2018年第三季度新型农村合作医疗付费的比例出现一个小高峰，而商业保险付费比例则一直不太理想。患者就诊次数方面：从2017年第一季度的多次就诊患者占比较高，转变为2018年第四季度首次就诊患者占比较高。患者选择这家医院的最主要原因排序前4位的分别为：医疗水平高、服务态度好、就近方便和亲朋好友推荐。

2.3 基于SERVQUAL量表的服务质量评价结果

对比以往医疗服务质量研究的文献及结果，筛选优秀医院样本为参考，取其均数作为对照，设置患者的各项期望感知值，最终确定E=4.50。计算结果显示，患者对门诊和住院医疗服务质量各条目的期望（E）与感知（P）的差距评分（P-E）均为负值，表明该医院的住院患者及门诊患者对医疗服务质量的感知未能达到自身的期望水平。差距评分的绝对值越大，表示患者（包括门诊和住院）对医疗服务质量的不满意程度越高^[4-5]。门诊和住院医疗服务质量的SERVQUAL评分均数见表 2，医疗服务质量综合评价见表 3。

2.4 医疗服务情况的总体评价

2017—2018年各季度患者对该医院医疗服务情况的总体评价得分也呈现波动趋势，除了2017年第三季度出现4.50分的小高峰外，其余季度均在4.00分上下波动，见图 1。

3 讨论

医疗服务质量评价是改善医疗服务质量的重要环节，是医疗质量管理研究的核心内容，也可以为实施医疗质量控制、提高医疗服务与健康水平提供依据。一般来说，医疗服务质量评价的主体可以分为医疗服务提供者（供方）、上级主管部门（管方）和患者（需方）。多年来，医疗服务提供者、上级主管部门一直是质量评价的主体，缘于专业背景，其评价主要以技术质量为重点，重视技术质量的提高而忽视服务的功能质量^[7]。患者作为需方却可以将这两种质量结合起来进行评价。从患者的感知价值出发来评价医疗服务质量，可以关注到患者在就医过程中所形成的就医价值期望与现实就医效果之间的感知差异^[3]，突出“以患者为中心”的服务理念，以患者的期望和感知作为医院创造就医价值、提升医疗服务质量、提升整体综合实力的优化标准有其重要的价值和效果。

3.1 基于SERVQUAL量表的服务质量评价结果的分析

研究参照服务品质概念模式的核心思想，依据用户的感知、着眼于用户的期望，并以此来衡量服务提供者的表现^[7]，通过改良SERVQUAL量表的8大维度20个条目来评价河南省某三级甲等医院的服务质量。

研究数据显示，加权前后服务质量评分排序前3的条目分别为：医疗服务人员与患者有良好的沟通（B10）、医疗服务人员的服务态度（B15）、医院是否规范化运营和操作（B8）。这一结果反映出患者非常认可该医院运营及操作的规范化程度，认可其较强的医疗实力。在整体诊疗过程中，医疗服务人员能够为患者提供优质高效的医疗服务，服务态度良好，患者能够获得较人性化的服务待遇和较好的诊疗感知，医患沟通良好。

服务质量评分排序末3的条目顺序排列为：患者有了解医疗服务的就诊信息的平台（B11）、医疗服务人员清楚患者的实际需要（B16）、医院的医疗服务是否及时（B3）、饮食服务情况（B5），其中B11与B16两条目序位并列，均为第17名，B5条目排序最末。这一结果表明患者对该医院的饮食服务情况最为不满，患者获取医疗服务就诊信息存在较大不便，医疗服务响应延迟。虽然诊疗过程中医患沟通状况良好，患者感知较好，但沟通过程中容易产生偏差，医疗服务人员不能清楚地获取患者的实际需要等。因此，医院需要提升自身软实力，优化诊疗服务流程，提高服务响应速度，搭建信息化服务平台，优化信息化服务水平。医院还需关注住院患者的饮食环境和饮食需求，提高菜品的多样性，优化饮食服务人员的服务水平。另外，要加强对医疗服务人员的培训和管理，使沟通流程更加顺畅高效。医院的门诊部患者流量大、就诊需求急切，对诊疗服务流程及信息化程度要求高，心血管病住院患者、急诊科患者因病情急迫、身心痛苦，更易出现不满意情况，医院应基于客观情况进行有针对性的改进和提升。

