“互联网+”医疗服务是指以互联网为载体，以云计算、大数据、物联网、人工智能、5G等信息化技术为支撑，与传统医疗行业相互交叉、相互融合而产生的一种创新的医疗健康服务模式^[1]。我国目前“互联网+”医疗服务主要内容包括健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊、远程治疗和康复等多种形式的健康医疗服务^[2]。“互联网+”医疗服务实现了对传统医疗服务模式的有效补充，打破了传统医疗服务的时空限制，提升了医疗服务的内涵和外延。

1 “互联网+”医疗服务的优势作用

“互联网+”医疗服务旨在推进实施健康中国战略，提升医疗卫生现代化管理水平，能够帮助政府实现分级诊疗制度、家庭医生制度、医药分家等政策的落地，解决医疗资源供给不平衡、不充分和人民群众“看病难”的问题，推动优质医疗资源下沉^[3]；同时，在优化医疗服务流程、降低医疗费用成本、改善患者就医体验、提高资源配置效率和医疗服务质量等方面具有重要的作用^[4]；而且，能够推动医疗服务体系创新，助力医疗行业的供给侧改革^[5]，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求。值得一提的是，在抗击新型冠状病毒肺炎疫情中，“互联网+”医疗服务充分发挥了优势作用，通过健康评估、健康指导、健康宣教、就诊指导、慢性病复诊、心理疏导等互联网诊疗咨询服务，让人民群众获得了及时的健康评估和专业指导，有效缓解了医院救治压力和群众就医焦虑，减少了人员集聚，降低了交叉感染风险。

2 “互联网+”医疗服务的发展历程

2015年3月5日，李克强总理在《政府工作报告》中首次提出“互联网+”行动计划，同年7月，国务院发布了《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（国发〔2015〕40号）^[5]，“互联网+”由概念走向了全面实践。2015年12月7日，微医平台与桐乡市人民政府联合成立的乌镇互联网医院开业，成为全国首家互联网医院，开创了在线电子处方、延伸医嘱、电子病历共享等先河。2016年2月，浙江大学医学院附属第一医院启动“浙一互联网医院”，成为全国首个公立三级甲等医院网上院区。2017年3月，15家互联网医院集体入驻银川智慧互联网医院基地，掀起了第一轮互联网医院建设热潮。

2018年4月，《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）^[6]明确指出，大力推动“互联网+医疗健康”发展。同年9月，为规范互联网诊疗服务的发展，保证医疗质量和安全，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布了《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》3个文件^[7]。2019年8月26日，最新修订的《中华人民共和国药品管理法》（中华人民共和国主席令2019年第31号）正式发布，网售处方药不再被禁止。2019年8月30日，《国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（医保发〔2019〕47号）^[8]发布，正式将“互联网+”医疗服务纳入医疗保险支付体系。这两个文件的出台，消除了制约互联网医院在处方药网售和医疗保险支付环节上的障碍，加速推动了互联网医院在全国的落地。

在抗击疫情的关键时期，国家卫生健康委员会、国家医疗保障局连续发布《国家卫生健康委办公厅关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》（国卫办医函〔2020〕11号）^[9]、《国家卫生健康委办公厅关于加强信息化支撑新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（国卫办规划函〔2020〕100号）^[10]、《国家医保局国家卫生健康委关于推进新冠肺炎防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》^[11]等多个文件，强调充分发挥互联网诊疗咨询服务在疫情防控中的作用，推动国内“互联网+”医疗服务大力发展。当前，全国进入了新一轮互联网医院建设的热潮。

3 “互联网+”医疗服务的国际借鉴

互联网医疗在国外很常见，从国外互联网医疗发展历程及现状来看，互联网医疗在欧美国家发展已近20年。在美国，患者可以通过互联网与医生在线交流、在线诊疗。有研究^[12]表明，61%的美国成年人通过互联网获取过健康信息，利用互联网搜索过健康信息的比例达80%。美国互联网医疗服务已基本覆盖各个医疗服务环节，同时，建设了多家虚拟“无床医院”。例如，Mercy Virtual Hospital是美国第一家互联网医院，也是规模最大的互联网医院，该院目前有300多名医护管理人员，通过互联网+远程医疗服务模式管理70多万患者^[13]。在积累了20年丰富经验后，2017年5月全美允许通过互联网平台完成初诊。

在医疗保险报销方面，美国多个州制定了远程医疗法案和互联网医疗补助计划来指导远程医疗服务商业保险的报销。2010年，奥巴马颁布了《远程医疗平价法案》，进一步扩大了互联网医疗服务的报销范围，加大了报销力度。在英国，国家健康服务部（National Health Service，NHS）也已将“数字健康、移动远程医疗服务”纳入国家五年发展规划重点之一。2019年初，时任首相特蕾莎·梅要求制订优先发展远程医疗的规划，让每个英国公民可以通过移动远程方式获取多样化的健康管理和疾病治疗咨询服务^[14]。新加坡、日本等国也先后不同程度地开展了互联网医疗服务。日本互联网医疗的支付方式走在了国际前列，当地患者的互联网诊疗已纳入医疗保险报销范畴。

