卫生费用核算是国际公认的卫生筹资政策分析与评价工具^[1]。为了增强卫生费用数据的国际可比性，我国2012年开始采用卫生费用核算体系2011（System of Health Accounts 2011，SHA 2011）对国家层面的经常性卫生费用进行核算。湖南省作为国家第二批经常性卫生费用核算的监测点，目前已产出2016、2017年的经常性卫生费用结果。

1 资料与方法 1.1 数据来源

总量数据来源于《湖南省卫生统计摘要》《湖南省卫生财务年报》和政府卫生投入监测系统等，分摊参数来自样本地区卫生统计数据个案库、医疗卫生机构抽样调查数据。卫生部门所属医疗卫生机构按照行政级别分层抽样，其中地市、区县的监测机构采取多阶段抽样方法：首先确定长沙、岳阳、衡阳、株洲、永州为市级样本，每市各抽取三县一区作为样本区县，然后再分地区确定监测机构。非卫生部门所属医疗卫生机构按照属地管理原则，根据机构类型按比例抽取。该省存在但监测地区未能涵盖的某些医疗卫生机构，也被纳入。

1.2 研究方法

SHA 2011建议在卫生费用核算中将经常性卫生费用与资本形成费用分开^[1]。相较于传统的卫生费用核算方法，SHA 2011增加了核算维度，能够更全面地分析资金筹集、使用、配置及人群分布情况。

以SHA 2011为基础，结合湖南省卫生系统实际进行经常性卫生费用核算。经常性卫生费用是指一个国家或地区全体居民一定时期（通常是1年）内医疗卫生服务消费的货币表现，不包括资本形成费用（如固定资产投资）^[2]。基本核算原理：首先，从不同服务提供机构入手，分别核算治疗、预防等服务功能费用；然后，利用已有统计数据进行经常性卫生费用总量控制，通过样本机构调查数据获得分摊参数，用SPSS 17.0和Stata 12.0将不同服务功能的费用分摊至所要核算的其他维度；最后，按照服务提供机构的类型分别汇总服务功能、受益人群（疾病和年龄）和筹资方案。SHA 2011将经常性卫生费用筹资来源划分为公共筹资、自愿医疗保健筹资、家庭卫生支出、国外筹资共四大方案。公共筹资不仅包括政府对医疗卫生机构的项目支出补助、基本支出补助及城乡居民医疗救助支出，还应纳入社会医疗保险基金对医疗服务及医疗用品购买的支出。自愿医疗保健筹资方案包含自愿医疗保险（商业保险）、慈善组织、基金会和红十字会等非营利性机构对医疗卫生的筹资方案，以及企业筹资方案（企业职工医疗卫生费用及机构开展预防服务的支出）。家庭卫生支出指居民个人卫生支出，不含缴纳的社会医疗保险费。国外筹资指国外机构为本国居民医疗卫生服务提供的筹资^[3]。

2 结果 2.1 经常性卫生费用及功能构成

2017年湖南省经常性卫生费用核算样本机构为1 336家。机构类型涉及综合医院、中医院、专科医院、疾病预防控制机构、妇幼保健机构、健康教育机构、计划生育服务机构、血液中心、急救中心、专科疾病防治机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室/社区卫生服务站、门诊/门诊部等。

2017年，湖南省国内生产总值（gross domestic product，GDP）为34 590.56亿元，来源法核算得出的卫生总费用（total health expenditure，THE）为2 148.70亿元，经常性卫生费用为1 791.94亿元。THE占GDP的比例为6.21%。经常性卫生费用占GDP的比例为5.18%，占THE的比例为83.40%。人均经常性卫生费用2 612.11元。较之2016年，2017年经常性卫生费用增长了14.18%，人均经常性卫生费用增长了13.55%。

