世界银行积极倡导建立以人为本的整合型医疗卫生服务体系，以迎接慢性病和人口老龄化的双重挑战，满足人群健康需求。凯撒医疗（Kaiser Permanente，KP）集团是美国最大的整合型医疗卫生服务系统，凯撒医疗也是现代管理式医疗（managed care，MC）的雏形。2019年5月，国家卫生健康委联同国家中医药管理局颁布了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，强调应建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。本文介绍凯撒医疗的经验，旨在为县域医疗卫生服务体系的重塑与构建，实现资源纵向的高度整合，打造优质、高效、协同的整合型医疗卫生服务体系提供参考。

1 我国整合型医疗卫生服务体系的理论与实践探索 1.1 理论探索

为构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系，国内学者展开了丰富的理论研究，衍生出了各具特色的体系构建路径。李芬等^[1]在阐述整合型医疗卫生服务内涵的基础上，明确了其总体架构，提出应从政府部门的统筹合作、医疗卫生机构的分工协作、医疗保险（以下简称“医保”）支付的激励约束、绩效考核目标导向层面，完善整合卫生服务体系。魏来^[2]认为整合型医疗卫生服务系统的框架应从要素、机制方面构建，明确了系统理念、要素价值、服务接触、整体绩效是医疗卫生服务系统闭环管理模式的核心。李玲等^[3]基于国际经验，建议整合型医疗应建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构之间的分工协作机制，恢复三级医疗卫生网络，实行分级医疗、双向转诊的医疗卫生服务模式。

1.2 实践探索

我国开展紧密型医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）建设是为了促进县域医疗卫生服务体系向整合型医疗过渡和发展。自《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》颁布实施以来，各地均开展了紧密型县域医共体建设的探索与实践，其中又以安徽省和浙江省为代表。安徽省在县域内由县级公立医院牵头，组建2~3家医共体集团，在医共体内部通过打包医保基金、公共卫生资金，建立政府办医责任清单、医共体内部运行管理清单、医共体外部治理综合监管清单，打通专家资源、医疗技术、药械保障、补偿政策、双向转诊和公共卫生方面的流通机制，即按照“两包三单六贯通”的实施路径构建紧密型县域医共体。浙江省通过“双下沉、两提升”（人才、资源下沉，服务能力、服务效率提升）的政策要求，整合县域卫生资源；将县域医共体牵头医院纳入城市大医院组成的医疗集团，进而带动医共体内部技术水平的提升；在医共体内部制定主管部门、医共体集团、牵头医院和成员单位“三方权责清单”，指导医共体集团成立八大中心，实行人员、医疗业务、健康服务等相融合的运行机制。

紧密型医共体在建设过程中，虽以整合型医疗卫生服务体系的理念为指导，但在医共体运行过程中仍出现内部医疗卫生机构之间独立性强、卫生资源分配不均衡、医疗卫生服务体系“碎片化”、县医院“牵头”作用不强、基层服务能力较弱等制约发展的问题。本文介绍凯撒医疗，聚焦其整合型医疗卫生服务模式的服务体系、组织架构以及核心价值要素，以期为我国紧密型县域医共体建设提供建议。

2 凯撒医疗概况

凯撒医疗集团诞生于1945年，以健康维护组织（health maintenance organization，HMO）形式运营，采取医保和医疗服务统一管理的模式，同时兼具支付方（保险）和服务方（医院）的双向功能。

2.1 服务体系

凯撒医疗的服务体系建立在基础医疗卫生服务体系之上，构建了“医院+保险+患者”三方整合体系（图 1）。参保方通过总额预付方式，将资金交给凯撒医疗集团，注册成为会员，此后其门诊与住院费用均低于非会员。会员服务由线下诊所与医院提供，可凭会员身份预约服务。根据会员选择的服务项，凯撒医疗选择合适的医护人员、诊所、药房或医院，并提供位置及联系方式，便于会员联系。保险方在收取会员费用后，与医院或医生集团签约，确定相应的医疗卫生服务价格，并将一定比例的医保费用拨给医疗卫生服务的提供方。此服务体系最大的特点是整合了患者、医师、医疗卫生机构、保险机构，其核心价值体系是实现利益共享。

2.2 组织架构

凯撒医疗是垂直的高度整合系统，实质上由3个实体构成（图 2）。其中：凯撒基金医院属于非营利性的公益组织，拥有社区医院及门诊设施，为患者提供相应门诊服务或安排医院提供服务；凯撒基金健康计划同属于非营利性的公益组织，通过预付合同制与个人或团体确立合作关系，为患者提供全面、多层次的医疗卫生服务；凯撒医生集团则由医师作为合伙人或由医师自行组成专业组织，为会员提供服务，其费用由凯撒基金健康计划支付。凯撒基金医院和凯撒医生集团提供的医疗卫生与医药服务虽独立于凯撒基金健康计划，但两者一般不会为凯撒基金健康计划以外的成员提供服务，凯撒基金健康计划同样不会与其他医疗卫生服务提供方直接联系，三者之间呈现封闭的管理模式，这在一定程度上保护了三个实体间的联盟关系。

