以人为本，以健康需求为导向，依托社区卫生服务中心（community healthcare center，CHC）提供整合型的基本医疗卫生服务，有利于人人享有健康服务。卫生技术人员是CHC最宝贵且最具主观能动性的资源，其公平配置是公平利用基本健康服务的前提，也是健康公平的基础。配置公平性要求CHC卫生技术人员配置与人口分布一致，地区间不存在显著的配置差异^[1]。上海市近年来发布了多项政策，加强CHC人才队伍建设。2015年发布的《上海市人民政府办公厅印发〈关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见〉的通知》（沪府办发[2015]6号）提出，推进上海市社区卫生服务综合改革与发展的主要任务之一是合理核定CHC全科医师、护士、公共卫生医师等岗位的配置标准^[2]；2016年发布的《上海市人民政府办公厅印发〈关于本市推进分级诊疗制度建设的实施意见〉的通知》（沪府办发[2016]59号）重点提出，要强化基层人力支撑^[3]；2017年发布的《“健康上海2030”规划纲要》明确，要以常住人口为依据，充实基层人才队伍^[4]；2019年发布的《上海市人民政府办公厅转发市卫生健康委等十四部门〈关于加强本市社区健康服务促进健康城市发展的意见〉的通知》（沪府办发[2019]2号）提出，要加强社区复合型人才队伍建设^[5]。时至今日，尚无针对上海市CHC卫生技术人员配置是否公平的系统研究。本研究旨在分析上海市2017年CHC卫生技术人员配置的公平性，探索当前存在的主要问题，为政府制定CHC卫生服务人才培养与发展策略提供依据，为优化区域卫生规划政策提供参考，为上海市进一步深化医药卫生体制改革提供借鉴。

1 资料与方法 1.1 资料来源

资料来源为“上海市社区卫生综合改革效果评估”调研数据（2015—2017年）。本研究采用分层随机抽样，按照上海市行政区划，从全市16个行政区中共抽取50家CHC（因区6的区域范围较大，随机选择5家CHC；其余15区每区分别选择3家CHC）。基于研究目的与数据可及性，主要调查CHC卫生技术人员，包括执业医师（含全科医师、注册全科医师、专科医师、助理医师、公共卫生医师、全科中医医师、中医专科医师）、药师（含药剂师）、护士（含护士、注册护士）。

1.2 研究方法

我国卫生资源配置公平性的研究最早可追溯到1994年，丁汉升等^[6]首次采用Lorenz曲线与Gini系数研究医护等卫生资源的人群分布公平性。Anand等^[7]在2010年系统地介绍了如何运用Gini系数与Theil指数评价卫生人力配置的公平性，为卫生人力配置公平性研究奠定了理论基础。用Lorenz曲线、Gini系数、Theil指数评价卫生人力配置公平性直观、准确、易于比较，已较为成熟^[7-10]。本研究运用上述方法，从服务人口的维度，评价上海市CHC卫生技术人员配置的公平性。

1.2.1 Lorenz曲线

Lorenz曲线各点的横坐标是将各CHC所辖区域每万常住人口卫生技术人员数按升序排列后，各CHC所辖区域常住人口数的累计百分比，纵坐标为各CHC卫生技术人员数的累计百分比。各类卫生技术人员曲线越接近绝对公平线，配置越公平^[7-8]。

1.2.2 Gini系数

Gini系数是Lorenz曲线在数值上的具体体现，本研究中Gini系数的计算公式为^[8]：$G\text{=}\Sigma _{i=1}^{n-1}{{X}_{i}}{{Y}_{i+1}}-\Sigma _{i=1}^{n-1}{{X}_{i+1}}{{Y}_{i}}$, n为区域数量，i为按人均卫生技术人员数从大到小排序的秩次，X_i为i区域人口数的累计百分比，Y_i为i区域卫生技术人员数的累计百分比。Gini系数介于0~1之间，越接近0，资源配置的公平性越好。以Gini系数衡量配置公平性的标准为：Gini系数 < 0.3，配置公平性最佳；Gini系数介于0.3~0.4之间，配置公平性正常；Gini系数 > 0.4且≤0.5，配置公平性为警戒状态；Gini系数 > 0.5且 < 0.6，配置公平性为临近危险状态；Gini系数≥0.6，配置公平性为危险状态。

1.2.3 Theil指数

Theil指数常用来考察各部分间和各部分内的不公平性及其对总体不公平性的贡献度，以弥补Gini系数只能反映总体差异的局限^[11]。Theil指数只有相对意义：指数越接近0，资源配置越接近均等；指数越大，差异越大。本研究中Theil指数的计算公式为^[12]：$T=\Sigma _{i=1}^{n}{{G}_{i}}\lg \frac{{{G}_{i}}}{{{Y}_{i}}}$，G_i为上海市各行政区人口数占全市人口数的比例，Yi为上海市各行政区卫生技术人员数占全市卫生技术人员数的比例。