从功能看，2017年湖南省治疗费用为1 264.30亿元，预防服务费用为118.67亿元。较之2016年，治疗费用的增幅明显高于预防服务费用。治疗费用占比从2016年的68.99%上升到2017年的70.55%，预防服务费用占比下降了0.2个百分点。2017年医疗用品服务费用增幅为9.24%，占比略微下降。辅助性服务费用虽然翻番，但毕竟总量有限，占比提升并不明显。治理、卫生行政和筹资管理费用增长不到2亿元，占比未见上升。见表 1。

2.2 经常性卫生费用的筹资方案构成

2016—2017年湖南省经常性卫生费用主要来源于公共筹资和家庭卫生支出。2017年三大方案的费用均有明显增长，但是公共筹资和自愿医疗保健筹资的增幅大于家庭卫生支出，因此，2017年的家庭卫生支出占比较2016年下降了0.91个百分点。家庭卫生支出占比46.19%，反映出湖南省居民的就医负担较重。见表 2。在已公布2017年经常性卫生费用数据的38个经济合作与发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development，OECD）国家中，湖南省的家庭卫生支出占比仅低于墨西哥（48.5%），高出德国（15.6%）、日本（15.9%）、瑞典（16.3%）、法国（16.6%）近30个百分点^[4]。

2.3 经常性卫生费用的机构构成

2017年医院的费用仍占据半壁江山，且比例有所上升。基层医疗卫生机构的费用增长了7.12%，但占比下降0.72个百分点。公共卫生机构的费用占比略有上浮。门诊机构，医疗用品零售机构，卫生行政、筹资和治理机构的费用有小幅增长，占比均呈现不同程度的下降。见表 3。

2.4 经常性卫生费用的筹资构成 2.4.1 不同功能经常性卫生费用的筹资构成

2017年治疗费用的公共筹资比例为55.18%，家庭卫生支出比例为40.15%。治疗费用中，住院费用以公共筹资为主，比例达到58.63%，家庭卫生支出比例为34.81%；门诊费用中，公共筹资贡献小于家庭卫生支出，分别占48.00%和51.26%。医疗用品服务费用中，家庭卫生支出比例也比较高，达到86.51%。预防服务费用中，家庭卫生支出比例为32.35%，主要用于购买自费疫苗、健康体检、孕产妇保健等服务。见表 4。

2.4.2 不同机构经常性卫生费用的筹资构成

不同卫生机构的筹资结构存在较大差异。2017年，湖南省医院经常性卫生费用中公共筹资的占比超过一半，达到56.07%，其中政府筹资和强制性医疗保险占经常性卫生费用的比例为6.93%和49.14%；第二大主要筹资渠道是家庭卫生支出，占比37.96%；其他筹资渠道的比例很低。基层医疗卫生机构经常性卫生费用主要依靠公共筹资，占比73.30%，家庭卫生支出比例为23.54%。门诊机构费用则以家庭卫生支出为主，占比达到87.54%，公共筹资仅占12.46%。公共卫生机构的家庭卫生支出占比高于公共筹资，家庭卫生支出占比为49.55%，公共筹资占44.09%。见表 5。

2.5 不同筹资来源经常性卫生费用的构成 2.5.1 不同筹资来源经常性卫生费用的功能构成

2017年湖南省来源于公共筹资的卫生费用中，用于治疗的超过80.00%，用于预防服务的只有7.53%，用于治理、卫生行政和筹资管理的占7.23%。来源于强制性医疗保险的卫生费用92.62%用于治疗，且主要用于住院（65.72%），用于门诊的仅占26.90%，还有7.38%用于医疗用品服务。来源于自愿医疗保险的卫生费用70.92%用于治疗，29.08%用于治理、卫生行政和筹资管理。来源于家庭卫生支出的卫生费用61.32%用于治疗，34.04%用于医疗用品服务。见表 6。

