公共卫生注重从源头上控制各类疾病的发生发展，实现维护全体人民健康、保障国家安全和经济发展、维护社会和谐稳定的目的。落实预防为主的方针、强化公共卫生体系建设，是实现健康中国战略的关键抓手^[1]。新中国成立70年来，我国公共卫生体系不断发展完善，以较低的投入有效控制和消除了严重危害人民身体健康和威胁人民生命安全的多种疾病，完成了国家和历史赋予的使命^[2-3]。

作为我国公共卫生体系的核心，各级疾病预防控制（以下简称“疾控”）机构承担着疾病防控、突发事件应急处置、健康危害因素监测控制、实验室检测分析等职责，是承担政府公共卫生职能的专业机构，是促进人民健康、保障经济社会平稳发展的核心部门，也是国家安全的重要组成部分。但是，长期以来各地各级均热衷于在更有显示度的临床领域不断加大投入，发展“下游打捞技术”，而对成效显现慢但更符合成本效益的“上游筑坝”的预防工作少有问津，在综合医药卫生体制改革中也未被纳入重要议题，导致我国疾控体系在体系建设、运作管理、投入保障、队伍能力等方面积弊甚多，对维护人民身体健康和社会公共安全的主导作用无法充分发挥。近年来，部分地区对疾控体系的改革发展进行了一些探索，但各方对疾控定位认识不一，改革措施缺乏整体性，多以“打补丁”为主，个别地方的改革甚至把措施当目标，与“初心”南辕北辙。本次新型冠状病毒肺炎疫情将我国疾控体系的痼疾进一步放大凸显，使之暴露在公众视野中，疾控机构的地位和作用也一时成为社会关注的焦点。

2019年7—12月间，中国人民政治协商会议全国委员会福利保障界以“落实预防为主，切实加强公共卫生体系建设”为主题，聚焦全国疾控体系进行了专题调研。笔者牵头的调研课题组共对609家省（自治区、直辖市）级、地市级、县级疾控中心进行了书面问卷调查，实地走访了青海、宁夏、辽宁、山西、云南、湖南、上海等地的各级疾控机构及医疗卫生机构（包括乡镇卫生院、村卫生所），开展了数十轮专家访谈，并赴中国疾控中心召开了专题座谈会，对我国疾控体系当前存在的问题和短板进行了深度分析和研究，对下一步改革发展提出了若干建议。

新型冠状病毒肺炎疫情凸显了加强疾控体系建设的紧迫性。正如习近平总书记在调研北京市朝阳区疾控中心时所强调的，这次抗击疫情斗争既展示了我国疾控机构良好精神状态和显著制度优势，也暴露出许多不足。要把全国疾控体系建设作为一项根本性建设来抓，加强各级防控人才、科研力量、立法等的建设，推进疾控体系现代化。面对“后疫情时代”的新常态，当前亟需针对制约疾控体系功能发挥的短板，加大改革力度，加快健全运行和保障机制，完善队伍和能力建设，全面有效地控制住“上游”的疾病增量，使“下游”的医疗卫生体系运行平稳顺畅，更好地释放整个经济社会发展的活力。

1 当前中国疾控体系发展的困境与核心问题 1.1 国家对构成疾控体系的各类机构定位明确，但实际运行中职责边界不清，能级分工模糊

2005年发布的《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》^[4]对国家、省、地市、县四级疾控机构的性质和职责给出了清晰明确的定位，具体职能涵盖传染病与慢性病预防控制、突发公共卫生事件应急处置、健康危害因素监测与干预、实验室检测与评价、健康教育与健康促进、技术管理与应用研究指导、疾病预防控制信息管理等。同时，各级医疗机构承担疾病报告、诊疗、患者管理等医疗服务，社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室负责落实“六位一体”的基本公共卫生服务和提供基本医疗服务。