Theil指数可分解为组间Theil指数和组内Theil指数，计算组间差异及组内差异对总差异的贡献率，以反映两者对总差异的影响程度^[11]。Theil指数的分解公式为：${{T}_{总}}\text{=}{{T}_{组内}}+{{T}_{组间}}, {{T}_{组间}}=\Sigma _{g=1}^{k}{{G}_{g}}\lg \frac{{{G}_{g}}}{{{Y}_{g}}}, {{T}_{组内}}=\Sigma _{g=1}^{k}{{G}_{g}}{{T}_{g}}$。根据上海市主体功能区规划^[13]，将上海市划分为两类地区：中心城区含区1、区2、区3、区4、区5、区6、区7共7个行政区，郊区含区8、区9、区10、区11、区12、区13、区14、区15、区16共9个行政区。T_组间为上海两类地区之间CHC卫生技术人员配置的差异，T_组内为上海两类地区内部CHC卫生技术人员配置的差异，G_g为各地区人口占全市人口的比例，Y_g为各地区CHC人力占全市CHC人力的比例，T_g为各地区的Theil指数。组间贡献率=T_组间/T_总，组内贡献率=T_组内/T_总。

1.3 统计学分析

用Excel 2018建立数据库，绘制Lorenz曲线，计算Gini系数和Theil指数。

2 结果 2.1 上海市CHC卫生技术人员配置基本情况

截至2017年末，样本CHC服务人口共594.96万人，各行政区CHC均配置有全科医师、注册全科医师、专科医师、助理医师、公共卫生医师、全科中医医师、中医专科医师、药剂师、护士、注册护士，以满足居民多层次的健康需求。全市层面每万常住人口拥有专科医师、公共卫生医师、全科中医医师、中医专科医师、助理医师、药剂师均不足1名。各行政区每万常住人口CHC卫生技术人员配置情况显示：区3全科医师、注册全科医师、护士、公共卫生医师、药剂师的配置水平较其他行政区高；区8的常住人口最多，除专科医师外，其余各类卫生技术人员的配置水平为全市最低。见表 1。

2.2 上海市CHC卫生技术人员配置公平性 2.2.1 各类卫生技术人员按服务常住人口配置的Lorenz曲线

CHC卫生技术人员按服务常住人口配置的Lorenz曲线见图 1，中医专科医师、助理医师距绝对公平线较远。

2.2.2 各类卫生技术人员按服务常住人口配置的Gini系数

按各行政区常住人口测算CHC卫生技术人员配置的Gini系数：助理医师的Gini系数最大（0.527），中医专科医师次之（0.455），配置公平性均达到警戒状态；其余各类卫生技术人员在各区的配置差异整体较小，达到正常公平状态与最佳公平状态（全科医师为0.173，注册全科医师为0.165，专科医师为0.296，公共卫生医师为0.267，全科中医医师为0.257，药剂师为0.227，护士为0.191，注册护士为0.192），其中全科医师、注册全科医师、护士、注册护士的配置状态接近绝对公平。Gini系数分析结果与Lorenz曲线一致。

2.2.3 各类卫生技术人员按服务常住人口配置的Theil指数

分别测算上海市中心城区、郊区、全市CHC卫生技术人员按服务常住人口配置的Theil指数（表 2）。中心城区CHC各类卫生技术人员配置的Theil指数小于郊区，表明中心城区CHC各类卫生技术人员配置的公平性好于郊区。中心城区CHC注册全科医师配置的Theil指数最小（0.006），说明中心城区CHC注册全科医师配置的差异最小；郊区CHC助理医师注册全科医师的Theil指数最大（0.26），说明郊区CHC助理医师配置的差异最大。全市范围内CHC卫生技术人员配置的公平性从好到差依次是护士（含注册护士）、注册全科医师、全科医师、公共卫生医师、药剂师、全科中医医师、中医专科医师、专科医师、助理医师，与Lorenz曲线、Gini系数的结果基本一致。进一步将总Theil指数分解为地区间Theil指数与地区内Theil指数，测算两者对总Theil指数的贡献率（表 2）。CHC各类卫生技术人员的配置差异以地区内差异为主，全科中医医师的地区内配置差异对总差异的贡献率为60.5%，助理医师的地区内配置差异对总差异的贡献率为75.1%，其余各类社区卫生技术人员的地区内配置差异对总差异的贡献率均高于85.0%。这表明，CHC卫生技术人员配置的地区内差异是引起总体差异的主要原因。

3 讨论与建议 3.1 全市CHC卫生技术人员配置的结构基本合理

《关于印发〈城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见〉的通知》（中央编办发[2006]96号）明确了CHC的核编标准：每万人口配备2~3名全科医师，1名公共卫生医师；在医师总编制内配备一定比例的中医类别执业医师；全科医师与护士比例，目前按1:1标准配备^[14]。上海市CHC卫生技术人员配置的结构合理，基本符合上述国家核编标准：全市层面每万人口拥有2.33名全科医师，除区8外，其余各区均符合国家核编标准；全市层面每万常住人口拥有公共卫生医师0.77名，区3、区13、区14、区15和区16的每万常住人口公共卫生医师数达到核编要求；各区均配备了中医全科医师及专科中医医师；全科医师与护士比例为1:1.910，各区全科医师与护士比例均高于1:1.538，CHC医护结构合理。