2.5.2 不同筹资来源经常性卫生费用的机构构成

来源于政府筹资的卫生费用34.22%流向基层医疗卫生机构，24.77%流向医院，15.03%流向公共卫生机构，流向治理、卫生行政和筹资管理机构的费用占22.90%。来源于强制性医疗保险的卫生费用主要流向医院，8.08%流向基层医疗卫生机构，流向医疗用品零售和公共卫生机构的分别占7.37%、3.35%。来源于企业筹资的卫生费用流向医院的比例最高，达到67.84%；其次是公共卫生机构和基层医疗卫生机构，分别为24.00%和7.39%。这反映了医院中“以医补防”的资金规模较大，同时，公共卫生机构、基层医疗卫生机构仍然存在一定的“以医养防”情况。见表 7。

2.6 治疗费用的构成 2.6.1 各类疾病治疗费用的占比

2017年湖南省经常卫生费用中，治疗服务费用为1 264.30亿元。按照《国际疾病分类》（International Classification of Diseases Tenth Revision，ICD-10）统计湖南省经常性卫生费用中各类疾病治疗费用的占比，见图 1。呼吸系统疾病的治疗费用占比位列第一，为14.75%（2016年为15.46%）；其次是循环系统疾病的治疗费用，占比为14.32%（2016年为12.92%）；损伤、中毒和外因的某些其他后果的治疗费用占比位列第三，占比为9.45%；泌尿生殖系统疾病和消化系统疾病的治疗费用占比分别为9.03%和8.41%。这5类疾病的治疗费用占经常性治疗费用的合计比例超过一半，达到55.96%。从控制卫生费用增长的角度出发，对于上述重点疾病，特别是呼吸系统疾病和循环系统疾病，应给予重点关注和政策倾斜^[2]。

按照全球疾病负担（global burden of disease，GBD）分类：62.07%的治疗费用用于治疗非传染性疾病，费用高达784.72亿元；用于治疗传染病、孕产妇、围产期及营养疾病的费用为232.69亿元（占18.40%）；用于治疗伤害的费用为137.54亿元（占10.88%）；用于治疗其他症状或疾病的费用为109.34亿元（占8.65%）。

2.6.2 疾病治疗费用的筹资构成

非传染性疾病的治疗费用的公共筹资比例较高，为55.12%，家庭卫生支出40.25%；传染病、孕产妇、围产期及营养疾病以及其他症状或疾病的治疗费用的公共筹资比例也高于家庭卫生支出；而伤害治疗费用的家庭卫生支出比例（59.59%）高于公共筹资（36.67%）。见表 8。

2.6.3 各年龄段人群治疗费用的占比

2017年，湖南省60岁及以上人群的经常性卫生费用占比超过40%，50~54岁人群花费的治疗费用最多，占9.74%，45~59岁人群费用增长速度快。见图 2。

2.6.4 各年龄段人群治疗费用的筹资构成

15~19岁人群疾病治疗的家庭负担最重，治疗费用的家庭卫生支出占比接近60%。60岁及以上老年人的卫生费用中，家庭卫生支出占比也均在30%以上。见表 9。根据《世界卫生报告》的标准^[5]，湖南省居民仍存在因病致贫的风险。

3 讨论 3.1 卫生筹资公平性有待提高

2017年湖南省经常性卫生费用占GDP比例较2016年稍有升高，且超过了5%，卫生筹资充足。但从核算结果看，卫生筹资的公平性还有待加强。2017年湖南省来源于公共筹资的经常性卫生费用金额环比增长了13.44%，但占比却下降了0.32个百分点。此外，值得注意的是，2017年湖南省经常性卫生费用中家庭卫生支出占比虽有所下降，但仍有46.19%，与四川（2014年36.90%）、北京（2015年30.89%）、上海（2016年36.57%）进行横向比较^[6-8]，湖南省居民的整体就医负担明显较重。2017年治疗费用中家庭卫生支出的比例比2016年上升了4.83个百分点。各年龄段人群的家庭卫生支出比例均在30%以上，10~19岁人群的家庭卫生支出比例甚至都超过了50%。湖南省政府应及时采取相关措施，提高公共筹资比例，解决中小学生参保问题，降低居民就医负担，保证卫生筹资的公平性。

