医疗技术作为一个比较广泛的概念，主要包括药品、仪器设备、医疗方案、医疗程序、手术操作、组织管理系统和后勤支持系统等，对一个国家或者地区的医疗服务水平起着决定性作用^[1]。20世纪以来，医疗技术水平不断提升，新医疗技术层出不穷。一方面，创新医疗技术的出现使得一些之前被认为无法治疗的病症得以缓解甚至治愈，从而提高了患者的治愈率，降低了死亡率；另一方面，由于我国创新医疗技术没有独立的支付政策体系，依赖于新增医疗服务价格项目的相关政策，因此很多技术得不到价格立项和医疗保险（以下简称“医保”）支付，这与医院、患者等的实际使用需求存在一定的差距，就造成了患者经济负担重、多元化的健康需求得不到满足等问题。为了降低患者的医疗成本，推动我国创新医疗技术的发展，本研究拟从多源流理论出发，围绕问题流、政策流和政治流3个源流，分析我国独立制定创新医疗技术支付政策的可行性，并提出开启“政策之窗”所需要的条件，从而更好地为创新医疗技术支付政策改革提供科学依据。

1 多源流理论

多源流理论是美国公共政策学家约翰•W•金登1984年在其著作《议程、备选方案与公共政策》中提出的。该理论对美国管理学教授科恩等人1972年提出的“垃圾桶模式”进行了修正，并作为解释政策制定和分析政策过程的工具，被广泛应用于多个国家的不同领域中。金登认为，政策议程的建立存在3个源流：问题流、政策流和政治流。

问题流回答了为什么一些问题最终引起了政策制定者的关注，这取决于政策制定者了解情况的手段，更取决于问题是如何被界定出来的，如通过指标评估问题的重要性，是否是突发的重大灾难危机等焦点事件，现行制度下获得的反馈等^[2]。

政策流反映了政策备选方案产生的过程，被形象地称为“政策原汤”。政策建议产生后被讨论，随后可能经历重新设计或受到重视，而还有一些政策则没有得到关注。总之，政策流体现了政策方案的提出是一个长期酝酿的过程^[2]。

政治流不受问题流和政策流的影响，按照自身的动态特性和规则流动，包括国民情绪的变化、选举结果、政府的变更、意识形态、政党分布变化以及相关利益集团的压力活动等因素^[2]。

多源流理论自提出以来，因其清晰的理论模型结构以及强大的解释力被广泛应用，特别是国内外卫生政策研究领域^[3-6]。在创新医疗技术政策研究方面：国外有文献利用多源流模型结合质性访谈结果，分析“政策之窗”开启的有利因素和不利因素^[7]；国内文献则大多集中于探讨创新医疗技术应用层面存在的问题^[8-9]，以及创新医疗技术对于医疗总费用的影响^[10]等内容，而对于支付方面的问题流、政策流、政治流，及开启“政策之窗”的研究相对较少。因此，利用多源流理论分析创新医疗技术支付政策，可以有效填补这方面研究的空白。

2 创新医疗技术相关概念的界定

我国目前并未在政策文件中明确界定创新医疗技术的概念，实践中创新医疗技术的申报和支付也依附于新增医疗服务价格项目。我国新增医疗服务价格项目是指符合医疗卫生相关法律、法规及政策规定，尚未纳入《全国医疗服务价格项目规范》（以下简称“《项目规范》”）或省市实施的医疗服务价格项目目录（文件），通过申报的形式，经临床和科学认定（鉴定）能提高诊断治疗水平，诊疗效果明显，经专家论证的确需要在医疗机构开展而增补的医疗服务项目。而在实践过程中，还存在新开展医疗服务价格项目的概念，它是指已纳入《项目规范》或省市现行医疗服务价格项目目录（文件），但价格主管部门未制定价格，而医疗机构需要新开展的医疗服务项目。

