经过20多年的改革发展，我国基本医疗保险制度建设已取得巨大成就，尤其是2009年国家启动新一轮医药卫生体制改革和2018年国家医疗保障局成立以来，人群参保率稳定在95%以上，实现了基本医疗保险全覆盖的基本目标，参保者的疾病经济负担持续减轻。然而，基本医疗保险制度仍呈现发展不平衡、不充分的格局，运行机制尚不完善，这影响了制度的公平性和可持续性。在新的历史方位下，亟待明确进一步推进基本医疗保险制度发展的方向，从而提升医疗保险治理的现代化水平，推进医疗保险和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略的实施。

1 基本医疗保险制度发展面临的主要问题 1.1 制度初期存在的城乡、区域、群体间保障水平差异和受益失衡问题得到明显改进，但公平性问题持续存在

长期以来，基本医疗保险呈现城乡、区域、群体之间制度分割的状态。根据就业、户籍/居住地等条件，将参保者划分到城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度中，不同制度的筹资、待遇水平存在明显差异，这造成了城乡医疗保险间的不公平，加剧了城乡矛盾^[1]。2016年，国务院发布了《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)，推进城乡统筹。截至2019年底，全国31个省(自治区、直辖市)均已发布省(自治区、直辖市)级文件，27个省(自治区、直辖市)已完成城乡居民医疗保险的整合。然而，一些已实施城乡居民医疗保险整合的地区采取“一制多档”的模式，各档之间筹资与待遇的差距依然存在^[2]。同时，整合后城乡居民医疗保险的保障水平与城镇职工基本医疗保险仍存在较大差距^[3]。

制度发展初期，统筹层次较低，主要以区(县)为单位进行统筹，同一市辖区的不同区(县)之间以及不同地市之间的筹资和待遇水平存在差距^[4-5]。这不仅影响公平性，也增加了制度运行的成本。随着市级统筹推进筹资、待遇与管理统一，区域间医疗服务利用水平的差异、待遇调整形成的医疗需求变化以及基层医疗保险部门管控的削弱，也带来了新的问题与挑战^[6-7]。

除制度分割带来的筹资与待遇差异外，即使在同一制度下，不同社会群体的医疗服务利用也存在差异。与低收入人群相比，高收入人群利用医疗服务较多、实际获得的保险补偿比例更高，进而导致人群健康状况的差异^[8-9]。

1.2 筹资责任失衡，缺乏稳定的筹资增长机制，待遇保障机制不健全，筹资与待遇保障的联动机制缺失，影响制度的稳定性和保障的适宜性

在筹资机制方面，各筹资主体的责任分担失衡。用人单位在城镇职工基本医疗保险中承担的筹资责任不断加大，平均占比在3/4以上，个人责任则减小到不足1/4；城乡居民医疗保险中，有些地区政府补贴与个人缴费的比例高达9:1^{[2, 10]}。另一方面，缺乏稳定的筹资增长机制，尤其是城乡居民医疗保险，其筹资渠道单一，过度依赖财政补助，筹资增长未能与社会经济发展相联系^[11-12]。

待遇保障机制不健全，保障不足与保障过度并存。对门诊服务的保障不充分导致部分参保者不得不利用住院服务来获得保障，造成资源的浪费。

筹资与待遇保障的联动机制缺失。近年来，医疗保险筹资水平不断增长，而待遇保障未随之进行适宜的调整。同时，在统筹层次提升和医疗保险制度融合的背景下，增强风险统筹能力与提升待遇保障之间缺乏联动机制。

1.3 医疗保险战略购买与支付的功能尚未有效发挥，基金监管存在制度缺陷，对制度的可持续性带来风险

在医疗保险覆盖全民的背景下，医疗保险作为参保者的利益代表，充当了医疗服务购买及医疗费用控制的关键角色，能够基于其日益强大的购买力，战略性地运用经济杠杆等机制，引导服务提供体系变革和服务结果改变^[13]。我国刚刚对基本医疗保险的战略购买者定位形成共识，近两年，国家医疗保障局组织开展了药品带量采购与创新药医疗保险准入谈判，推动探索包括疾病诊断分组(diagnosis related group，DRG)在内的医疗保险支付方式改革等。然而，基本医疗保险作为战略购买者的功能尚未完全发挥，在卫生资源配置中的引导作用尚不明显，尚未形成与医药服务供给侧协同发展的机制。