4 “互联网+”医疗服务纳入医疗保险支付的国内进展

国家医疗保障局及部分省市出台了关于完善“互联网+”医疗服务价格和医疗保险支付政策的指导意见，明确指出，非营利性医疗机构开展的“互联网+”医疗服务，按项目管理，营利性医疗机构可自行设立医疗服务价格项目。在价格形成机制上，对于公立医疗机构提供“互联网+”医疗服务，主要由医疗保障部门对项目收费标准的上限给予指导，非公立医疗机构价格实行市场调节。在医疗保险支付政策上，对线上、线下项目实行平等的支付政策，并要求各地根据新业态特点，完善总额控制、支付方式、协议管理以及结算流程。

截至目前，贵州、四川、江苏、福建、山东、宁夏等省（自治区）给出了部分“互联网+”医疗服务价格项目及收费标准，主要包括远程会诊、互联网门诊、远程诊断、远程监测共四大类项目。通过比较发现，不同省份提供的“互联网+”医疗服务项目清单不同，在价格制定上也存在较大差异，但是基本原则大体上相同，以医疗机构级别与医生职称的高低来定价。而在医疗保险支付上，贵州、宁夏、山东、四川等省（自治区）率先将符合条件的互联网医疗服务列入医疗保险报销范围，并采用与线下相同的报销标准。

近期，为了充分发挥互联网医疗优势，让群众足不出户就能得到医疗服务，降低参保患者就诊交叉感染风险，上海、北京、武汉等城市将具备互联网诊疗服务资质的医疗保险定点医疗机构为参保人员提供的常见病、慢性病“互联网+”复诊服务纳入医疗保险支付范围，实现线上诊断、处方外配、在线支付和线下药物配送上门服务。“互联网+”医疗服务项目纳入医疗保险支付，将会显著提升居民选择线上问诊的积极性，促进居民就医方式和习惯的转变，加速互联网医疗服务需求的增长。但互联网医疗尚处于探索实践期，还存在不少困难和挑战，诸如可以开展哪些项目、服务如何进行定价、采用什么支付方式、风险如何管控防范等，需要尽快研究解决。

5 “互联网+”医疗服务纳入医疗保险支付的政策建议 5.1 制定“互联网+”医疗服务项目及医疗保险支付清单

国家政策文件规定，设立“互联网+”医疗服务价格项目应同时符合5个基本条件：一是应属于卫生行业主管部门准许以“互联网+”方式开展、临床路径清晰、技术规范明确的服务；二是应面向患者提供直接服务；三是服务过程应以互联网等媒介远程完成；四是服务应可以实现线下相同项目的功能；五是服务应对诊断、治疗疾病具有实质性效果。从目前其他省市已出台的政策来看，“互联网+”医疗服务项目主要有四大类：一是远程会诊类，包括远程单学科会诊、远程多学科会诊、同步远程病理会诊、非同步远程病理会诊等；二是互联网门诊类，包括普通门诊、副主任医师门诊、主任医师门诊等；三是远程诊断类，包括远程影像诊断、远程超声诊断、远程心电诊断、远程病理诊断等；四是远程监测类，包括远程心电监测、远程血压监测、远程血糖监测、远程胎心监测等。北京、上海等城市目前仅允许通过互联网医院开展部分常见病和慢性病复诊，建议在国家政策要求下，借鉴其他省区市经验做法，在互联网复诊基础上，尽快制定当地“互联网+”医疗服务项目清单，同时明确哪些项目可以纳入医疗保险支付范围，并形成医疗保险支付清单，从而更好地指导互联网医院开展诊疗服务。

5.2 制定“互联网+”医疗服务价格项目及收费标准

“互联网+”医疗服务价格的制定需充分考虑患者与医疗机构之间的利益平衡。定价过低，医疗机构实施互联网服务的成本无法得到很好的补偿，影响医疗机构业务开展的积极性；定价过高，患者对线上服务的接受度和需求不足，不利于业务的进一步开展实施。目前，北京、上海等城市公立医疗机构在线复诊服务收费不区分医生级别，收费标准暂时按照相应等级医院普通门诊医事服务费或诊查费项目标准收取。所以，为了调动医生的积极性和主动性，提升互联网医疗服务水平，建议在线复诊服务收费应考虑医生职称因素，尽快在扩充“互联网+”医疗服务项目的同时，制定科学合理的收费标准。“互联网+”医疗服务的定价应当以成本测算为依据，结合现行医疗服务项目价格标准制定，在患者可接受的价格范围内，适当体现线上医疗服务额外成本。建议以比价为原则，参考作业成本法，测算“互联网+”医疗服务项目的成本，并以此为基础合理制定收费标准。而现阶段，简单易行的方法就是对线上、线下同类医疗服务实行相同的价格政策，后期对于未能弥补的固定成本，财政适当给予补贴，同时，院方通过扩大线上服务规模，分摊单位固定成本。

