长久以来，公立医院是我国医疗卫生服务的主要提供者。2010年，国务院颁布了《国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》（国办发〔2010〕58号），肯定了市场机制可以促进医疗供给体系的绩效^[1]，社会多元办医也被认为是以最小成本解决公立医疗卫生服务体系供给效率较低问题的可行路径^[2]。2015年，《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》（国办发〔2015〕45号）明确了社会办医的重要作用，社会办医能够为经济社会转型发展注入新的动力^[3]。2019年，国家卫生健康委员会等十部委印发了《关于促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》（国卫医发〔2019〕42号），明确了社会办医疗机构不仅是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，也是为全社会提供更多医疗卫生服务供给的重要力量^[4]。在鼓励社会办医的背景下，宁夏回族自治区（以下简称“宁夏地区”）的民营医院发展迅速，医疗卫生服务的供给逐步多元化。在一般情况下，民营企业大多处于充分竞争市场，竞争环境本应使民营企业的经营效率较高，但医疗卫生服务具有一定的公共产品属性，受国家规制影响，民营医院的经营效率是否高于公立医院值得研究。现分析宁夏地区公立医院和民营医院的经营效率，以及影响医院经营效率的因素，为提高不同所有制医院的经营效率提供依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

公立医院和民营医院的各项数据来源于宁夏地区卫生直报系统，选取2012—2017年宁夏地区5市21县（区）的102家医院的相关数据进行研究。由于公立医院和民营医院是为宁夏地区人民群众提供医疗卫生服务的主要供给机构，选取医院经营效率指标时应遵循“能对医院改革发展起积极的导向作用，对相关部门资源配置决策具有一定的参考价值”的原则^[5]。评价宁夏地区公立医院和民营医院的经营效率时，根据对文献回顾及数据的可得性、科学性，选择的投入指标包括卫生技术人员数、离退休人员数、医院床位数及总支出，选择的产出指标包括总诊疗人次数、总收入、医疗收入及财政补助。

根据管理学中对组织的定义^[6]，医院是社会组织中的一种。由组织变革理论可知，一个组织的生存和持续发展必须依据内外环境的变化^[7]。结合文献回顾^[8]，将医院经营效率的影响因素分为内部因素和外部因素，内部影响因素包括职工总数、实际占用总床位日数，外部影响因素包括经济因素、人口因素。从《宁夏统计年鉴》中选取2012—2017年医院所在县（区）的人均国内生产总值（gross domestic product，GDP）、人均可支配收入作为经济因素，选取医院所在县（区）总人口数作为人口因素。

1.2 研究方法

用数据包络分析（data envelop analysis，DEA）和Malmquist指数来比较宁夏地区民营医院和公立医院的经营效率，用广义矩估计（generalized method of moments，GMM）克服内生性问题，分析宁夏地区民营医院和公立医院经营效率的影响因素。

1.2.1 DEA

测度效率最常用的方法是随机前沿方法和DEA。DEA基于生产有效性，通过评估实际观测值找到生产前沿面上的相对有效值，进而规避了随机前沿方法要求投入产出生产函数中只能有单一产出的问题。DEA根据评价个体的投入和产出来评价个体的优劣，不需要依赖具体的函数形式，无需事先确定输入和输出指标间的数学关系，排除了很多主观因素，具有很强的客观性。DEA分为规模报酬不变（CCR）模型和规模报酬可变（BCC）模型。由CCR模型计算得出综合技术效率，由BCC模型计算得出纯技术效率，规模效率=综合技术效率/纯技术效率。

1.2.2 Malmquist指数

Malmquist指数是对DEA的补充和丰富，通过构造每个时期医院经营效率的最佳前沿面，将各医院的经营效率与最佳前沿面比较，从而实现对样本医院经营的技术进步和全要素生产率的动态测量，即实现医院经营效率的动态评价。基于CCR模型，医院生产率可分解为技术变化指数和整体效率变化指数。基于BCC模型，整体效率变化指数又可以进一步分解为技术效率变化指数和规模效率变化指数^[9]，而技术效率变化指数又可分解为纯技术效率指数和规模效率指数。

$ \eta_{t}=\frac{M_{t, j}\left(A_{t+1}, B_{t+1}\right)}{M_{t, j}\left(A_{t}, B_{t}\right)} $