2.3 核心价值

美国的医药卫生体制将市场作为卫生资源配置的主要手段，过度的市场化、多元化和分散化导致卫生资源配置效率较低，服务体系运行成本过高，医保覆盖面不足。凯撒医疗通过构建“保险+医疗”的模式，打造了管理式医疗卫生服务，整合患者、医师、诊所、医院、保险机构等，建立了一个拥有共同价值体系的医疗卫生服务闭环，以确保体系内提供高质量服务。

2.3.1 服务体系垂直，服务整合

凯撒医疗的第一份整合型医疗保险计划实施后，整合型医疗在美国逐渐形成了其独特的整合型医疗卫生服务体系（integrated delivery system，IDS）（图 3），凯撒医疗就是美国IDS的内化。凯撒医疗设有集医、教、研于一体的国家级医疗中心，主要从事疑难重症的诊治。中心周围设有诊所，负责一般疾病的诊疗。边远地区则采用派出护士的形式，向会员提供预防保健和健康管理等综合性服务。系统内的各医疗卫生机构的功能定位明确，疾病诊疗体系属于自下而上的垂直分布结构^[4]。除了以疾病分类治疗为整合链外，内部医务人员的考核评价采用同行评议形式，促使全科医师和专科医师之间、不同层级的医务人员之间对接，实现医务人员纵向贯通联系。此外，凯撒医疗可保证患者在不同阶段接受到的医疗卫生服务的连续性和及时性，实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合。

2.3.2 医保连接关键利益方

在凯撒医疗的闭环运营模式下，保险公司承担支付方的角色，与医疗卫生服务提供方结成利益共同体，通过向会员收取固定的医保费用，允许服务提供方对扣除服务成本的结余资金进行内部再分配，因而保险制度成为控费原动力，解决了按项目付费方式下医疗卫生机构缺乏控费动力的问题。筹资方与服务提供方在财务上实行统一管理，将两者捆绑为利益共同体，这种共享结余与共担财务风险的机制使得凯撒医疗内部形成了规范的合作制度。从基础医疗到复杂治疗的整个服务流程均以控制医疗成本为核心理念，这也降低了患者就医的共付费用。此外，为了使医保基金的配置与医疗质量、医疗卫生服务流程、医务人员考核挂钩，凯撒医疗内部进行了精细化管理，医保成为医疗卫生机构、保险公司与患者的关键利益连接点。

2.3.3 健康大数据信息共享

凯撒医疗的连续性、一体化服务由其完善的医疗健康信息管理系统——KP Health Connect支撑。高度的电子化实现了无纸化办医。KP Health Connect详细记录了患者资料，具体包括：跟踪记录患者的身体状况，便于就诊、转诊时医务人员掌握相关信息；发现护理路径的变化及其效果，以利于选择最佳就医方案，并在此基础上形成健康信息大数据库，有针对性地对慢性病患者进行干预。同时，凯撒医疗会利用数据管理患者流量，并平衡不同区域间的医护人员配置。患者病历信息在凯撒医疗体系内共享，医疗中心根据患者数据分析研究，发现医疗护理差距并进行预警，主动促进医防融合，形成规模医疗网络，并进行资源调整^[5]。健康大数据信息也是进行医疗质量管理和费用监控的重要依据。

3 凯撒医疗对我国紧密型医共体建设的启示

目前，我国紧密型医共体建设尚处于试点阶段，涉及深层次的利益调整，相关政策措施需不断探索和完善。美国凯撒医疗与我国紧密型医共体建设的内涵在一定程度上存在重叠，对我国紧密型医共体改革具有一定的参考价值。

3.1 整合型县域医疗卫生体系是功能主体

从中观层面看，防治融合的功能主体是以人为本的整合型医疗卫生服务体系，县域医共体的建设应秉持“整合”概念，进而实现“紧密型”发展^[6]。凯撒医疗在体系内构建了垂直的整合系统，纵向管理疾病的分类治疗，横向注重疾病的预防保健。防治融合的高效发展得益于卫生资源的整合利用。我国县域医共体要朝“紧密型”方向发展，就要打破原有的松散状态。首先，应整合县域内卫生资源，合理配置医共体内专家、医疗技术、药品等资源，制定分级诊疗的病种目录，明确县域内不同层级医疗卫生机构的诊疗范围、上下转诊标准、医保报销比例差异，纵向实现医疗卫生机构间连续、系统的服务。其次，医共体内应统一人事薪酬、财务审计、物资管理等，创新管理体制，以资产为纽带，建立医疗集团，朝县、乡、村同质化管理发展。同时，横向应注重医共体内公立与社会办医疗卫生机构的整合、医疗卫生与公共卫生服务的整合，用立体、多维的层级来展示紧密型服务体系的三维架构。