一般来说，国家下达的疾控工作任务和方案往往只给出工作范围、内容、要求和数据标准等，由于各地人群的健康主要问题不同、地理环境不同、社会经济发展形态不同，各地在具体落实过程中需要加以细化调整，并根据当地的特点进行科学合理的能级划分。对于不同领域的专业业务，各级疾控机构应该承担的具体任务也不尽相同。例如：面向个体的慢性传染病、非传染病患者管理和免疫接种等，应由县级疾控机构组织下沉到社区卫生服务中心、乡镇卫生院具体落实；对软、硬件和专业技术有一定要求的疾病监测类任务，以及近年来新开展的雾霾与健康监测、营养调查等工作，应由地市级疾控机构承担比较合理；对于疾病暴发调查、突发公共卫生事件应急处置等需要多学科整合、难度较高的任务，则应由省级疾控机构主导开展。但实际情况则是，国家关于疾控机构职责和能级分工的要求没有得到很好的落实。大部分机构简单地将上级交办的任务转达布置给下一级，造成了各级机构的能级定位“上下一般粗”的情况，大量疾控业务工作集中到人员数量最少、技术能力最低、设备配置最差、经费保障最弱的县级疾控机构。很多地区的县级疾控中心不堪重负，出现部分工作完成不了，部分业务开展不了等情况，长此以往则陷入疾控职能弱化或缺失的恶性循环，甚至给人以“县级疾控机构可有可无”的印象。

从整个体系来看，上下级疾控机构无行政隶属关系，上级机构对下级机构只有技术指导职责，并无直接管理权限，也在一定程度上影响了不同种类业务工作进行能级分工的可能，管理效率也受到一定的影响。

1.2 经费投入保障不力，硬件设施设备建设普遍滞后

公共卫生是政府主导的公益性事业。《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》明确了政府对疾控体系的管理和保障职责，但我国疾控体系多年来面临着投入保障力度不足的问题^[5-6]。根据2018年我国卫生总费用研究报告，2014—2018年全国卫生总费用年均增长11.8%，但其中用于公共卫生的费用仅增长了5.6%，公共卫生费用占比从7.0%下降至5.6%。国家重大公共卫生服务经费普遍存在下达较晚、额度不足、使用困难的问题，经费使用监督不力，部分地区不仅挪用中央转移经费，甚至用于卫生健康事业以外。2018年起国家要求基本公共卫生服务项目由中央和地方财政共同保障^[7]，但许多地方财政能力有限，很难提供相应的配套保障，一些地区甚至无法确保基本的日常运作经费。此外，2017年起取消疾控机构的预防性体检费，停征卫生检测费、委托性卫生防疫服务费等“三项收费”^[8]后，部分地区并未及时补偿到位，多地疾控机构收支缺口扩大。经费不足导致疾控体系的基础设施和硬件建设普遍滞后，对日常任务完成和疫情应急处置产生了严重影响。全国31个省级疾控机构（不包括港澳台地区）中有17个实验室能力未达《疾病预防控制中心建设标准》^[9]的要求，地市和县级疾控机构达标率更低。各类试剂、耗材和应急物资储备无法满足需求，很多地区疾控业务用车被当地政府纳入公务用车改革后裁辙，通信等通用保障设施设备配置也严重滞后，极大地降低了应急响应速度和处置效率。

1.3 “防”“治”割裂严重，科学有效的医防融合机制尚未形成

“预防为主，防治结合”的理念经过近20年的实践已经深入人心，但医防间如何深度融合，在模式和机制上尚未形成共识。医疗机构是公共卫生体系中不可或缺的重要组成部分，《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》要求医疗机构应依据有关法律、法规承担相应的公共卫生职责。这些公共卫生职责包括但不限于疾病报告、规范诊疗、基于临床的预防服务等。其中，“基于临床的预防服务”是指在疾病诊治全过程中面向病患个体提供的健康教育、行为干预、疾病早发现、疾病管理、康复指导等服务。“基于临床的预防服务”由临床医师具体负责落实，病患的依从性相对较高，效果明显。然而，现行医疗机构的投入保障和管理机制决定了医院对“不赚钱”的公共卫生任务普遍缺乏积极性，对落实公共卫生职责没有足够的动力和意愿。同时，疾控机构与医疗机构行政级别、社会影响力上的差距，在某种程度上加剧了这种状况，疾控机构难以对医疗机构，尤其是级别更高的综合医院发挥应有的指导、评价和考核作用。“医防融合”的核心本质是将预防服务贯穿于临床诊疗的全过程中，是“医”与“防”的有机整合。“医”治的是个体，“防”管是的人群，“医防融合”绝非简单地将疾控机构并入医疗机构了事。2019年，浙江省卫生健康委员会在《浙江省卫生健康委关于强化县域医共体公共卫生工作的指导意见》^[10]中特别明确了医疗机构应承担的公共卫生任务和疾控机构的指导、督查责任，以及相应的配套补偿政策，为促进医防有机融合提供了机制保障。从长远看，公共卫生各领域“医”与“防”的协同融合还需国家层面出台规范性指导意见予以支撑。