3.2 CHC卫生技术人员按服务常住人口配置的公平性较好

社区是城市的基本单元，是居民日常生活活动的主要场所。在CHC公平获得各类有针对性的健康服务，有利于实现基本医疗卫生服务均等化。CHC人力资源公平配置是推进卫生保健公平的核心。近年来，合理配置CHC卫生技术人员已成为上海市推动社区卫生发展和改善民生的重要战略举措^{[2-5, 13]}。本研究结果显示，上海市CHC卫生技术人员配置的公平性总体较好，全科医师、注册全科医师、护士、注册护士、专科医师、公共卫生医师、全科中医医师、药剂师等卫生技术人员的配置均不同程度地达到了正常公平或绝对公平状态，这体现了上海市在基层卫生人力方面的切实投入。不容忽视的是，助理医师与中医专科医师的配置达到公平警戒线。家庭医生服务的全面推进，使得签约人数与服务量不断增加，迫切需要由公共卫生医师、中医专科医师、助理医师等不同专业人员组建工作团队，提供连续的、个性化的服务。已有研究显示^[15-16]，助理医师、中医专科医师等的职业发展定位、岗位职责尚不明确，这造成短期内市场需求巨大。建议充实CHC紧缺的专业人员队伍，进一步明晰岗位职责与具体内涵，整合人才资源；拓展CHC紧缺人才的职业发展前景，为不同聘用途径的卫生人才构建相应的职业规划与发展路径；为CHC医务人员营造良好的发展环境，设立合理的考核机制和绩效分配机制，提升其社会地位与职业荣誉感。

3.3 各类卫生技术人员配置的地区内差异是引起相对不公平的主要原因

分解总Theil指数可发现，各类卫生技术人员配置的地区内差异是造成配置不公平的主要原因。注册全科医师、药剂师配置的地区内差异对总体差异的贡献率分别为90.5%、97.7%，专科医师、公共卫生医师的贡献率均在99.0%以上，全科医师、护士、注册护士、中医专科医师的贡献率在80%~90%之间，全科中医医师的贡献率为60.5%。城市建设加快使得郊区获得了更多的财政支持和优惠政策，中心城区和郊区的CHC卫生人力配置差异已逐渐消除，这表明城乡二元结构有所改善，人均卫生资源拥有量作为评价区域卫生资源配置的指标具有合理性。地区内部相对不公平可能由于区3、区2等中心城区与区16、区10等郊区的地区社会经济发展、卫生投入、薪酬待遇和发展机遇显著优于地区内其他区，造成CHC卫生技术人员集聚。为缩小区域内资源配置的差异，卫生健康行政部门应重视医学教育的发展，实施基层卫生人才工程，扩大卫生技术人员总量，提升卫生技术人员的素质，使人才结构符合可持续发展的要求，为CHC培养下得去、用得好、留得住的优秀卫生人才。扶持经济发展较落后地区，兼顾人口与地理因素，特别对于地广人稀、服务半径较小、交通不方便的地区，应基于人口的实际健康需求适当予以倾斜^[17]，可以从提升薪酬待遇、职业环境、发展空间等方面着手，调动基层卫生工作人员的创造性和能动性，提高其社会地位和职业认同感，使其能够长期稳定地服务于基层，从而提高卫生人力在这些地区的地理覆盖率和服务可及性。加快区域医联体之间的纵向紧密联合，深入开展对口支援，促进基层卫生人才的纵向联动和横向流动，推动优质卫生人力资源下沉。全力实施健康扶贫工程，帮助欠发达地区培养卫生人才，着力缓解欠发达地区卫生人才短缺的问题，鼓励卫生人才向欠发达地区流动^[18-19]。

3.4 区域人口密度差异与资源的跨区利用问题有待进一步研究

尽管上海市CHC卫生技术人员配置公平性总体较好，但这种公平可能意味着潜在的不公平。公平性研究的核心是价值判断标准，本研究的判断标准是CHC卫生技术人员的配置应与服务人口一致，在地区之间无显著配置差异^[1]。现实中因各区人口密度不同，很可能引起资源配置不公平，尤其是在为社区居民提供公共卫生服务方面，地理上的距离差异势必会造成卫生服务的覆盖半径过大，造成卫生服务运行成本效果的差异，进而对医疗卫生服务的公平可及造成影响。此外，使用Lorenz曲线与Gini系数需考虑卫生资源的跨区域利用问题。当前居民可根据服务水平、信誉度等因素自愿选择1名社区家庭医生签约，由于地理、政治、经济、文化、不同区域非均衡发展等因素，卫生服务的地理约束正在渐渐被打破，居民不一定到居住地所在区域内的医疗卫生机构就医，而是到邻近区域内信誉度好、服务水平高的机构就医，这就带来了社区卫生资源跨区域交叉利用的问题^[20]。按服务常住人口进行资源配置，在资源跨区利用的现实环境下，可能导致潜在的不公平。今后的研究应进一步关注区域人口密度差异与资源的跨区利用问题，基于区域内外整体的医疗卫生服务需求，对CHC人力资源配置的公平性进行更为完善的评价。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突