成熟的慢性病管理可助力分级诊疗，是整合型医疗卫生服务体系的关键要素。凯撒医疗的慢性病管理注重循证医疗的准则，在需求分析的基础上，协同现有组织架构和资源进行慢性病分层、分类服务和管理。慢性病管理分为3个层次：底层为医疗保健团体，提供初级护理或教育的自助式初级健康护理；中层是由药剂师、助理医师、护士共同参与的疾病管理，或一般的健康管理；高层是提供专业医疗服务的密集型医疗卫生服务病患管理^[7]。紧密型县域医共体的慢性病管理应以家庭医生签约为抓手，探索多种“1+X+Y”签约模式。同时，可发挥中医药特色优势，将中医元素融入医防结合。在公共卫生服务方面，允许设立不同等级和内容的服务包，走向战略性购买，逐步建立基层首诊、连续服务的诊治格局，打造基层健康共同体，提升医疗卫生服务的公平性、可及性。

3.2 以县域医保为支点，建立“经济契约”关系

各医疗卫生机构间的组织结构关系：我国紧密型医共体属于“G”型，即按照人口、地理基础联合不同医疗卫生机构，以区域内县乡村医疗卫生机构为一体化的服务主体；而凯撒医疗属于“G+P”型，除根据地区市场整合服务外，更重要的是围绕医疗卫生服务，不同专业医疗卫生机构间建立合作关系，如以某种慢性病或某一特定人群的服务需求为导向^[8]。无论是紧密型医共体还是凯撒医疗，不同医疗卫生机构间的利益契合点均是医保基金的分配与使用。凯撒医疗按照HMO形式运营，整个体系即为一个市场主体，在与医保组织签订合同后，直接确定IDS的补偿总额，风险分摊与结余共享机制体现了医保作为经济杠杆的调控作用。

我国各地医疗保障局的成立也成为紧密型医共体建设的契机。过去，医疗保障职能碎片化地散落在各个部门，医疗保障局的权责归一有利于保障县域内医保资金的结算与分配使用。医保资金路径可模仿凯撒医疗，即医共体（或医疗集团）与医疗保障局签订合同，医疗保障局将医疗卫生服务与公共卫生服务的资金打包总额预付给医共体，由医共体内部自行分配，以医共体为整体单元推进医保资金的使用。资金具体流动路径可以是医疗保障局-医共体牵头单位（县级公立医院）-乡镇卫生院-村卫生室层层进行打包预付，同时辅以“结余资金留用，合理超支分担”的制度。医共体内以医保为多方利益纽带，建立“经济契约”关系，激发医共体规范行为、控制费用的内生动力。

3.3 医疗信息联动

信息化手段是提高基层能力和强化分工协作的重要支撑。推进电子病历在基层、尤其在乡村医疗卫生机构的普及应用，为居民建立电子健康档案，构建健康大数据网，实现医疗信息网络的覆盖；促进县域内各级、各类医疗卫生机构信息系统的互联互通，以及医疗信息的互认互用，进一步推进患者在不同层级医疗卫生机构间缴费结余资金的同步利用；同时推进远程影像、远程心电、远程会诊等远程医疗服务，加强诊断智能辅助系统建设，提升县域内医疗卫生服务的同质化水平，建立存量资源共享机制，打造“智慧型”紧密医共体^[9]。

凯撒医疗的医疗信息系统虽然强大，但也存在弊病：会员就医可在服务网络内任选医师，但对服务网外的医师有严格限制；在体系内无法治疗时，转诊等待时间过长，且费用无法通过凯撒医疗的医保系统报销。这提示我国：在构建紧密型医共体时，应当考虑县域外转诊、就诊的情况；区域医疗卫生信息平台的建设不应仅限于县域内，而要贯通医疗卫生区域；增强医疗信息的自由度，以保障就医畅通。县域医疗信息的联动有利于推进“三医联动”：医共体内可成立中心药房，通过信息网络搭建“药联体”；可通过加强内部精细化管理，提高医疗质量；可借助信息化，实现医保就医结算一体化。信息联动也有利于慢性病监测和管理，打通区域健康网络，切实保障全方位、全生命周期的医疗卫生与健康服务的提供。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突