2017年4月，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发[2017]32号）^[1]明确提出推进医疗联合体（以下简称“医联体”）的建设和发展。组建医联体的目的是为了推进医疗资源纵向整合、完善城市医疗服务体系，实现优质医疗资源向基层医疗卫生机构延伸。城市医联体主要分为紧密型和松散型，紧密型医联体最主要的特点是内部行政管理统一化。松散型医联体即医院之间没有行政管理权、人事调配权和经济分配权，只以医疗服务的共享共建为纽带而形成的一种松散的合作模式^[2]。

医联体作为我国医疗卫生事业改革的必定方向，目前亟需回答的问题包括：是否能真正起到提升基层医疗机构服务能力的作用？是否能实现优质医疗资源向基层医疗卫生机构延伸，提升资源配置利用效率?为回答以上问题，课题组选取了一所样本医联体作为研究对象，对其合作情况进行总结性评价，并总结其兴衰成败的经验，从而探讨我国目前松散型医联体建设存在的问题，为我国其他地区医联体的建设提供经验借鉴。

1 研究方法 1.1 研究对象

课题组选取了一所样本医联体作为研究对象，该医联体在地方政府的推动下，于2000年成立，至2017年已运行17年，该样本医联体的联合属于不以所有权为纽带的松散型联合模式，即以管理和技术为联接纽带，开展协作、开设专家门诊、派出专家查房、开放教学科研资源等。但对于资源如何互通、利益如何分配，并无明确的规则和要求。该医联体的特征是：两所医院距离不足5 km，托管医院为三级甲等医院，被托管医院为二级甲等医院。

1.2 评价框架

从业务发展、运营效率、学科建设、职工评价几个方面，对样本医联体被托管医院的17年合作成效进行总结性评价。

1.3 数据来源

下级医院信息科提供了17年医院业务量数据和财务数据。为衡量医院的发展情况，采取与该市同类医院横向比较的方法，门急诊和出院人次数横向比较的同类医院数据获取了2000、2005、2009、2010、2014、2015年的数据。与样本医院横向比较的18家同类医院的数据来源于该市卫生信息中心。

被托管医院职工满意度评价数据来源于职工满意度调查，调查回收问卷183份（有效问卷183份）。

1.4 专家访谈

课题组先后组织了5次专家咨询会，分别与该区卫生健康委员会领导、被托管医院管理层（院长和2名副院长、书记）、核心科室主任（普外科、消化科、神经科、内科、骨科）探讨医院组建联合体以后的发展情况。

2 研究结果 2.1 业务发展

下级医院的业务量较该市同类医院平均水平低，且15年来，两者差距在加速扩大。下级医院2000年的业务量与该市同类医院平均水平基本持平，其门急诊人次数较同类医院平均水平高17.2%，出院人数、手术人次数分别较同类医院平均水平低25.2%、7.3%。但15年来，其业务量增长率均较该市同类医院平均水平低，两者间差距越来越大。其门急诊人次数、出院人数、手术人次数总增长率分别较该市同类医院平均水平低116.5、110.8、194.0个百分点，年增长率分别低5.1、3.4、5.1个百分点。到2015年，其门急诊人次数、出院人数、手术人次数分别较该市同类医院平均水平低44.6%、54.2%、54.8%。

业务收入由优势转为劣势，目前已较该市同类医院平均水平低。下级医院2005年业务收入（17 791.4万元）较该市同类医院平均水平高48.2%，但其15年增长率均较该市同类医院平均水平低，其业务收入年增长率较该市同类医院平均水平低7.4个百分点。至2015年，下级医院业务收入较该市同类医院平均水平低45.4%。详见图 1、图 2、图 3、图 4。

2.2 运营效率 2.2.1 人力效率的年均增长率较同类医院平均水平低

（1）每医生门急诊人次数年均增长率较同类医院平均水平低2.6个百分点。横向比较来看，2000年，下级医院每医生门急诊人次数较该市同类医院平均水平高20.6%，2015年，下级医院每医生门急诊人次数较平均水平低15.1%。（2）每医生出院人次年均增长率较同类医院平均水平低0.8个百分点。2000年医院每医生出院人数（28人次）较该市平均水平（37人次）低24.2个百分点。2015年（56人次）较该市平均水平（83人次）低32.2个百分点。详见图 5、图 6。

2.2.2 床位效率下降速度较该市同类医院平均水平慢

15年来，下级医院平均住院床日不断下降，但其下降速度较该市同类医院平均水平慢，年均下降速度较同类医院平均水平低3.7个百分点。2000年，下级医院（20床日）较该市同类医院平均水平（24床日）低15.8%，2015年，其（11床日）较该市同类医院平均水平（10床日）高12.6%。详见图 7。

2.3 学科建设

下级医院学科建设并未得到有效提升。对下级医院的科主任以及院领导的访谈结果可得，上级医院对下级医院的托管，带动了部分学科的发展，但总体是竞争而不是合作关系。多位院领导、科室主任提到，下级医院和上级医院距离太近，业务范围相似，更多的是竞争而不是互补关系。上级医院自身患者尚未有溢出，所以基本上不向下级医院输送优质患者，反而对下级医院的学科发展有所限制。

