全科医生需要为全年龄段居民提供基本医疗和公共卫生服务，是社区卫生服务工作的主体，其中儿童的健康管理和儿科常见疾病的诊疗服务是全科医生不可或缺的工作范围及职责。儿童医疗服务能力和就诊便利是影响家长选择医疗机构的重要因素，对于社区特别是远郊农村地区，卫生服务中心理应扮演重要角色，成为儿科服务体系的第一站^[1]。近年来，虽然政策支持使儿童保健逐渐在基层落实，但社区儿童疾病诊疗却呈现出“去基层化”的趋势^[2]。国内相关学者重点关注偏远农村地区儿童医疗需要和医疗保障现状，较少从患儿主观医疗需求角度分析农村地区儿童医疗保障的实际收益情况。本研究采用问卷调查的方式，调研社区居民对儿童健康管理和儿科疾病诊疗方面的需求，以及社区全科医生开展儿科卫生服务的能力现状，分析供需匹配度，明确全科医生能力的薄弱环节，为制定有针对性的培训方案提供依据，从而更好地为社区儿童人群开展卫生服务。

1 对象与方法 1.1 研究对象 1.1.1 儿童卫生服务需求方的调查对象（儿童家长）

2018年3—4月对长期居住在上海市浦东新区农村区域的大团镇、泥城镇、老港镇、书院镇、芦潮港镇儿童家长进行调查，采用便利抽样法。调查对象的纳入标准为：①子女年龄为0~14周岁；②子女与本人在本地居住6个月及以上；③智力正常，能准确应答和交流；④子女与本人均愿意参与本次调查。

1.1.2 儿童医疗服务供给方的调查对象（全科医生）

2018年3—4月对上海市浦东新区农村区域的大团镇、泥城镇、老港镇、书院镇、芦潮港镇共5家社区卫生服务中心的全科医生进行调查，采用便利抽样法。调查对象的纳入标准为：①参与家庭医生工作的全科医生；②执业范围为全科医学专业；③参与家庭医生工作3年及以上；④男性年龄在25~55周岁，女性年龄在25~50周岁；⑤自愿参与本次调查并签署知情同意书。

1.2 调查方法 1.2.1 调查问卷

（1）儿童家长问卷内容。调查问卷经过文献回顾、专家讨论及小范围预调查后自行设计，主要内容为调查社区开展儿童健康管理及儿科的卫生服务需求。Cronbach’s α系数为0.877，内容效度指数（CVI）为0.902，说明问卷信度和效度均较好。调查问卷主要包含以下两个部分：①一般人口学特征，包括性别、出生年月、患病情况等。②儿童健康管理及儿科疾病诊疗服务需求情况，包括4个维度：不同年龄段儿童健康指导（6个项目）；儿童保健服务（7个项目）；儿童疾病治疗（3个项目）；儿科常见疾病的诊疗服务（16个服务项目）。每个项目采用Likert 5级评分法，按“非常需要”“需要”“无所谓”“不需要”“非常不需要”5级评分，分别计5分、4分、3分、2分、1分，分值越高表示服务需求越高，同时对目前社区全科医生的卫生服务能力水平进行评价，评分为1~5分。具体服务项目见表 1。（2）全科医生调查问卷。采用自行设计的问卷开展全科医生提供社区儿童健康管理及儿科疾病诊疗服务的能力调查。Cronbach’s α系数为0.912，内容效度指数（CVI）为0.941，说明问卷信度和效度均较好。调查问卷主要包含以下2个部分：①一般人口学特征，包括性别、年龄、职称、岗位（全科门诊、专科门诊、病区、病区兼门诊）等。②提供儿童健康管理及儿科疾病诊疗服务的能力情况（以全科医生自评的方式进行调查），所包含的服务项目与“儿童家长问卷”中一致。采用Likert 5级评分法，按“完全能够”“估计能够”“一般”“估计不能”“完全不能”5级评分，分别计5分、4分、3分、2分、1分，分值越高表示服务能力越强。