3.2 总体评价结果的分析

研究以季度为时间段，前后追踪2年，充分考虑各季度内不同时期的差异及疾病的流行病学特征，旨在分析各季度不同时期以及第一年与第二年前后过渡时期的客观情况与波动幅度，用于进行随后的评价和有针对性的改进。

该医院总体评价（B20）在所有条目中仅位列第11，得分在4.00分上下波动，依据Likert态度量表的5级评分法，处于“比较满意”等级。但前文中对比以往医疗服务质量研究文献及结果，筛选优秀医院样本为参考，取其均数作为对照设置了患者的各项期望感知值E=4.50，与这一分值相比较，该三级甲等医院仍有不足，尤其是优化诊疗服务流程、优化信息化服务水平、培养人文关怀等方面存在较大的提升空间。

2017年第三季度医院总体评价出现4.50分小高峰，源于医院当时加强了与医学类院校的学习交流、人才培养与业务合作，从而获得双赢，未来可以长期借鉴和落实这一措施，该院总体评价分值还存在进一步提升的空间。

研究表明：2年内每年第一季度的总体评价得分都相对较高，处于一年中较好的水平，这可能是第一季度（1—3月份）正值新年伊始，患者节前节后健康意识较强，就诊人数增加，就诊理解度也相对更高，而医院也会基于这种实际状况加大节前节后的监督管理力度，做好医院上一年的年度工作汇总和新一年的工作展望，力求总结好自身工作，带给患者更好的就诊体验。第二季度的得分往往会下降，这一时期刚好是春季流行性感冒等传染病的高发期，患者的感染率高、身体功能下降、心理情绪波动较大，在一定程度上影响了患者就诊时对医院医疗服务的总体评价得分。对此，医院可以提供更加人性化的服务，更加关注诊疗过程中的服务态度和患者感知反馈，如引导排队患者前往就近休息区等候、缓解焦虑情绪，提供诸如热水、暖贴、润喉护嗓含片等暖心物品，使患者感受到切实的关怀与温暖。

3.3 提升医院医疗服务质量的建议

对于该具备中西医结合特色的三级甲等医院的研究结果显示，医院的医疗服务质量在以下4个方面分别有一定的优缺点，且仍存在进一步改进和提升的空间。

在整体品牌方面，该医院注重整体诊疗技术和护理技术，能够提供优质的医疗设备和医疗技术，但在培养人文关怀，塑造尊重生命、关爱患者、优质高效、科学严谨的医院形象方面仍有欠缺，需要从细节着手，使患者感受到切实的关怀与温暖。

在健康观念方面，该医院的健康管理和医疗服务结合还不够紧密，中西医结合互补的优势尚未很好地体现，可以将艾灸、拔罐、中药擦涂、穴位贴敷等中医特色疗法与现代医学疗法结合，找寻适宜的中医健康管理模式，同时着手搭建信息化平台、建立患者健康档案、持续追踪患者健康状况、定期提醒患者关注健康状况，提升信息化服务水平和健康管理意识。

在医患沟通方面，该医院整体医患沟通情况较好，但仍需加强医护人员培训和自我监督意识，时刻将患者的需求和意见放在首位，提升响应速度，关注患者的意见反馈，通过沟通和不断纠偏来准确获悉患者的实际需求，从而提升最终的沟通效果。

在医院管理方面，该医院不仅要继续关注自身综合水平的建设，而且需要进一步构建和完善质量管理体系，加快转变为全面质量管理与质量控制结合的优质管理模式^[8]，强化评价管理办公室的监督管理作用，以全面管理为总目标、阶段性改进为分目标，推进管理成果稳步提升。

与此同时，医院也需要转变观念，认识到患者感知价值在提高患者满意度、缓解医患关系方面起着良好的作用。单纯依靠国家政策及先进医疗技术设备并不能显著提升患者的满意度，医疗机构提供的先进医疗技术、简化就医流程的价值并非都能被患者感知到，因此也无法得到患者的认可与满意。高价值医疗的实现需要转换视角，从提高患者感知价值这一目标出发来优化医疗资源配置。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突