近年来，我国社会办医得到了较快发展，数量上已居一定规模，但从运行状况来看，存在医疗技术服务能级较低、社会整体信任度不高、医疗服务品牌羸弱等问题^[1]，尚未发挥出与基本医疗相互补充的功能。究其原因可以认为，医疗服务行业技术门槛较高，而社会资本往往不具备专业化的医院运营管理能力。此外，社会办医疗机构普遍缺乏高水平医疗人才和团队支撑，无力承担复杂疑难疾病的诊疗。再者，受资本短期逐利行为的影响，社会办医容易忽视建设优势学科和打造特色品牌的重要性。为此，国家、部委和地方通过政策工具积极回应社会办医的发展现状，强化引导社会办医的问题解决，其中鼓励公立医院发挥资源优势参与社会多元办医成为促进社会办医高质量发展的手段之一。

2017年，《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》（国办发〔2017〕44号）^[1]提出：“探索委托知名品牌医疗实体、医院管理公司、医生集团开展经营管理等模式。允许公立医院根据规划和需求，与社会力量合作举办新的非营利性医疗机构。鼓励公立医院与社会办医疗机构在人才、管理、技术、品牌等方面建立协议合作关系。”2019年，国家卫生健康委员会等十部委联合发布了《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》（国卫医发〔2019〕42号）^[2]，明确提出，“发挥三级公立医院带动作用，探索医疗机构多种合作模式”，相关政策为公立医院支持社会力量办好多层次、多样化的医疗服务提供了方向和着力点。本研究立足上海实践，研究探索建立公立医院参与社会多元办医可行的模式、路径和机制。

1 公立医院参与社会多元办医的理论基础和运作模式 1.1 公立医院参与社会多元办医的理论视角

受新公共管理（new public management，NPM）理论影响而兴起的政府和社会资本合作（public-privatepartnership，PPP）模式^[3]在医疗服务领域得到了广泛应用。政府通过创造一种竞争性的制度安排允许社会资本进入公共服务领域，在不完全契约视角下，通过控制权配置提高政府部门和社会资本合作提供公共产品的效率。如：上海市浦东新区人民政府与社会资本通过股本投资共建周浦医院二期^[4]；广东省汕尾市人民政府和中信医疗合资成立医院管理公司，改制重组三家公立医院^[5]；英国政府与HCP社会基础设施（英国）有限公司共同推进圣巴塞洛缪医院和皇家伦敦新医院的重建项目^[6]。虽然各国政府积极倡导社会资本加入医药卫生公共服务的发展、融资和供给中，但是缺乏中介机制的PPP容易遇到目标、权利和价值的冲突^[7]。面对公共政策执行日益复杂化、公共服务供给主体日益多元化的特点，新公共管理将难以适应并逐渐实效^[8]。

随着新公共治理（new public governance，NPG）理论的发展，公共管理网络治理模式为利益相关者参与公共服务提供了新的工具和手段。它以网络组织理论为基础，弱化政府控制权力，重视社会各种组织之间的平等对话，运用正式和非正式的联动机制，建立交换互惠和专业展望的联系^[9]，实现医疗服务领域多主体的协作。新公共治理理论倡导内部效率向外部效益转变，追求公共价值的创造，在服务主导逻辑下，更加注重医疗服务提供的质量和满意度^[10]。

1.2 “公立医院+办医主体+社会资本”模式构建

基于上海社会办医背景，以新公共治理理论为基础，创建“公立医院+办医主体+社会资本”模式，弥补社会办医服务碎片化、多元化、脱节化等不足。运用Salamon^[11]提出的激活（activation）-流程（orchestration）-调节（modulation）治理过程，实现公共价值的创造，提升社会办医服务的质量。

激活政府办医责任主体（国有非营利性事业法人，2005年成立，按照上海市政府和上海市国有资产监督管理委员会要求，承担投资、举办市级公立医疗机构的职能，管理38家三级公立医院，其中28家市级公立医院、10家委部市合作共建医院）、政府办医关联投资公司（国有独资企业，2002年成立，经营范围包括医疗卫生事业投融资，卫生事业建设项目、大型设备及设施项目开发等）、市级公立医院、企业集团，构建多主体网络结构，以优势视角促进利益相关者开展协作流程（图 1）。政府办医责任主体又是市级公立医院国有资产投资、管理、运营的责任主体，具有对大型综合和专科医院成熟的管理经验，以及统筹市级优质医疗技术资源的能力。利用办医主体集团化管理优势，统一规划、组织市级公立医院参与社会多元办医，充分发挥公立医疗资源的溢出效应，提升社会办医的质量和效益，并促进市级公立医院更好地聚焦公益性。同时，政府办医责任主体可以借助政府关联投资公司搭建医疗资本投融资平台，集中统一与社会资本合作，有效利用社会资本雄厚的资金实力、丰富的房地产资源和成熟的境内外资本市场运作经验，共同构建国际化、多层次医疗服务体系。