医疗保险基金监管的法律依据、主体职责、监管内容、监管方式、支撑体系等制度体系尚不完备，监管能力建设相对滞后，导致基金监管存在宽、松、软的制度缺陷。

这两方面的问题导致近年来医疗费用持续快速增长的势头未能得到有效控制，部分地区的医疗保险基金已出现当期收不抵支的现象^[14-15]，欺诈骗保案件层出不穷。这不仅导致医疗保险基金平衡和制度可持续性面临巨大风险，也会削弱基本医疗保险制度的保障效果。

1.4 制度发展存在内在缺陷，现代化的医疗保险治理体系尚未形成

基本医疗保险制度在发展过程中还存在着一些内在缺陷：缺乏监测评价机制，无法对医疗保险制度的实施效果和目标达成情况进行跟踪评价，无法通过衡量与目标的差距对完善制度给予有效反馈；制度在运行中过度注重经济的可负担性，而忽略了对医疗质量和健康结果的关注与引导，无法满足人民群众的健康价值诉求；缺乏与时俱进的自我调节功能，有些保障政策的形成有其特定的历史背景，如享受城镇职工基本医疗保险的退休职工不缴费等，这些政策未能适应社会经济环境的变化，并适时进行调整，导致新的公平性和可持续性问题^[2]。

现代化的医疗保险治理体系尚在发展中。目前，基本医疗保险的治理还存在诸多问题，主要表现为：治理框架不清晰，目标导向不明确^[16]，治理目标尚未取得多方共识，缺乏监测评价机制，问责机制有限，规制和监管执行有待进一步加强；利益相关方参与度较低，社会治理缺位^[17]，政府治理、社会治理与公众治理相结合的多元化治理格局尚未形成；医疗保险与医药服务体系改革的协同性较差^{[16, 18]}。这些都不利于基本医疗保险制度的高质量发展。

2 新时代基本医疗保险制度高质量发展的方向

随着《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称“《意见》”)的出台，基本医疗保险制度面临的上述问题与挑战有了应对策略与解决方案。《意见》明确指出：医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，要健全和完善待遇保障、筹资运行、医疗保险支付、基金监管“四大机制”，协同推进供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务“两个支撑”。《意见》为建设中国特色医疗保障制度指明了方向。为更好地满足与保障参保者“病有所医”的民生需要，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感，作为我国医疗保障制度主体的基本医疗保险制度，唯有在改革中不断发展完善，才能真正实现以健康价值为导向的高质量发展。

2.1 高质量发展是新时代基本医疗保险制度发展的逻辑方向，公平和可持续是其核心内涵

党的十九大提出了高质量发展的理念，指明了我国经济社会应转变发展方式、由数量和规模扩张向质量和效益提升转变的新方向。高质量发展的本质是一种以质量和效益为价值取向的新发展理念，是主动适应经济新常态、突破发展瓶颈的现实选择，这不仅是对我国经济发展战略的重大调整，也贯穿于社会发展的各领域和全过程。

高质量发展是基本医疗保险制度顺应民生需要不断升级和制度内在发展诉求的必然选择。随着经济社会发展、人口老龄化和医药技术进步，人民群众的疾病治疗和健康需要持续增长并不断升级。经济快速增长能够带动筹资增长，从而扩大待遇范围、提升保障水平。短期内，基本医疗保险制度可以借助扩大人群覆盖面和待遇范围、提升保障水平来满足参保者的医疗保障需要。然而，从长远看，当筹资机制趋于稳健、与经济新常态相适应，待遇保障达到适度水平后，基本医疗保险制度只能通过内涵式发展的路径，为参保者购买更高品质、更高性价比、带来更优健康结果的医药服务，这样才能更好地满足参保者不断增长的医疗需要，提升制度运行的质量和效率。