由于国家层面对创新医疗技术并没有明确的定义，实际上医保、医疗机构和企业等利益相关方对这一概念的理解并不一致。尽管本研究所探讨的创新医疗技术依附于新增医疗服务价格项目，在国家和地方性文件中均以新增医疗服务价格项目的概念作为指导，但实际上新增医疗服务价格项目只是创新医疗技术的申报渠道，主要从解决收费问题的视角提出。

本研究认为，创新医疗技术是指强调医疗技术的创新性，经临床和科学认定（鉴定）能提高诊断治疗水平，诊疗效果明显，经专家论证的确需要在医疗机构开展的，以新设备、新试剂、新方法等名义申报设立的医疗服务价格项目，不包括仅为满足收费需要的新增项目。

3 研究方法 3.1 文献分析法

梳理分析与我国创新医疗技术相关的支付政策，为多源流理论分析提供文献基础。文献范围主要包括：中国知网、万方中文数据库以及公开出版的国内外有关创新医疗技术支付政策的学术研究；国家和省市层面关于新增医疗服务价格项目的支付政策文件和规范中，重点研究明确提及创新医疗技术方面的内容。

3.2 访谈法

采取关键知情人访谈法，选取北京市、上海市、福州市、广州市和深圳市共5个城市的19名关键知情人进行半结构化访谈。具体岗位及人数为：医保、物价部门的政策制定者3名，医院财务、医师及管理人员共15名，医学会专家1名。通过深度访谈，充分了解我国创新医疗技术支付的准入、管理流程，及目前创新医疗技术支付政策制定过程中遇到的问题，旨在建立科学的创新医疗技术准入和管理制度。对访谈内容的录音均得到了访谈对象的知情同意，通过Word 2016整理访谈内容，并使用ATLAS.ti 1.0.45（185）对定性材料进行分析。

4 我国创新医疗技术支付政策的多源流分析 4.1 问题流

我国创新医疗技术的支付依据新增医疗服务价格项目政策管理，在实践中产生了许多问题。一方面，概念容易混淆。如部分地区混淆了新增医疗服务价格项目与新开展医疗服务项目的概念，出现了非医疗项目以及未审核项目套用已有相似项目名称进行收费的现象。部分地区还存在新增医疗服务价格项目的判断依据、要求不明确的问题，而且新增医疗服务价格项目的审批流程不够透明^[11]。访谈中医疗机构还表示，存在审核工作滞后，审核周期长等问题。

另一方面，我国虽然对医疗服务项目价格制定过全国性规范，但新增医疗服务价格项目的定价没有及时更新，政策上存在比较长时间的停滞。2012年国家发展改革委发布了《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》（发改价格〔2012〕1170号），提出“从严控制新增医疗服务价格项目，清理规范期间，各地不得审核新增医疗服务价格项目^[12]”，这使得很多创新医疗技术的审批流程放缓，收费申请和审批通道关闭，创新医疗技术基本处于停摆状态，医院、企业等利益相关方反应强烈。尽管国家发展改革委2015年又发布了《国家发展改革委关于加快新增医疗服务价格项目受理审核工作有关问题的通知》（发改价格〔2015〕3095号），并提出“各地要及时、高效办理新技术审批，按照鼓励创新和使用适宜技术相结合的原则加快审核”，并强调受理新增医疗服务价格项目不受2012版《项目规范》限制^[13]。但课题组从访谈中了解到，各地执行2012版《项目规范》的进程不统一，目前仍有部分省份（如广东）执行2001版《项目规范》。各地拆分项目粗细不一，内涵界定不清，这不利于物价和医保部门的管理和监督，也与创新医疗技术的发展不相适应。

此外，近年来我国不断加强支付方式改革，各地逐步试点推进按病种付费、按服务单元付费及其他形式的打包付费等模式。但访谈中也有政策制定者表示，目前的支付方式改革可能对涉及的风险估计不足，缺乏证据评估创新医疗技术是否与支付方式相适应，是否能充分体现支付方式改革和引导规范医疗服务行为的杠杆作用。