1.2.2 调查方法

由大团镇、泥城镇、老港镇、书院镇、芦潮港镇共5家社区卫生服务中心的20名医务人员组成调查小组，以现场发放、填写、回收的方式开展，调查前先向调查对象说明调查目的和主要调查内容，在征得其同意后，由调查对象自行填写或调查小组人员代为填写。

针对家长的调查共发放问卷500份，实际回收问卷500份，回收率为100.0%，获得有效问卷485份，问卷有效率97.0%；针对供方的调查共发放问卷100份，实际回收问卷100份，回收率为100.0%，获得有效问卷100份，问卷有效率100.0%。总问卷有效率97.5%。

1.2.3 质量控制

为保证调查小组人员对本次调查研究形成统一认知和理解，在调查正式开始前，对所有调查人员开展问卷调查培训。在调查执行阶段，调查人员针对每份问卷的填写完整情况进行审核，如有遗漏，尽量由调查对象现场补充完善，问卷遗漏3个问题以上视为无效问卷。在调查结束后，由双人对问卷数据进行录入及核对，保证数据的准确性。

1.3 匹配度分析

用匹配差异度来评估社区居民的儿童卫生服务需求与全科医生医疗能力的差距。以全科医生自评的儿童健康管理及儿科疾病诊疗服务的能力分数为横坐标，居民的卫生需求为纵坐标建立如图 1所示直角坐标系，即卫生服务的能力为x_i，服务需求为y_i，反映在坐标系上为点A（x_i，y_i）。当能力和需求恰好平衡时，某一构成点（x_i，y_i）正好落在直线y=x上。以点A向直线y=x做垂直线AB，直线AB的公式为y=-x+x_i，可求得B点坐标为（$\frac{{{x_i} + {y_i}}}{2} \cdot \frac{{{x_i} + {y_i}}}{2}$）。匹配差异度d_i的公式为$d _ { i } = ( y _ { i } ^ { 2 } - x _ { i } ^ { 2 } ) / 4$。

d_i越接近0表明能力与需求越匹配，d_i为正值表明需求大于能力，d_i为负值表明能力大于需求。

1.4 统计学分析

采用Excel 2016建立数据库，采用SPSS 24.0进行数据统计分析。计量资料采用（均数±标准差）表示；计数资料采用频数和频率表示。等级资料的两组间差异对比采Mann-Whitney U检验，等级资料的多组间差异对比采用Kruskal-Wallis H检验。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 一般人口学特征

在调查的500名儿童家长中，男203名，占40.6%，女297名，占59.4%，平均年龄为（5.09±2.81）岁，基本情况见表 2。

在调查的100名全科医生中，男42名，占42.0%，女58名，占58.0%，平均年龄为（39.62±6.20）岁，基本情况见表 3。

2.2 社区儿童健康管理及儿科疾病诊疗服务的需求情况

通过社区儿童家长对32项卫生服务项目的需求评分和家长对目前全科医生相应服务能力的评分进行分析。结果发现，社区儿童家长认为最需要提供的前5项社区儿科服务分别是：小儿咳嗽的诊断、治疗、康复指导（第18项），小儿扁桃体炎的诊断、治疗、康复指导（第19项），小儿发热的诊断、治疗、康复指导（第17项），儿童常见病诊断与治疗（第14项），预防接种指导与咨询（第11项）。在所有卫生服务项目中，家长的需求度与家长对目前的医疗能力评价差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 4。

2.3 社区儿童卫生服务需求与全科医生服务能力匹配度分析

在4个维度下，进行社区儿童健康管理及儿科疾病诊疗服务的需求与能力匹配差异度分析，结果可见所有差异度d_i值均为正值。在不同维度中，对于不同年龄段儿童健康指导是社区家长所需要，而全科医生服务能力明显不能匹配的，d_i值均大于2.0。见表 5。