5.3 明确“互联网+”医疗服务采用的医疗保险支付方式

“互联网+”医疗服务纳入医疗保险支付，在确定了价格收费标准和医疗保险报销范围以后，需要考虑的是医疗保险支付方式问题。经过前期相关研究，建议“互联网+”医疗服务医疗保险支付可以采用总额预付或打包付费这两种支付方式。第一种支付方式是采用目前与线下相同的支付方式和支付标准，即总额预付下的按项目付费。其优点是操作起来比较简单，直接接入现有医疗保险报销体系中即可。但也会带来一些问题，首先是医疗保险额度如何来确定，其次是存在促使医疗费用增长加快的可能，造成医疗保险基金滥用。第二种支付方式是整合互联网医疗服务项目，进行打包付费。它的优点是可以避免过度医疗的发生，但是支付标准如何确定是一个首先需要解决的问题。建议各省区市在推动互联网医疗服务开展的初期，采用与线下相同的支付方式和支付标准，将线下纳入医疗保险支付范围的医疗服务项目在线上同步纳入，线下未开展仅在线上开展的医疗服务，如在线咨询、远程监测等线下未纳入医疗保险支付的项目，实行市场定价，由患者个人自付。实行一段时间后进行总结评估，时机成熟后，可将“互联网+”医疗服务采用打包付费方式进行支付。这样能够更好地发挥互联网医疗的作用，同时能够节约医疗保险费用支出，提高医疗保险基金的使用效率。

5.4 做好“互联网+”医疗服务纳入医疗保险的风险管控

“互联网+”医疗服务的快速开展以及被纳入医疗保险支付，可以让患者获得及时、便捷、高效、优质的诊疗服务，但同时也存在一定的风险，如医疗服务质量和医疗安全的风险、医疗信息和隐私泄露的风险、医疗机构强行服务和分解服务的风险、医疗保险基金承受压力方面的风险等。所以，卫生健康行政管理机构和医疗保障部门需要加强对“互联网+”医疗服务的监管，保障患者权益和医疗保险基金安全。建议通过制度规范建设来保证互联网医疗服务质量和医疗安全，尽快制定互联网医疗服务质量标准、业务规范和安全标准，将互联网医疗服务纳入医疗质量控制体系，明确数据权属，确保数据安全，防止患者医疗信息和个人隐私泄露。合理设置医疗保险费用控制总额，支持并正确引导医疗机构开展“互联网+”医疗服务，同时利用互联网、大数据、云计算等现代信息技术提升医疗保险管理服务能力水平。借助智能监控、大数据分析、医疗保险移动支付等技术加大医疗保险基金监管力度，对发生强制服务、分解服务、价格失信等违法违规和欺诈骗保行为的医疗机构和相关人员进行严厉惩处，从而规范医疗服务行为，保障医疗保险基金安全，维护人民群众的切身利益。

5.5 完善“互联网+”医疗服务纳入医疗保险的配套措施

除了在政策上对“互联网+”医疗服务纳入医疗保险支付给予支持外，相关配套措施也要及时跟上。互联网医疗服务的过程需通过互联网等媒介远程完成，因此，实现医疗保险脱卡支付和移动支付是充分利用互联网医疗的一项重要前提条件。作为实体医疗机构第二名称的互联网医院是一个依托“互联网+”构建的全方位、全流程就医服务平台，需要联通医院、医疗保障、银行三方系统。患者通过手机就能实现线上挂号、人脸识别、线上付费、线上查询检查检验报告和管理个人健康档案等功能，建议医院、医疗保障、银行三方系统采用专线联通，确保医疗健康信息数据传输的安全性和时效性。同时，积极推进医务人员和用户电子身份认证，以及电子处方流转平台与药师网上认证，确保各类人员身份的真实性，充分保障医疗保险资金的安全。此外，建立并充分利用“互联网+”医疗服务监管平台，用信息化手段加强对互联网诊疗服务的事前、事中和事后三个阶段的实时动态监管，实现全程留痕，可查询、可追溯，保证访问、处理数据的行为可管、可控。同时加强对医务人员资质、诊疗行为、处方流转、数据安全的监管，保障互联网医疗健康服务规范有序，确保医疗安全和质量，对不规范的诊疗咨询行为进行预警和跟踪处理，及时受理患者投诉，确保群众的健康权益。

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