1.4 公共卫生人才总量不足，队伍建设难以为继

我国公共卫生人才总量不足，人员质量和能力整体偏低，且长期得不到有效补充，多学科团队难以形成。2009—2018年，全国卫生人员总数从778.1万增加至1 230.0万，增长了58.1%。其中，医院和基层医疗机构人员总数分别增长了86.3%和25.8%，但同期疾控人员总数从19.7万下降至18.8万，下降了10.2%。《疾病预防控制中心机构编制标准指导意见》^[11]规定，我国疾控机构人员编制数应按各省每万常住人口1.75的比例核定，但《2018中国统计年鉴》^[12]和《国家卫生健康事业发展统计公报》的数据显示，目前每万人口疾控人员数仅有1.35，为国家标准的77.1%。

分析其成因，主要有以下几个方面：一是编制不足，突出表现在地市、县级疾控机构。一些经济欠发达地区的地市和县级疾控机构编制人员数仅为标准的1/3~1/2，或多年不允许补充编制内人员，以达到减少地方财政支出的目的。二是岗位设置结构严重脱离实际需要，高级岗位比例过低，职业前景不明朗，突出表现在省级疾控机构。省级疾控机构较多地行使规划指导、风险评估、数据深度分析和考核质控等职能，要求专业人员具备较高的技术水平和深厚的实践经验。目前，各省级疾控机构核定的高级岗位比例大多在30%左右，山西等省份尚不足25%，职业晋升通道狭窄，高级专业人才“招不进、留不住”，严重影响业务梯队建设和事业发展。三是各地近年大力发展生物医药产业和健康大数据产业，社会全行业对既具有医学背景，又掌握流行病学、卫生统计学技能的公共卫生人才需求大幅增加，从疾控系统“挖人”成了补充高水平人才的捷径，也催高了人才的“市场价格”，导致高水平人才持续大量流失。中国疾控中心在2015—2019年已累计流失257人，约占编制总数的12%；2016—2018年，我国东部地区省级疾控中心平均有18.6人离职（不含退休），其中江苏省、浙江省、上海市疾控中心平均有32.0人离职（不含退休）。人才大量流失又加大了在职人员的工作压力和离职意愿，形成“持续失血”的恶性循环。这种现状也大大影响了疾控队伍新鲜血液的补充，北京大学医学部、复旦大学公共卫生学院等近年的毕业生中仅约5%进入疾控系统。

1.5 待遇保障水平低，激励机制欠缺，科技创新能力薄弱

在待遇保障方面，疾控中心作为公益一类事业单位，薪酬水平远低于同级别医疗机构，在一些地方甚至低于当地在岗职工的平均水平。最近十几年来实行的绩效工资制度的原意是激励优绩优酬，但在各地实施过程中情况五花八门：一些地方新瓶装旧酒，扣除原工资总额的30%作为绩效；一些地方绩效工资由政府财政结算中心按职称直接发放个人，沦为新一轮“大锅饭”；一些地方将绩效制度曲解成“封顶线”，成为降低财政支出的工具。这些现象与设置绩效工资制度的初衷南辕北辙。