4.2 政策流

我国创新医疗技术的支付政策基本是包含于新增医疗服务价格项目政策之中，国家和省市层面均在新增医疗服务价格项目的政策中涉及创新医疗技术。国家发展改革委2015年发布《国家发展改革委关于加快新增医疗服务价格项目受理审核工作有关问题的通知》（发改价格〔2015〕3095号）后，我国各地都在支付方式改革的背景下积极探索不同类型的创新医疗技术支付政策。

2017年以来，福建省、湖北省、广东省、北京市等省市都在新增医疗服务价格项目价格管理中提出放开医疗机构自主定价，卫生健康行政部门组织专家论证和审批等举措，为我国新增医疗服务框架下的创新医疗技术支付方式改革的顶层设计提供了备选政策方案。

湖北省物价局、原湖北省卫生计生委、湖北省人力资源和社会保障厅发布的《湖北省物价局、湖北省卫生计生委、湖北省人力资源和社会保障厅关于印发〈湖北省新增和修订医疗服务价格项目管理办法〉的通知》（鄂价农医〔2018〕73号）明确提出，湖北省新增医疗服务价格项目立项后，在2年试行期内，由医疗机构根据运行成本、患者负担水平和医保基金承受能力等因素，自主制定试行价格，并保持价格相对稳定，旨在进一步激发创新创业内生动力^[14]。

广东省结合支付方式改革进行了多元探索实践，将创新医疗技术的付费与支付方式改革有机结合。2018年1月22日，广州市人力资源和社会保障局发布了《广州市人力资源和社会保障局关于印发广州市进一步深化社会医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（穗人社发〔2018〕3号），明确指出要全面推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式，对于住院医疗服务，主要实施按病种分值付费^[15]。2018年2月26日，深圳市人民政府办公厅发布了《深圳市人民政府办公厅关于印发深圳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（深府办函〔2018〕3号），提出全面推行门诊以按人头付费为主，住院以按病种付费为主，以按单元付费、按床日付费（长期、慢性病住院医疗服务）为辅，不宜打包付费的复杂病例和门诊费用按项目付费的多元复合式医保支付方式，选择部分医院试点开展探索按疾病诊断相关分组付费^[16]。两地的新增医疗服务价格项目定价流程都是在审核立项后，由医院自主制定试行价格，并且可在试行期后转归为基本医疗服务价格项目。同时还设置了特需医疗服务价格项目通道，满足人民群众多层次的健康需求。各省市的政策探索为国家层面的创新医疗技术的支付政策改革提供了可行的备选方案。

4.3 政治流

国家发展改革委在2015年发布的《国家发展改革委关于加快新增医疗服务价格项目受理审核工作有关问题的通知》（发改价格〔2015〕3095号）中提出，各地要及时高效地办理新技术审批，按照鼓励创新和使用适宜技术相结合的原则加快审核，这体现了国家对于创新医疗技术在公立医疗机构中使用的重视和鼓励。

此外，政府关键人事的调整和管理权限问题也是政治流的重要部分。政府关键人事调整不仅可以改变政府对于政策优先程度的看法，一些之前被认为很重要的问题可能得不到重视，而新的议程项目也可能会因为人事调整而产生。另外，管理权限也影响着政策议程的建立^[2]。2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌，其职责涉及组织制定医疗服务项目的医保支付标准以及收费等政策，这可能是在医疗服务项目调整框架下改革创新医疗技术支付政策的契机。随着国家医疗保障局的成立、机构职能的整合，原来分属于物价和医保部门的医疗服务项目支付标准和目录制定都整合为国家医疗保障局的职责。因此，创新医疗技术支付政策改革议程是符合国家医疗保障局职能设定的，将收费和支付两大功能清晰统一在国家层面，由同一个机构管理，也有助于创新医疗技术支付政策的改革。访谈中，来自医保和医疗机构的人员共同提到，国家医疗保障局的成立可能会对引入和开展创新医疗技术起到推动作用。也有利益相关方表示，在国家层面明确创新医疗技术的概念和内涵，有利于加强管理，增加医疗机构使用创新医疗技术的积极性。