调节有利于提供足够的激励推动协作行为的完成^[4]。“公立医院+办医主体+社会资本”模式将集中在人才、管理、技术、学科、品牌等方面为企业集团提供强有力的支持和保障，提高企业集团在医疗健康领域的竞争力，进一步挖掘社会资本的投资潜力。在国有资产监督管理委员会允许政府办医关联投资公司的收益不上缴或部分上缴的前提下，该关联投资公司所获全部收益将反哺于市级公立医院的建设和发展，扩大优质医疗资源供给的同时有效实践医师多点执业。政府办医责任主体则通过该模式积极组织带领市级医院践行建设亚洲医学中心城市和全球卓越城市的使命。

2 公立医院参与社会多元办医的案例分析 2.1 项目概况

在“公立医院+办医主体+社会资本”模式下，新建一家提供高品质专科医疗服务，满足社会多样化、多层次需求的国际化医疗机构（下文称“新医院”）。新医院选择上海某市级公立医院现有业务能力强、服务水平高、社会需求量大，具有较高专科品牌辐射效应的学科开展合作，参照国际同类专科标准进行规划，以门诊业务为主，提供高品质服务。该项目尚处于论证和设计阶段。

2.2 实施路径

政府办医关联投资公司与某国有控股企业集团或其指定关联企业（下文称“集团公司”）共同组建国际医疗投资管理公司（下文称“项目公司”）。股东拟为政府办医关联投资公司、集团公司和医生集团。其中政府办医关联投资公司以无形资产评估作价入股，集团公司以资金入股，医生集团注册成立工商企业单位后以技术入股，该集团内的医生隶属于上海某市级公立医院，属于体制内医生集团^[6]。

项目公司作为新医院的办医主体与上海某市级公立医院开展合作，通过“建设-移交-运营-移交”的路径，以期实现新医院在专业运营能力、关键人才技术培育、学科品牌影响力等方面的突破发展（图 2）。①项目公司负责融资和建设新医院，并承担前期开办费用。市级公立医院对新医院前期的设计规划、学科布局、科目设置、设备购置等提供参考。②按照举办权和经营权适度分离的考虑，项目公司保留资产所有权，将新医院的技术服务和管理运营职责移交给市级公立医院。新医院在法定冠名基础上，依规加挂该市级公立医院品牌第一冠名。市级公立医院委派专科技术团队主要以医生集团的形式进行平台运作和多点执业。③新医院实行理事会领导下的院长负责制，理事会由集团公司、市级公立医院和政府办医责任主体组成。市级公立医院拥有管理运营权，并持一票否决权。理事长由政府办医责任主体委派人员担任，院长由集团公司委派，担任法人代表，执行院长由市级公立医院委派。医院的日常经营管理事项由执行院长为核心的经营管理团队具体负责，涉及重大事项提交理事会集体讨论决定。新医院通过股权投资、品牌特许、医生集团、委托经营等多种形式进行市场化运作。④运营期结束，项目公司与市级公立医院将按合同约定进行清算，将运营权无偿移交至项目公司，并收回第一冠名权。合作期限一般为20~30年。

2.3 回报机制

新医院通过使用者付费的回报机制进行运作，以合作专科在上海某市级公立医院近5年的平均盈利能力作为测算基准。该市级公立医院参与社会多元办医的回报机制有3种途径：①市级公立医院经授权依规将公立医院品牌通过特许经营协议的形式提供给新医院使用，在特定的使用期限内，新医院向该市级公立医院支付品牌特许权使用费。②市级公立医院就委托经营事宜向新医院收取托管费。由于新医院的投资回报周期较长，运营初期，托管费以新医院年营业收入的3%~7%计，根据业务量的增长逐年递增1%，至7%止。待新医院投资回收后，按照当年度经审计后的净利润的一定比例作为增补管理费支付给该市级公立医院。③政府办医关联投资公司按照《上海市市级卫生事业投融资改革实施方案》“确保公益，激发活力”的原则，将所获收益全部用于市级公立医院的建设和发展，实现“取之于卫，用之于卫”。

2.4 激励计划

项目组设计了激励计划以推动市级公立医院参与社会多元办医。市级公立医院可以将品牌特许经营使用费、委托经营管理费以及政府办医关联投资公司的反哺收益用于该医院的学科建设和人才队伍激励。其中用于人员奖励和报酬支出的部分，申请参照国家和上海市促进科技成果转移转化工作的有关文件精神，不计入单位绩效工资总量。

项目通过体制内医生集团方式实现市级公立医院高技术医疗团队在关联医疗机构间的有序流动。采用外部股权激励和内部绩效考核分配制度方式确保关键技术人才及团队的技术和智力投入回报，使执业医师的高收入合法。畅通集团医生和专家团队在新医院的职称晋升通道，充分发挥医生的积极性。