在科研激励方面，疾控各专业均具有很强的技术属性，需要高水平科研持续支撑。国家已出台《中华人民共和国促进科技成果转化法》《关于实行以增加知识价值为导向分配政策的若干意见》《关于进一步深化科技体制机制改革增强科技创新中心策源能力的意见》等激励政策，但绝大部分省级卫生行政部门在制定具体政策时均未将疾控机构纳入其中，个别甚至对于疾控机构是否应参照执行存在不同意见，科技激励政策无法惠及疾控专业人员。部分地方虽有激励，但在执行中要求其纳入单位绩效工资总额核算，造成科创激励的效果实际上无法落地。

此外，公共卫生毕业后教育体系缺乏，多学科交叉融合的创新团队无法形成。现代公共卫生工作是多学科、多领域、高度专业性的体系^[13]，除传统的流行病学等以外，还需大量数理统计、环境科学、实验室分析、信息技术和媒体沟通等方面的专业人才，并与临床医学、康复医学、心理学等其他医学学科深度融合。但是，目前疾控体系的岗位设置和职称晋升机制尚未考虑这些多学科专业领域。同时，我国公共卫生医师制度尚未完全建立，公共卫生医师规范化培训刚启动试点，多学科背景的公共卫生人才来源渠道不丰富、不畅通，完整的毕业后教育体系尚待构建，复合型人才汇聚、学科交叉创新的格局难以形成。

高水平人才大量流失，新鲜血液无法补充的现状进一步削弱了疾控机构的科技创新能力。2012年，国家《疾病预防控制工作绩效评估标准》提出，省、地市、区县级疾控机构的年人均科研论文数分别应达到0.50、0.30、0.15篇，然而至2018年实际仅有0.30、0.15、0.03篇。缺乏科研支撑已严重影响公共卫生学科发展和人才梯队建设，降低疾控机构应急处置、疾病控制、检验检测和循证决策等各项能力，直接威胁我国的公共卫生安全保障能力。

1.6 疾控体系网底薄弱，基层队伍老化严重

社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室等基层卫生机构是我国公共卫生体系的网底，也是各项疾控任务实施的组织保障。近年来，随着医共体建设的推进和家庭医生制度的实施，基层诊疗和护理能力有了很大提升，但其提供公共卫生服务的能力和质量依然不能满足居民的需求^[14]。一些中西部欠发达地区，社区卫生服务中心和乡镇卫生院编制在上一轮编制改革中被大量削减，特别是贫困地区乡镇卫生院医护人员少，执业医师与助理执业医师匮乏。村卫生室的定位和乡村医生的身份问题尚未厘清，各方对其作为“公共卫生体系网底不可或缺的组成部分”的作用没有形成共识。在很多地区，村卫生室只是作为“个体户”存在，此外，许多乡村医生收入水平极低，需依靠兼职或务农补充，部分地区少拨、不拨公共卫生服务补助资金的情况加剧了乡村医生收入不足的困境。许多乡村医生无养老保障，缺乏归属感和认同感。相当一部分地方没有实行镇村一体化管理，乡村医生队伍人员老化，设施设备落后，执业技能偏低，年度培训考核形同虚设，严重影响公共卫生服务在基层的开展^[15]。全国乡村医生总人数从2010年的103.2万降至2018年的84.5万，其中具有执业（助理）医师资格者仅占26.4%，在西部仅占19.5%^[16]。多省乡村医生平均年龄在40岁以上，超龄在岗比例为20%~30%^[17-18]，难以担当疾病预警前哨、预防服务一线的重任。

2 对策和建议

习总书记指出，预防是最经济、最有效的健康策略。要坚决贯彻预防为主的卫生与健康工作方针，坚持常备不懈，将预防关口前移，避免小病酿成大疫。加强疾控体系建设、维护国家公共卫生安全，是当前最重要、最紧迫的战略任务之一。我国疾控体系亟需着眼长远，整体谋划，布局未来，走出一条具有中国特色的公共卫生治理之路。在科技进步日新月异的背景下，我国疾控体系也需要适时进化，不断完善组织架构和工作网络，全方位升级改造，推动监测预警更灵敏、应急防控更高效、支撑保障更到位、科技赋能更有力。现针对当前我国疾控体系存在的主要问题，在明确政府公益责任和投入保障职责、优化体系架构和能级分工、创新完善机构运行的体制机制，以及加强各项能力建设四个方面提出若干建议。