2.4 在不同人口学特征下的需求和能力差异性分析

在不同人口学特征下的需求差异性分析结果显示：不同性别、接受不同服务次数的儿童家长间的服务需求分布差异无统计学意义（P > 0.05）。在不同儿童年龄段之间，需求评分的分布差异有统计学意义（P < 0.05）的服务项目有：婴儿期健康指导（第2项），幼儿期健康指导（第3项），喂养及营养指导（第7项），儿童体格检查及生长发育评估（第8项），儿童体格检查及生长发育指导（第9项），口腔健康指导与咨询（第10项），预防接种指导与咨询（第11项），儿童行为问题指导与咨询（第12项），儿童心理测试与指导（第13项），儿科疾病的上级医疗机构延续治疗（第16项），小儿发热的诊断、治疗、康复指导（第17项），小儿咳嗽的诊断、治疗、康复指导（第18项），小儿扁桃体炎的诊断、治疗、康复指导（第19项），小儿支气管炎的诊断、治疗、康复指导（第20项），小儿肺炎的诊断、治疗、康复指导（第21项），小儿呕吐的诊断、治疗、康复指导（第22项），小儿龋齿的诊断、治疗、康复指导（第32项）。

在不同人口学特征下的全科医生能力的差异性分析结果显示：不同性别、不同职称、不同年龄段全科医生之间的服务能力的差异无统计学意义（P > 0.05）。不同岗位科室全科医生之间在以下服务项目上的服务能力的差异有统计学意义（P < 0.05）：喂养及营养指导（第7项），儿童体格检查及生长发育评估（第8项），儿童行为问题指导与咨询（第12项），小儿血尿的诊断、治疗、康复指导（第27项），小儿贫血的诊断、治疗、康复指导（第28项），小儿肥胖的诊断、治疗、康复指导（第29项），小儿口腔溃疡的诊断、治疗、康复指导（第31项），小儿龋齿的诊断、治疗、康复指导（第32项）。不同注册途径的全科医生之间在以下服务项目上的服务能力的差异有统计学意义（P < 0.05）：婴儿期健康指导（第2项），儿童常见病诊断与治疗（第14项），儿童药物治疗的指导（第15项），儿科疾病的上级医疗机构延续治疗（第16项），小儿发热的诊断、治疗、康复指导（第17项），小儿咳嗽的诊断、治疗、康复指导（第18项），小儿扁桃体炎的诊断、治疗、康复指导（第19项），小儿支气管炎的诊断、治疗、康复指导（第20项），小儿肺炎的诊断、治疗、康复指导（第21项），小儿呕吐的诊断、治疗、康复指导（第22项），小儿腹泻的诊断、治疗、康复指导（第23项），小儿口腔溃疡的诊断、治疗、康复指导（第31项）。

3 讨论

目前中国儿科医疗人员严重不足，儿童专科医院人满为患，社区及部分二级医院儿科医务人员缺失，儿科“就诊难”屡见不鲜，而市郊及农村地区基层社区的条件更加短缺，难以满足居民的儿童卫生服务需求。全科医生作为医疗综合能力较高的专业人员，可以在基层给全年龄段患者提供基本医疗服务，为儿童提供预防保健和常见疾病的诊疗服务，也是全科医生的一项重要工作职能。但是由于儿科具有较高的专科能力要求，儿科专业培训的不足以及儿科医生的流失使全科医生承担这一职责的压力和难度较大。2016年1月，上海市政府明确“十三五”期间，在全市构建东、南、西、北、中五大区域儿科联合体，加强向基层的技术支撑和辐射，解决基层儿科的临床服务需求，形成儿童的分级诊疗、上下联动机制，同时也启动针对社区全科医生的儿科技能培训，把儿童的健康管理也纳入家庭医生的签约服务内容，明确全科医生的作用。但仍然存在城乡资源分布不平衡、社区儿科卫生服务覆盖面不广、全科医生能力不足等问题。