(1)

$ \eta_{t+1}=\frac{M_{t+1, j}\left(A_{t+1}, B_{t+1}\right)}{M_{t+1, j}\left(A_{t}, B_{t}\right)} $

(2)

式中：η_t、η_t+1为t年和t+1年的Malmquist指数，M_t，j、M_t+1，j为基于产出的t年和t+1年的距离函数，A_t、A_t+1为t年和t+1年的投入指标，B_t、B_t+1为t年和t+1年的产出指标。

$ 技术进步指数=式（1）×式（2） $

(3)

$ 医院生产率=式（3）×技术效率变化指数×规模效率变化指数 $

(4)

式（1）是当技术条件保持在t年的水平时，t年到t+1年的资源投入引起的技术效率变化；式（2）是当技术条件保持在t+1年的水平时，t年到t+1年的资源投入引起的技术效率变化。两者的差异即是t年与t+1年的技术水平差异。若技术效率变化指数大于1，则技术效率上升；若技术效率变化指数小于1，则技术效率下降；若技术效率变化指数等于1，则技术效率不变。若技术进步指数小于1，则技术衰退；若技术进步指数大于1，则技术进步。若医院生产率大于1，则医院的经营效率提升。

1.2.3 GMM

使用的样本为宁夏地区的微观医院数据，且医院的经营效率不可能是外生给定的，因此，存在解释变量与残差项同期相关的问题，即严重的内生性问题。GMM可利用解出来的总体矩构建外生工具变量，进而解决内生性问题。

以医院经营效率为应变量，由于医院经营效率在一定的数值范围内，若采用普通最小二乘法会造成有偏估计^[10]，且考虑到内生性问题，因此采用GMM构建如下实证模型：

$ I_{i, t}=\alpha+\beta x_{i, t}+\gamma y_{i, t}+\varepsilon $

(5)

式中：i为医院，t为年份，I为医院经营效率，α为截距项，β、γ为系数，ε为误差项，x为外部因素[即2012—2017年医院所在县（区）的人均GDP、人均可支配收入、总人口数，人均可支配收入和总人口数越多，地区经济发展越好，居民对医疗卫生服务的数量和质量要求也越高，有助于提升医院的经营效率]，y为内部因素，即职工总数、实际占用总床位日数^[8]。

1.3 统计学分析

应用DEAP 2.1进行DEA和Malmquist指数分析，应用STATA 14.0进行GMM分析。

2 结果 2.1 宁夏地区公立医院和民营医院的投入产出情况

从投入情况来看，2012—2017年，宁夏地区的医院平均有卫生技术人员202.36人，离退休人员48.13人，床位204.41张，总支出为7.52亿元，显然，医院在人员、床位、设备等方面支出越大，经营效率就越低。从产出情况来看，2012—2017年，宁夏地区医院的平均总收入为7.81亿元，略大于总支出，整体能做到收支平衡，医疗收入为5.98亿元，财政补助为1.68亿元，总诊疗人次为13.49亿人次。见表 1。

2.2 宁夏地区公立医院与民营医院经营效率的DEA

2012—2016年，宁夏地区公立医院的综合技术效率呈上升趋势，且公立医院的综合技术效率一直高于民营医院。但2017年公立医院的综合技术效率有所下降，而民营医院的综合技术效率有所上升。从总体来看，2012—2017年，公立医院的经营效率高于民营医院，但2017年两者之间的差距稍有缩小。2012—2016年，公立医院纯技术效率的变化趋势与其综合技术效率的变化趋势一致，呈上升趋势，而其规模效率则呈现出先升后降的趋势。2012—2017年，公立医院的纯技术效率为0.771，民营医院的纯技术效率为0.547，公立医院的纯技术效率一直高于民营医院。公立医院的规模效率为0.918，民营医院的规模效率为0.947，民营医院的规模效率一直高于公立医院。见表 2。