此外，可以借助“公立医院+办医主体+社会资本”模式，积极谋划新的合作领域和方式，如瞄准具有较高临床价值的医学科研成果，采用市场化培育方式，为项目提供良好的投融资条件、注册及临床应用基地等，共同推进医学成果转化，提高医院的积极性。

3 公立医院参与社会多元办医的关键问题与建议 3.1 办医主体的性质和职能问题

虽然政府办医责任主体在“公立医院+办医主体+社会资本”模式中有着重要的中介协调作用和价值引导作用，但因政府办医责任主体作为公益一类事业单位，其服务的宗旨和内容由国家确定，不负责提升社会资本办医水平。全额预算单位不得开展经营活动，这增加了案例中项目的论证和核准的难度。

建议相关部门增加该政府办医责任主体促进高水平社会办医发展的职能，通过整体把握市级公立医院与高水平社会办医发展，以全市最优质医疗资源的核心载体参与供给侧结构性改革。同时，考虑是否可以将政府办医责任主体定为公益二类事业单位，与市级公立医院事业单位性质一样，实行差额预算，设定3~5年过渡期。允许政府办医责任主体通过市场进行资源配置，发挥“一套班子、两块牌子”的优势，做实政府办医关联投资公司，对外作为具体项目的投资主体，对内作为项目与办医主体之间的资金渠道，支撑政府办医责任主体借鉴企业集团的方法参与到上海市多层次医疗服务体系建设中。

3.2 多元办医的经营性质问题

2017年，《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》^[1]提出：“允许公立医院根据规划和需求与社会力量合作举办新的非营利性医疗机构。”2019年12月28日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2020年6月1日起施行）明确，“政府举办的医疗机构不得与社会资本合作举办营利性医疗机构”，政策法规从非禁即入到明文禁止的转变将直接影响公立医院与社会资本的合作。

为此，案例的实施路径采取了举办权与经营权分离的方式，由项目公司作为举办主体按照新医院的功能定位、运作方式和服务理念依规申请成立营利性医疗机构，市级公立医院仅在项目合作周期内为新医院提供运营服务。此外，政府办医责任主体在“公立医院+办医主体+社会资本”模式中依然承担对市级公立医院国有资产的监督管理职责，并确保市政府办医宗旨的实现和国有资产运营的安全。

社会资本若谋求与公立医院在社会多层次需求旺盛的相关专科领域合作举办新的非营利性医疗机构，则举办主体必须让渡新医疗机构的产权归属于政府，而放弃产权可能会导致项目投资成本增加、资本运作效率降低、股东权益受损等问题，有必要通过“激活-流程-调解”重构利益相关者的参与方式和实施路径，以期实现理想的外部效益和公共价值。

3.3 医生集团的管理和股权问题

市级公立医院医生团队通过认缴制注册成立医生集团，在母体医院和新医院开展多点执业，既是一种创新也是一场挑战。由于缺乏科学的约束机制和退出机制，多点执业势必会影响母体医院的人力资源管理、绩效考核管理、执业风险管理、学科建设管理等。因此，市级公立医院有必要通过协议的方式加强对医生集团以及集团内医生的契约管理。

此外，医生集团以医疗技术入股可能存在法律上的障碍。这是因为技术如果没有转化为专利等知识产权，在本质上属于劳务。我国《公司登记管理条例》规定，股东不得以劳务作价出资。在项目的推进过程中，建议在不违反法律且不损害其他人利益的情况下，经由股东之间达成协议，将医生集团的医疗技术作为非专利技术折算为货币，由集团公司代为出资。同时，作为保障市级公立医院人才和学科建设的策略，建议待项目结束收回医生集团股权。

3.4 办医主体无形资产评估问题

政府办医关联投资公司以无形资产作价入股的关键是对政府办医责任主体无形资产的科学评估。经专家论证，作为履行市级公立医院国有资产出资人职责的责任主体，其无形资产价值应远远超过所属38家三级医院的无形资产的总和。由于现行的《医院财务制度》《医院会计制度》《政府会计准则第4号——无形资产》等并不完全适用于政府办医责任主体，对其无形资产进行精准评估具有较大难度，有必要定制一套行之有效的无形资产评估制度，在此基础上委托具有专业资质的第三方评估机构开展无形资产的评估工作。

此外，基于“公立医院+办医主体+社会资本”模式，在政府办医责任主体统筹的28家市级公立医院参与社会多元办医的具体项目中，政府办医关联投资公司如何确定每一次作价入股的额度，研究认为有两种方法：一是根据项目公司的股权配比进行无形资产投资，二是直接以该市级公立医院的无形资产评估结果作为政府办医关联投资公司投资入股的价值尺度，而后者可以在评估的同时加强对市级公立医院无形资产的监督和管理。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突