5 开启“政策之窗”需要的条件

尽管许多省市近2年都以新增医疗服务价格项目为改革对象，发布了政策文件，创新医疗技术可以通过新增医疗服务价格项目的通道进行支付的申报和审批，但这并不代表创新医疗技术的支付政策改革的“政策之窗”已经开启，结合多源流分析发现，开启“政策之窗”仍需要以下条件。

5.1 强化问题识别，扩大创新医疗技术识别范围

问题流应强化问题的识别，除了医院和企业的反馈外，还应从危机事件、指标等方面评估创新医疗技术支付问题的重要性。金登^[2]提出，要让使用者可以借助指标评估问题的重要性，发觉问题的变化。以创新医疗技术中的新药为例，在危机事件和指标方面的问题识别已经得到了逐步强化，既可以体现问题的重要性，又可以体现问题的变化。以癌症药品为例，近年来我国癌症的发病率、死亡率呈逐年上升趋势^[17]，而目前我国的癌症药品，尤其是靶向药，其研发成本和生产费用高昂，仍主要依赖国外进口。如2016年已上市的消化系统癌症靶向药索拉非尼的年治疗费用为61.3万元，是2016年我国居民人均可支配收入的25.73倍之多^[18-19]，这集中体现了患者经济负担过重，药物可及性差的问题。2018年以真实事件为原型改编的电影《我不是药神》上映，让以新药为代表的创新医疗技术的定价和医保支付问题得到全社会的识别和关注。李克强^[20]总理就电影引发的舆论热议作出批示，明确了推进药品降价保供的紧迫性。创新医疗技术问题流的识别得到了进一步加强，也促进了政策流和政治流的形成。

在加强问题流的识别的同时，还应扩大创新医疗技术的类别，对除新药外的其他技术也应开展更多研究，以反映创新医疗技术支付过程中存在问题的重要性，如从某些疾病负担重、患者经济压力大的病种入手。同时重视患者体验，将识别问题的群体从医疗机构、企业、媒体和政策制定者扩大到患者层面，特别是对于一些可能存在认知偏见的技术，如受“魏则西事件”影响的嵌合抗原受体T细胞免疫疗法。除了问题识别外，还需要额外加强证据建设，促进学术成果的传播，引导对创新医疗技术的客观认识。另外，还可以进一步将患者体验融入创新医疗技术的卫生经济学评价，形成比较全面的卫生技术评估研究，为政策流、政治流的发展和“政策之窗”的开启提供科学依据，创造有利条件。

5.2 建立政策共同价值观，明确创新医疗技术内涵

政策流目前已经展现了地方改革政策的技术可行性，即在不同支付方式下创新医疗技术在新增医疗服务价格项目这一通道中改革支付政策是可行的，而且地方政策提供了多种改革备选方案，但仍未能体现专业人员的共同价值观，对是否单独提出创新医疗技术支付政策的必要性缺乏共识，而这个问题主要由不同专业人员群体对创新医疗技术、新增医疗服务价格项目与新开展医疗服务项目这3个概念的认知不一致导致。