2.3 宁夏地区公立医院与民营医院经营效率Malmquist指数分析

2013—2017年，公立医院的全要素生产率处于波动状态，且波动较大，而民营医院除2016—2017年的全要素生产率下降外，其余年份的全要素生产率均有所上升。公立医院和民营医院的全要素生产效率均大于1.000，两者的经营效率均有一定程度的提升。2012—2017年，公立医院的全要素生产率增长了13.2%，民营医院的全要素生产效率仅增长了4.9%，公立医院的经营效率更高。从经营效率的细分项来看，公立医院的经营效率更高是由于其技术进步和规模效率更高。公立医院的技术进步指数增长了13.8%，而民营医院的技术进步指数仅增长了5.4%。公立医院的规模效率没有变化，但民营医院的规模效率下降了2.5%。公立医院的技术效率变化指数和纯技术效率均低于民营医院。民营医院的技术效率仅下降了0.2%，而公立医院的技术效率下降了0.6%。民营医院的纯技术效率增长了2.4%，公立医院的纯技术效率下降了0.6%。见表 3。

2.4 宁夏地区公立医院与民营医院经营效率影响因素GMM分析

DEA及Malmquist指数分析均显示，公立医院的经营效率更高。基于宁夏地区公立医院和民营医院的数据，模型1~4采用GMM对全要素生产效率的影响因素进行了实证分析，模型1、模型3未计入实际占用总床位日数和职工总数，模型2、模型4计入了实际占用总床位数和职工总数。人均GDP和人均可支配收入对公立医院的经营效率没有影响，但能提高民营医院的经营效率；总人口数对公立医院和民营医院的经营效率有促进作用；实际占用总床位日数对公立医院的经营效率有促进作用，对民营医院的经营效率则有抑制作用；职工总数对公立医院和民营医院的经营效率均有抑制作用。见表 4。

sargan检验和Arellano-Bond值显示，实证结果是稳健的。sargan检验的P值均大于0.1，因此，不能拒绝GMM中的工具变量有效性假设，即不存在工具变量过度识别问题。Arellano-Bond一阶残差序列自相关检验的P值小于0.01，说明扰动项存在一阶序列自相关，因此，应变量滞后的设定是合理的。Arellano-Bond二阶残差序列自相关检验的P值小于0.1，说明扰动项不存在二阶序列自相关。见表 4。以上结果均说明，实证模型较为合理，实证结果较为稳健。

3 讨论 3.1 民营医院发展较快，但投入产出较公立医院还有差距

近年来，在国家鼓励社会办医的政策引导下，宁夏地区的民营医院快速发展。根据宁夏地区卫生直报系统数据，截至2017年底，宁夏地区的公立医院数量为96家，而民营医院有146家，民营医院的数量已超过公立医院，打破了公立医院的数量优势，这有利于整个宁夏地区医疗系统经营效率的提升。但从投入来看，截至2017年底，公立医院卫生技术人员的增长人数是民营医院增长人数的3倍，民营医院卫生技术人员的增长人数远低于公立医院。直报系统数据显示，2012—2017年，民营医院的床位增长数比公立医院少1 650张，可见新建的民营医院规模小于公立医院。从产出来看，民营医院的医疗收入、总收入均低于公立医院，且仅财政补助一项的平均缺口就达到1.68亿元。由此可知，民营医院的投入产出与公立医院还存在一定的差距，这可能与民营医院自身的经济实力、医疗服务水平以及相关政策有密切关系。

3.2 公立医院和民营医院的经营效率有所提升，且公立医院的效率高于民营医院

宁夏地区公立医院和民营医院的整体经营效率有所提升，但是医院的综合技术效率均未达到1.000，说明公立医院和民营医院均存在资源利用不充分或资源浪费的问题。2012—2017年，宁夏地区公立医院和民营医院的全要素生产率总体上随时间上升，公立医院的全要素生产率增长快于民营医院，且公立医院的技术进步指数和规模效率变化指数均高于民营医院，这可能是由于公立医院在深化医院管理制度改革、完善基础设施、引进新技术、培养各专业学科人才梯队方面更有优势。虽然民营医院的技术效率变化指数略高于公立医院，但技术效率对于经营效率并没有太大的影响，这可能是由于技术进步和技术效率是驱动医院经营效率提升的双路径，但技术进步对驱动医院经营效率的贡献率大于技术效率^[11]。另外，公立医院和民营医院之间的经营效率差距不是很大，这可能是由于宁夏地区基层和二级公立医院的经营效率较低，拉低了整体水平，而民营医院在国家社会办医政策的支持下发展势头猛、后劲足^[12]，注重引进医疗人才和品牌营销，与部分基层和二级公立医院形成了一定的竞争，分流了部分基层患者。