2.4 医院影响

下级医院影响力有所下降。我们通过外地患者占比指标来反映医院的影响力，外地患者占比越高，反映医院的影响力越大，从下级医院接收的外地住院患者来看，2005年外地住院患者占比5.7%，2010年提高到8.7%，外地患者数量增长78.8%；2015年外地住院患者占比下降到了3.9%，绝对数量下降42.8%。同时下级医院接收的本地患者数量持续增加，绝对数量增加了51.0%。这些数字提示，上级医院对下级医院的托管，初期给予了下级医院极大的帮助，但后期流于形式，在2010年之后，上级医院对下级医院的帮助开始走下坡路，影响日益微弱。

2.5 职工评价

职工调查结果表明，41%的职工认为上级医院托管成效一般，30%的职工认为没有成效，两院合作深度不够，联合体处于联而不和的状态。

3 讨论与建议 3.1 松散型医联体联而不和的潜在原因分析 3.1.1 动机冲突

以该医联体为代表的松散型医联体，上下级医院组建医联体的动机都是为了实现自身医院更好发展的需要。下级医院希望得到上级医院的专家和患者资源，但在上级医院患者量尚未达到溢出效应的情况下，上级医院仍需要下级医院提供患者资源。在对医联体下级医院的院领导层和职工访谈中就反映出，上级医院存在与下级医院争夺病源的情况。下级医院管理层对此的解释是双方出发点不同，上级医院要排除竞争对手、下级医院要增强竞争能力，目标明显冲突。

3.1.2 利益冲突

不以所有权为纽带的松散型联合，医联体内部利益分配难以协调。撇开体制问题不谈，更为重要的因素是机制，医院的逐利机制不变^[3]，上级医院的优质专家资源有限，在医师多点执业尚未真正落实的情况下，基本不会同下级医院完全共享。以该医联体为例，没有所有权为纽带，派到被托管医院的技术力量都是打折扣的。该情况下的医联体无法实现达成真正的合作、实现初衷^[4-5]。

3.1.3 行政隶属关系

不同医联体是多家医疗机构在一家主导医疗机构管理下，实现机构运营和医疗服务联动，进而达成医疗资源优化组合和有效利用，而形成这一体系面临的最大障碍是不同医疗机构隶属不同的政府部门和财政预算单位，人事任免权、编制审批权、医疗设备购置审批权和财政投入分配权等，都是所属部门的既有权力^[4]。研究结果也表明，由于体制性的原因，目前上级医院和下级医院属于不同的行政隶属关系，在人员流动调配、设备资源共享、功能定位合理区分等方面存在许多阻力，影响了医疗资源的有效整合，影响了资源的使用效率。

3.2 对我国建设医联体的经验借鉴

医联体在建设之初，在行政力量的推动下，医院合作各方面较为融洽，但是从长远来看，在利益机制尚未协调一致的情况下，仍旧不可避免地走向了衰败，17年的合作也以当地政府解除和主体医院的合约而告终。课题组认为，成功组建医联体需要考虑以下几点：

一是利益分配机制是组建医联体成功的关键因素，紧密型医联体要优于松散型医联体。在各种医联体组织模式中，业界和学界普遍认为紧密型医联体要优于松散型医联体^[5]。由于利益不一致，样本医联体合作最终未能成功的主要原因是两家医院的竞争关系大于联合关系，而且该样本医联体两家医院距离不足5 km，在如此相近的距离之下，两家医院难免出现争抢患者的情况。以罗湖和天长等为代表的城市和县域医疗共同体基本上都是紧密型的，实行人、财、物的统一调配和管理，研究表明，对于紧密型医联体，大医院从下级医疗机构虹吸患者和医疗人才的现象大为减少^[6]。

二是通过改革支付方式而不是行政干预来推进机构联合更为有效。比如罗湖和天长等医共体都采用了“总额包干、节余留用”（即按人头付费）的医疗保险付费方式。2019年，浙江已经全面启动县域医共体基本医疗保险支付方式改革^[7]。以上述医联体为例，通过行政手段促成的联合，完全不以追求利益为目的的帮扶，最终结果可能会是各自为政、貌合神离。课题组并不认为松散型医联体一定不能成功，但是不以所有权为纽带的松散型联合，医联体内部利益分配难以协调，更为有效的是通过对医联体支付方式的改革，促进机构自发的联合，成为一荣共荣、一损俱损的命运共同体，例如，对区域医联体的门诊服务采取按服务人群付费方式，促使医联体加强社区卫生服务机构和家庭医生能力建设，将门诊患者有效转移至社区；对区域医联体的住院服务采取按疾病病种付费的方式，促使医联体加强康复机构和长期护理机构的建设，将临床后期的患者有效转移至康复、长期护理机构。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突