2.1 强化政府责任，落实投入保障 2.1.1 明确政府对公共卫生领域的投入保障责任

发挥好疾控体系“上游筑坝”、为医药卫生体系减负增效、为经济社会发展保驾护航的作用。建议国家和各地参考卫生总费用增长幅度，提升对公共卫生领域的投入比例，由政府全额保障疾控机构人员薪酬、基础设施和硬件建设、日常业务运作，以及突发事件应急准备和响应四大类经费。

2.1.2 明确将对疾控机构的投入保障情况纳入政府考核

加快卫生健康领域的供给侧改革，体现政府的公益性和社会责任。建议将对疾控机构的建设和保障情况，以及疾病防控成效等一并纳入地方政府督导考核和干部绩效考核范围，加强主管部门在公共卫生领域的政策落实、重大项目建设、资金和物资使用等的审计监督，切实推动疾控体系的完善和发展。

2.1.3 实施疾控机构基础设施和硬件建设达标工程

根据国家标准要求，结合我国新型冠状病毒肺炎疫情防控经验和公共卫生前沿发展，加快补短板、堵漏洞、强弱项，注重关键领域防控物资的储备，提升现场流行病学调查、应急响应处置和实验室检测等方面的技术水平，加大特种车辆、单兵现场处置和通信等紧缺装备的配置力度。

2.1.4 全面加强专业人才队伍建设和薪酬保障

落实国家对疾控机构编制的要求，尽快补足并动态调整各地各级机构编制，健全准入、考核和激励机制，优化队伍结构，增加国家和省级疾控机构的高级岗位比例。建议参照同地区、同级综合性医疗机构平均水平核定疾控机构薪酬，并形成确保薪酬动态增长的长效机制^[19]。

2.2 优化体系架构，合理能级分工 2.2.1 明晰各级疾控机构的能级

改变各级疾控机构能级“上下一般粗”的现状，构建完善层次清晰、运转顺畅的体系架构，理顺国家与地方的职责衔接。中国疾控中心应负责全国宏观规划、决策咨询、技术指导、国家层面的科学研究和重大应急响应任务；省级疾控中心负责在省内发挥与国家疾控中心类似的作用，开展规划、指导、评估、培训和科研，在重大疫情等突发事件的预警和处置上发挥“一锤定音”作用。地市级疾控中心应更好地发挥应用型功能，强化监测报告、现场流行病学调查处置、实验室检验等技术储备。县级疾控中心应更好地发挥面向居民个体的服务型功能，做好做细预防接种、慢性病服务、慢性传染病随访管理等，提升人民群众对公共卫生服务的获得感和满意度。研究探索省级以下疾控机构实施垂直管理，由省级疾控机构统一部署、统一指挥、统一保障，体现公共卫生的专业性和权威性，提升预警和响应的灵敏性和及时性。

2.2.2 界定医疗机构的公共卫生职责

以法律、法规的形式明确疾控机构的协调管理和核心纽带作用，充分发挥医疗机构在疾病监测报告、健康管理、临床预防和医院感染控制等方面的职责要求，健全疾病实时监控、主动发现和安全预警的多点触发体系。完善疾控机构对医疗机构履行公共卫生职责的技术指导与评价机制，并健全对医疗机构承担公共卫生任务的考核、激励和补偿制度。

2.2.3 夯实公共卫生体系基层网底

梳理明确基层卫生机构的公共卫生职责，加快补齐基层短板，特别是补牢欠发达地区基层的“底板”。着力加强乡镇卫生院和村卫生室的硬件水平和人员队伍建设，推动乡村医生“镇村一体化”管理。进一步贯彻落实《乡村医生从业管理条例》《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》中关于乡村医生培训、合法获得保障等的要求，明确乡村医生的待遇和养老保障等扶持政策，提升其开展基层公共卫生服务的积极性和水平。