本研究在上海远郊的5个乡镇的常住儿童家长和社区全科医生中进行，研究对象覆盖面较广，代表性强。研究发现，调查的32项儿童卫生服务项目的需求度均显著高于家长对现有服务的评价，反映出现有的医疗服务不能满足需求。在家长提出的需求较高的卫生服务项目基本以儿童的常见病及多发病为主，包括咳嗽、扁桃体炎、发热等常见病，也体现出儿童常见疾病的诊疗是基层医疗卫生服务的重要部分^[3]，值得注意的是全科医生自评的医疗能力评分中，得分较高的也是儿科常见疾病的诊治，表示出医生职业性对于疾病的关注和把握，同时也显示出近年来包括医联体在内的社区全科医生儿科专业知识的培训成效^[4]。此外，由于不同年龄的疾病谱的差异以及健康管理的需求不同，一些卫生服务项目中还出现不同年龄组的需求差异，综合来看，1~3岁儿童（婴幼儿）的卫生服务需求程度均高于7~14岁儿童（学龄儿童），这也与国家基本公共卫生服务规范^[5]、上海市基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划实施方案^[6]和浦东新区中医预防保健服务工作文件^[7]将0~36个月儿童作为重点服务人群相匹配。该人群既是最需要提供服务的人群，也是政策上重点扶持保障的人群，需要社区在下一步制定培训方案时，对涉及1~3岁儿童的服务内容更加细化，培训更加标准化、规范化。

为了更进一步地评估居民需求与全科医生能力的匹配性，研究继续分析了两者间的匹配差异度，结果同样提示，全科医生自评的医疗能力均低于社区居民对儿科医疗服务的需求度。匹配差异度在不同维度中的变化给全科医生的能力培养提供了另一个不容忽视的方向。分析结果中，与疾病及治疗相关的匹配差异度虽然为正值，但除了小儿龋齿的诊治由于涉及口腔科而难度较大外，整体的需求与能力的差异度较低。反而在涉及儿童保健的相关项目，包括不同年龄段的健康管理，即使儿童家长的需求度有差异，但由于全科医生普遍在此方面知识薄弱，需求与能力的匹配差异较大，尤其是预防接种指导与咨询，名列所有项目匹配差异度的最高位（d_i=2.52）。这是因为既往儿童健康管理（包括新生儿访视、儿童生长发育、预防接种、体格检查、听力筛查、智力筛查、先天性心脏病筛查和髋关节脱位筛查）均在预防保健科室完成，全科医生常忽视这部分内容的学习与知识更新，提示亟需加强全科医生在不同年龄段儿童的生长评估、身心健康指导、行为及营养指导、疫苗接种等儿童保健方面的培训及教育^[8]。

此外，现阶段社区卫生服务中心的全科医生大多来自不同的科室、有不同的专业背景及注册途径，所提供的儿科服务会存在差异，这与其年龄、性别及职称无关。专科门诊和转岗培训的全科医生，其儿科业务服务能力更强。因为儿科的特殊性，与儿童及家长的沟通交流更需要技巧^[9]，专科门诊医生和儿科转岗培训的全科医生在这方面的经验更丰富，可能是其服务提供能力强的重要原因。然而，要达到满足居民的儿童卫生服务需求的全科医生的水平，医生们还需要更多时间来进行知识扩充和业务培训。

由于本研究仅以大团镇及周边共5个乡镇的儿童家长和全科医生作为研究对象，且抽样方法为便利抽样，此方法为非概率抽样，因此样本的数量和代表性有所欠缺。后续应进一步完善抽样方法，扩大样本量，设法联合上海市其他区尽可能多调查几家社区卫生服务中心的需求及服务提供情况，以增强研究结果的饱和度和适用性。抓住把儿童健康管理纳入家庭医生签约服务的契机^[10]，真正发挥全科医生的作用，切实满足居民的儿童卫生服务需求。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突