基本医疗保险制度的高质量发展是公平和效率的结合，其核心要义是建立在更加公平的基础上的高效率，从而实现制度的公平、可持续发展。从公平角度看，医疗保险制度有追求社会公平的内在要求。改善发展不平衡、不充分的状况是高质量发展的重要内容。通过城乡统筹和待遇清单制度，让全体人民在统一的制度安排下获得平等的权益保障，不仅能提升参保者获得的医疗服务的质量和保障水平，改善制度的公平性结果，也有助于巩固制度的可持续性。从效率角度看，高质量发展要求医疗保险制度以最少的资源投入获得最大的产出，实现资源配置的优化。这既表现为医疗保险通过发挥战略购买作用对资源配置起引导作用，为参保者购买高质量、高健康价值且具有经济性的医药服务，提升医疗保险基金的使用效率，维持基金收支平衡，实现全社会福利的帕累托改进，也表现为给医药服务提供方营造适宜的经济激励氛围，促进医疗保险制度与医药服务供给侧的利益协同。在高质量发展的目标下，基本医疗保险制度运行效率的提升将改善制度的可持续性，并为进一步改善公平性提供资源保障。

2.2 健康价值导向是基本医疗保险制度高质量发展的根本落脚点

健康价值导向是指以实现全民健康为价值引领和最终目标，强化对人民健康的民生保障，将促进健康价值的实现融入基本医疗保险制度运行机制和支撑体系的改革发展中，最终增进人民的健康获得感和健康公平。健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件。2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调：“没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位。”“推进健康中国建设，将健康融入所有政策。”《意见》也提出了“坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”的指导思想。

基本医疗保险制度是为人民提供就医经济保障、分担就医经济风险的一项制度安排，其出发点是确保所有人都能获得所需要的基本医疗卫生服务，减少因病致贫、因病返贫。基本医疗保险制度在保障参保者就医需求的同时，也满足了参保者对恢复健康、维持健康、改善健康的更深层次的需要，促进了健康价值的实现。

在基本医疗保险制度高质量发展的进程中，公平性和可持续性的实现都离不开健康价值的指引。基本医疗保险制度所追求的公平，不仅包括参保权利、服务利用、保障受益方面的公平，也包括获得健康结果的公平，并以健康公平为最终目标。基本医疗保险制度的可持续性，旨在利用有限的医疗保险资源为参保者购买高健康价值的医药服务，通过医疗保险基金配置和使用效率的改进，不断提升参保者获得的医药服务的质量，增进健康获益。

“以健康价值为导向”与党的十九大提出的“以人民为中心”的发展思想保持高度一致，是对基本医疗保险制度发展的理念创新，这将为深化医疗保险制度改革、提升医疗保险的治理能力提供逻辑思路和策略指导，从而促进医疗保险制度实现高质量的发展。

2.3 提升治理水平是基本医疗保险制度高质量发展的保证

党的十八届三中全会提出“推进国家治理体系和治理能力现代化”“建立更加公平可持续的社会保障制度”的要求，基本医疗保险作为社会保障制度中化解人民的疾病经济风险、保障人民健康的制度安排，提升医疗保险的治理能力和水平既是制度发展的要求，也是实现高质量发展的手段。《意见》指出，改革的基本原则是“坚持治理创新、提质增效，发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平”，“从而显著提升医保治理现代化水平，实现更好保障病有所医的目标”^[19]。

提升医疗保险的治理水平，应从制度定位上进一步强化医疗保险的战略购买功能，应用购买手段而不仅是行政手段为参保者选择高质量、有价值的医疗服务和产品，通过创新支付方式激励服务提供方提供以患者为中心的服务，从而保障医疗服务的公平可及。在制度运行方面，应加强医疗保险基金监管能力和体系建设，实施常态化监督与大数据实时、动态、智能监控相结合的创新监管方式，强化社会监督激励机制，确保基金使用安全、高效，推进医疗保险经办法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，使参保者享受到便捷高效的医疗保险公共管理服务^[19]。

开展治理创新，以协同治理推进医疗保险制度的发展。医药服务供给与人民健康和医疗保障功能的实现休戚相关。为实现高质量发展，医疗保险制度涉及的各主体应共同参与医疗保险治理，以人群健康价值为导向。医疗保险方在保障参保者获益的情况下应提高基金的使用效率，医疗服务提供方应提供最符合患者利益的整合型服务，医药企业在社会效益最大化的前提下应提供创新产品，从而增强医疗保险与医药服务供给侧联动改革的整体性、系统性，实现高质量协同发展。同时，医疗保险治理创新应注重多元治理，政府、社会和参保者均应参与到实现医疗保障目标的过程中，充分发挥政府治理和社会治理的优势，最终保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务，保障人民健康。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突