2.3 创新体制机制，完善政策制度 2.3.1 强化公共卫生领域法制保障

用足法律、法规对疾控工作的促进和保障作用，尽快修订《传染病防治法》《突发事件应对法》等法律，及时启动相关地方性法规和规章的修订。充分发挥其他法律资源的支撑与辅助作用，做好公共卫生领域法律法规与《国家安全法》《刑法》《国境卫生检疫法》等的衔接，完善对疾病防控中违法情形的罚则条款，形成各类法律资源在公共卫生领域的全方位咬合。

2.3.2 优化平战结合、医防融合的防控机制

完善分级分类的应急预案体系，发挥医疗机构在监测预警中的前哨作用。明确不同风险级别下的防控状态切换条件与流程，完善优化医疗救治资源腾空、防控物资储备和应急征用等机制。建设公共卫生“预备役”队伍，联动疾控、医疗、急救和采供血等专业机构，完善应急状态下的动员响应、人员调集和跨部门、跨区域联动机制。健全公共卫生实验室网络，完善由疾控、医院、高校、科研院所及第三方机构共同组成的检测体系。

2.3.3 建立公共卫生调查员制度

在疾控机构岗位序列中设置疾病和公共卫生事件调查员职位，赋予其对不同级别的疫情等公共卫生事件行使调查处置以及签署具有法律效力的技术报告等职责权限，提升调查处置过程的专业性，确保技术报告的权威性。在调查员制度的基础上，赋予疾控机构向卫生健康行政部门、相关政府部门独立提交评估报告和措施建议的权力，在特别紧急时允许越级上报至省级政府和国家卫生健康主管部门。

2.3.4 完善公共卫生医师制度

规范公共卫生医师注册、登记、使用、考核、培养等，衔接好医学院校教育、公共卫生医师规范化培训、继续医学教育和专题培训，构建公共卫生医师全执业周期培养体系。在国家公共卫生医师规范化培训试点基础上，优化各地培养模式、课程体系和评价标准，持续输送“懂公卫、知临床、能应急”的人才。改革现有的疾控体系职称评聘制度，在评价中提升实践，实绩的权重，在晋升后注重长效跟踪评价，拓展专业人才的职业发展空间。

2.3.5 完善公共卫生领域各项激励制度

借鉴新型冠状病毒肺炎疫情临时性补助和奖励的经验，完善对重大公共卫生事件发现报告、应对处置等的奖励制度。明确习总书记“两个允许”讲话精神应适用于公共卫生领域，允许疾控人员合理获得不纳入绩效工资总量的科研劳务报酬。参照教育部“长江学者”等人才计划，设立国家和省级公共卫生杰出人才岗位，完善高级人才和有杰出贡献人员的奖励和休假等制度，提升疾控人员爱岗、敬业、奉献的积极性。

2.4 锤炼疾控队伍，提升专业能力 2.4.1 合理设置岗位，加强人才队伍能力建设

加快推进医学院校教育中预防与临床医学的融合与探索^[20]，培养既具有临床医学背景，又有公共卫生视野的复合型人才^[21]。拓宽疾控岗位专业跨度，将更多信息科学、社会科学、新闻传播学、危机管理等专业纳入岗位序列。对关键而又缺乏的消毒与感染控制、病媒生物防制、核化（学）生（物）危害防控等岗位及早谋篇布局，构建战略人才梯队，确保可持续发展。

2.4.2 加强科学研究能力建设部署

从国家安全高度出发，在国家和省级科技重大专项中设立向公共卫生倾斜的内容，加强重大领域联合攻关，引导多学科综合研究和交叉研究。明确布局规划，构建公共卫生应急科研协同攻关机制，着力做好疾控关键领域重大科研设施、科研平台、先进技术储备和领军人才储备建设。健全应急科研资源和成果共享机制与协同攻关机制，完善各项科技攻关应急行动指南，充分发挥科研对疫病防控的赋能支撑作用。

2.4.3 加强应对未知威胁的储备能力建设

如履薄冰才能防患于未然，松弛懈怠只会让悲剧重演。建议跨前一步，深化应对未知风险的人才、设备和技术储备，备足防护用品、试剂、标准品和耗材等应急物资。持续追踪前沿领域技术发展，积极开展“真实现场的练兵”，为政府及时识别、及早响应、应对处置和事中、事后监管提供“技术托底”。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突