访谈发现，医院和医保部门的人员对于创新医疗技术、新增医疗服务价格项目与新开展医疗服务项目的认知基本一致，但医学会对于创新医疗技术的判定标准更加严格。医院和医保部门的人员的评判标准都是基于国家公布的项目规范和具体支付目录，即不在国家或者省市目录和规范内的项目为创新医疗技术，走新增医疗服务价格项目申报和审批流程，与新开展医疗服务项目存在差异。创新医疗技术支付政策的改革价值体现为对医疗服务项目经济性和安全性的改善。而医学会则认为创新医疗技术应为更具颠覆性和创新性的技术，访谈中特别提到“达芬奇手术机器人”这样的技术才应该成为创新医疗技术的范例，而不是目前申报审核的绝大部分针对耗材、试剂等作出更新的项目，它们仅仅在项目所涉及的使用材料方面进行了改进更新。从数量上看，真正的创新医疗技术应该远远少于目前申报的项目数量。因此，医学会利益相关方在访谈中明确，应单独提出“创新医疗技术”的概念，并且在收费和支付时应区别于新增医疗服务价格项目和新开展医疗服务项目，设立单独的审核标准和更严格的绿色通道。

与此同时，一些省市在改革探索中开始明确新增医疗服务价格项目申报的排除标准，在地方层面推动了政策流中共同价值观的建立。如内蒙古自治区在《关于加强新增医疗服务价格项目价格和新增医用卫生材料管理工作的通知》（内卫计财务字〔2018〕421号）中明确，诊疗目的、效果等与现有项目基本一致，仅改变技术操作规程或使用不同仪器、设备、试剂等，主要为解决仪器、设备、试剂收费问题的项目不应被纳入新增医疗服务价格项目^[21]；广东省级和广州、深圳等市级文件也明确提出了非常相似的排除标准^{[15-16, 22]}。未来应结合省市探索经验，加强展现不同群体的专业人员共同价值观，统一不同专业人士对于创新医疗技术、新增医疗服务价格项目与新开展医疗服务项目这3个概念的认识。从而使创新医疗技术可以逐步区别于不更新技术、只更新材料、为解决收费问题的项目，为创新医疗技术支付改革的“政策之窗”的开启奠定良好基础。

5.3 建立全国性医保绩效考评机制

访谈发现，医院、企业和患者等对于创新医疗技术支付政策，特别是申报流程和审批标准的态度，变得更加积极。国家明确要求清理期间不得审核新增医疗服务价格项目后，创新医疗技术的引进和使用基本处于停摆状态，医院和企业对此反响强烈。而《国家发展改革委关于加快新增医疗服务价格项目受理审核工作有关问题的通知》（发改价格〔2015〕3095号）虽是国家层面鼓励创新医疗技术申报审批，但地方省市政府迟迟没有发文，医院无规章可循，只能维持原先状况，搁置创新医疗技术的使用。2017—2018年各省市陆续发布了新增医疗服务价格项目申请和审批的规范文件后，医院大量申报积压了五六年的项目，有些医院在第一批开放申报时申报了超过1 000项新项目，申报态度十分积极。而医师在医院停止开展新项目时，对创新医疗技术能否在医院开展使用的感知和关注度并不高，但申报重启后医师对患者相关反馈更关注，态度也转为积极支持。这些利益相关方对创新医疗技术支付政策态度的变化促进了政策制定，同时使政治流朝有利方向发展。

但另一方面，由于文件发布时间短，已制定和发布相关政策的地区，其政策中存在的问题可能尚未显露，这需要引起关注。不论地方政府放开创新医疗技术支付政策还是继续采用政府定价的策略，随着创新医疗技术不断更新，如何合理缩短创新医疗技术进入公立医院的周期，如何鼓励创新医疗技术的研发和使用，都是需要解决的问题。在国家医疗保障局成立，人事和管理权限得到重大调整的背景下，创新医疗技术支付改革的“政策之窗”开启前后都需要建立全国性的医保绩效考评机制，建立改革投入、过程和结果等方面的指标，来对各地创新医疗技术支付改革探索的不同阶段进行考核。从而确保政府可以借助指标发现支付政策中的问题，管理时有工具，调整时有方法，增加政策制定者和相关方对于创新医疗技术的支付政策的可预测性和可控性，为更好地完善政策提供科学指导。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突