3.3 公立医院与民营医院经营效率的影响因素趋同化与差异化并存

由GMM实证分析的结果可知，不同影响因素对两类医院的作用既有同质性也有异质性。如：总人口数、职工总数对两类医院的作用是相同的，总人口越多，居民的医疗卫生服务需求就越大，这有利于提高公立医院和民营医院的经营效率；职工总人数对公立医院和民营医院的经营效率有抑制作用，由于医院职工的工作能力及团队协调运行能力有待提高，公立医院和民营医院的职工总人数越多，医院的成本也就越高，医院的经营效率也就越低。

人均GDP、人均可支配收入对两类医院的作用是不同的。在一般情况下，人均GDP、人均可支配收入越高，居民的医疗卫生服务需求就越大^[13]，医院的经营效率就越高。由于公立医院享受转移支付政策，故地区经济增长和居民收入对其经营效率的影响不大。但在同样的经济条件下，民营医院没有财政补助，且受规模效应影响，医院的成本越低，医院的经营效率就越高。所以，人均GDP、人均可支配收入与民营医院的经营效率正相关。这也说明了在经济水平和居民收入相对较低的地区，当地政府应给予民营医院一定的税收优惠政策，或通过政府购买医疗卫生服务的形式，对民营医院的生存发展提供支持。由于公立医院的承载能力高于民营医院，当实际占用总床位日数超过医院的承载能力时，医院的投入产出比（即经营效率）反而会下降^[14]。因此，实际占用总床位日数对两类医院的作用也不同，它能提高公立医院的经营效率，但会降低民营医院的经营效率。

4 建议 4.1 加大并落实对民营医院的政策扶持

首先，基于民营医院投入产出低于公立医院的现状，应加大对民营医院的投入。虽然我国近年来已出台了多项支持社会资本办医的政策，宁夏银川市相关部门在2017年也出台了促进社会办医的相关文件，为民营医院的建立和发展提供了较为宽松的审批准入条件，确保了宁夏地区民营医院的快速发展，但就宁夏地区民营医院的发展现状而言，不仅要增加医院数量，还要扩大单体民营医院的规模，在床位、卫生技术人员等卫生资源的规划、政策制定和制度设计方面加大政策的扶持力度，为进一步调动社会资本进入医疗卫生行业的积极性创造良好的政策环境。其次，要推动民营医院调整和实施人才计划，落实民营医院人员进修、职称晋升等工作，保障民营医院发展的人才储备。同时，还要积极引导和监督民营医院提升医疗卫生服务的质量，保障患者权益。

4.2 推进现代医院管理制度，确保两类医院全面发展

应积极落实现代医院管理制度，不断提升医院管理人员的职业素养，形成科学有效的管理理念，整合医院的管理流程，改善就医环境，优化医院生产要素结构。在技术进步和技术效率提升的双驱动下，鼓励宁夏地区医师多点执业，完善人才梯队，结合进修培训、技术合作等多种形式提高医疗卫生服务的质量和卫生资源的使用效率。进一步拓展新渠道，通过互联网新技术的引入、新媒体的宣传，构建和维护医院的品牌和良好口碑，以提高公立医院和民营医院的经营效率。民营医院要发挥其在患者个性化服务体验方面的优势，将专业化、差异化作为未来建设和发展的方向，满足人民群众日益个性化的医疗卫生服务需求。

4.3 合理调整内外部环境，提高两类医院的运营效率

首先，应注重对医院内外环境的改善。从医院内部因素来看，职工总人数直接关系到医院的成本。两类医院应根据实际发展情况，梳理岗位需求，精简人员，开展专业技术培训，以提高医院职工的工作能力，创新管理和工作模式，提高团队协调运行能力。其次，对于经济水平和居民收入相对较低的地区，可对民营医院的发展给予政策倾斜。在符合宁夏地区区域卫生资源规划的前提下，增加民营医院发展规划，从医院用地、规模等方面提高民营医院的承载能力，并通过医疗保险政策引导患者到民营医院就诊，提高民营医院的经营效率。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突