3.2 卫生筹资可持续性存在风险

2017年，湖南省经常性卫生费用消费弹性系数为1.41，经常性卫生费用增速高于GDP增速。虽然湖南省卫生费用占GDP的比例与同等经济水平国家相比处于较低水平，但过高的卫生费用增速会给政府公共财政造成巨大的压力^[9]。2016—2017年湖南省经常性卫生费用增长了222.60亿元，其中81.57%（181.58亿元）是治疗服务贡献的，即将步入老年的人群及老年人群对治疗费用的贡献较大。50~59岁人群的费用占比为16.47%。60岁及以上老年人群的经常性治疗费用占全人群经常性治疗费用的比例从2016年的38.12%上升到了2017年的40.79%。截至2017年底，湖南省60岁及以上人口245.9万，占比18.16%，比2016年提高了0.56个百分点。随着老龄化不断加剧，湖南省未来一段时间内卫生筹资的压力将进一步增大。政府应在推进公立医院改革的同时，调整卫生费用结构，精准控费，以保证卫生筹资的可持续性。

3.3 卫生资金配置效率有待优化

2017年湖南省流向公共卫生机构及基层医疗卫生机构的经常性卫生费用占比略有提高，但18.58%的占比仍未达到世界卫生组织提出的“到2010年，公共卫生和基层卫生机构费用之和占卫生费用比例要达到20%~30%”的要求。流向各机构的治疗费用结构呈倒三角型，75.75%集中在医院，基层医疗卫生机构占比仅有12.79%。治疗费用中，慢性病的治疗花费超过60%。为更好地平衡资金在基层、二级和三级医疗卫生机构的合理配置，应重点加强基层医疗卫生机构的常见病和慢性病诊疗能力，加大社区康复、护理床位的设置，引导常见病和慢性病患者到基层医疗卫生机构就诊^[10]。此外，2017年湖南省“重医轻防”的问题未有改善，治疗费用占比持续上升，预防服务费用占比却出现了下降。来源于公共筹资的卫生费用只有7.53%用于预防服务，这与“健康湖南”建设中“预防为主”的要求背道而驰。根据国际经验，70%的卫生干预措施都可以由基层卫生机构提供^[11]。建议湖南省提高对基层医疗卫生机构预防服务的资源投入，更好地实现疾病的早期干预，优化卫生资金的配置效率。

我国卫生费用核算方法包括来源法、机构法、功能法^[12]。来源法和机构法的核算对象为卫生总费用，未区分经常性卫生费用和资本形成费用。功能法主要基于SHA 2011核算经常性卫生费用。来源法可从宏观上反映全社会对卫生投入的总量和资金来源渠道（政府、社会、个人）。机构法可反映筹集的卫生资金在各类型机构的配置状况^[13]。基于SHA 2011的功能法不但可进一步反映资金的来源和配置情况，还能从微观上反映卫生领域资金的消耗等^[14]。从筹资角度看，SHA 2011将来源法中归入社会筹资部分的社会医疗保险纳入公共筹资，更能反映公共服务部门在卫生筹资中的作用。同时，SHA 2011在切分资本形成费用后计算家庭自付费用（占比明显高于来源法的家庭卫生支出），更能反映居民在接受各类医疗卫生服务时的实际负担。目前，SHA 2011被认为是构建国民健康账户的全球标准，并已被欧盟所有成员国、OECD部分成员国和许多其他国家采纳^[15]。运用SHA 2011进行卫生费用核算，不仅有利于卫生筹资的国际比较，同时还能展现资金的功能、机构、人群年龄、疾病构成，及时发现卫生筹资的公平性、可持续性及配置效率问题，有助于卫生服务体系进行成本控制，防范筹资风险，优化资金配置，以提高居民的健康获得感。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突