中国台湾地区自1995年实施全民健康保险制度以来, 医疗服务支付管理形成了一套较完善的政策体系, 该制度在提高就医公平性、可及性、人民健康水平等方面发挥了重要作用, 其成功经验对我国其他地区具有重要的参考和借鉴价值。

1 二代全民健康保险制度

中国台湾地区二代全民健康保险(以下简称"健保")于2013年1月1日正式实施^[1]。保险费由政府、雇主与被保险人共同负担。根据职业与收入水平将被保险人分为6大类^[2], 并设定不同筹资比例(表 1)。二代健保扩大了计费基础, 保险费分为一般保险费和补充保险费。针对第1类至第4类被保险人, 会额外征收非薪资收入所得的部分费用作为补充保险费。

全民健保的医疗给付范围较为广泛, 包括几乎所有必要的诊疗服务, 即门诊、住院、中医、牙医、分娩、居家照护、慢性病复健、药剂等, 被保险人自身只需承担"部分负担"。导致临床诊疗型态或手术方式改变, 但价格较原给付类似产品昂贵数倍的新医疗材料, 不能被列入健保的给付范围, 台湾"卫生福利部健康保险署"(以下简称"‘健保署’")对该类项目的给予自付差额。二代健保规定自付差额的上限, "卫生福利部"(以下简称"‘卫福部’")会公告适用自付差额的项目。

《全民健康保险法》(以下简称"《健保法》")规定, 与医疗服务支付政策相关的主要机构或组织有5个, 分别是"卫福部"、"卫福部全民健康保险会"(以下简称"‘健保会’")、"健保署"、全民健保医疗服务给付项目及支付标准共同拟订会议(以下简称"共拟会"), 以及由"健保署"筹组的"总额支付委员会"(以下简称"‘总委会’")^[3]。5个主要机构或组织在健保对新医疗服务项目的管理流程中各司其职。

2 "健保署"对新医疗服务项目的管理流程 2.1 委托第三方对新医疗服务项目进行评估

厂商或医疗机构提交新医疗服务项目的申请书给"健保署", "健保署"委托财团法人医药品查验中心(Center for Drug Evaluation, CDE)设立的医药科技评估组对新医疗服务项目的安全性、临床疗效与成本效益等进行分析评估, CDE作为第三方出具评估报告。

2.2 将评估报告作为决策依据提交专家咨询会议

"健保署"将评估报告提交给全民健保医疗服务给付项目及支付标准专家咨询会议(以下简称"专家咨询会议"), 并将医疗服务给付项目及支付标准交给共拟会作为决策依据。专家咨询会议由专业医师、卫生经济学专家学者、"健保署"代表和其他机动成员组成, 共拟会由主管单位、专家学者、被保险人、雇主以及保险医事服务提供者五方代表参与。

2.3 专家咨询会议与共拟会决定是否纳入健保

专家咨询会议确定将新医疗服务项目纳入健保后, 将在"卫福部"核定公告; 当专家咨询会议不确定是否将新医疗服务项目纳入给付时, 需要进行卫生技术评估(health technology assessment, HTA), 评估报告交由共拟会研讨, 决定新医疗服务项目最终是否纳入给付范围和支付标准(图 1)。此外, 《健保法》还规定, "卫福部"每年应根据当年的审查结果修正下一年的给付项目和支付标准, 以及时、合理地利用医疗资源, 避免不必要的损失。

3 疾病诊断相关分组支付制度下新增全新功能类别医疗技术因应方案

"健保署"2010年1月1日起实施台湾地区疾病诊断相关分组(diagnosis related group, DRG)支付制度。在计算支付点数时, 使用新增全新功能类别医疗技术(以下简称"新医疗技术")的病例, 除依支付通则计算DRG支付点数及另行核实申报点数以外, 可以依《DRG支付制度下新增全新功能类别医疗技术因应方案》规定附加支付额外的医疗点数^[4]。

3.1 目的

各DRG的支付点数已包含当次住院发生的, 且由《全民健康保险医疗服务给付项目及支付标准》《全民健康保险药物给付项目及支付标准》所定的各项相关费用, 为使DRG支付制度与高科技并进, 避免影响新医疗技术的引进, 保障患者的就医权益, 特制定上述因应方案。

3.2 新医疗技术的定义

新医疗技术指经"健保署"、共拟会决议, 符合全新功能类别医疗技术的项目。

3.3 评估新医疗技术对DRG支付点数影响的方式 3.3.1 第一类新医疗技术

使用新医疗技术导致临床诊疗型态或手术方式改变(例如传统手术变为内窥镜手术), 医院既往申报的住院数据中, 缺乏相同诊疗型态或手术方式病例的医疗服务利用数据, 未评估新医疗技术对医疗点数的影响。

3.3.2 第二类新医疗技术

使用新医疗技术, 但手术方式不变。首先, 估算使用新医疗技术的人均医疗服务点数。以新医疗技术校正使用原医疗技术时病例的医疗服务支付点数, 计算不同DRG病例的平均医疗服务点数。其次, 选择观察DRG。当使用原医疗技术, 病例有多个不同DRG时, 选择医疗技术使用率(即某DRG使用该医疗技术的人数/某DRG的总人数)最高的DRG、医疗技术使用人数比例(即某DRG使用该医疗技术的人数/使用该医疗技术的总人数)最高的DRG。最后, 评估新医疗技术是否成为可附加支付额外点数的项目。使用后人均医疗服务点数大于观察DRG的75百分位数的新医疗技术, 为可附加支付额外点数的项目; 小于任一项观察DRG的75百分位数, 则新医疗技术支付点数应包含于DRG支付点数中。

3.4 病例DRG支付点数的计算方式

使用第一类新医疗技术的病例暂以按项目付费方式申报。使用第二类可附加支付额外点数的医疗技术的病例, 除了按全民健保医疗费用支付标准的支付通则计算DRG支付点数, 并另行核实申报点数以外, 还须依下列规定计算附加支付的额外点数。

有下列情形之一者, 不得附加支付额外点数, 且不得向患者收取费用:实际医疗服务点数小于下限临界值; 实际医疗服务点数小于DRG定额[定额=权重×标准给付额×(1+基本诊疗加成率+儿童加成率+病例组合指数加成率+山地离岛地区医院加成率)]; 实际医疗服务点数大于DRG定额, 但DRG定额大于上限临界值。

附加支付的额外点数以下列情况中点数较低者计算。一是新医疗技术总点数的50%。二是以实际医疗服务点数计算附加支付额外点数:实际医疗点数大于定额, 但小于上限临界值, 取附加支付定额至实际医疗点数差额的70%;实际医疗点数大于上限临界值, 且上限临界值大于定额者, 取附加支付定额至上限临界值差额的70%。

4 经验与启示

二代健保以公平、品质、效率为健保改革的核心价值, 政府、雇主与被保险人的多方参与减轻了受薪民众及多人口家庭的负担。全民健保的医疗给付范围包括了几乎所有必要的诊疗服务, 被保险人只需承担"部分负担"。"健保署"对未列入健保给付的新医疗材料给予自付差额。

4.1 构建多渠道的筹资体系

中国大陆地区的医疗保险是以工资为基数, 按固定比例缴费, 筹资渠道较为单一, 财务风险高。随着国家越来越关注居民的因病致贫风险, 大病保险的推出以及高价创新药物(如肿瘤药物、丙型肝炎抗病毒药物)被纳入医疗保险, 医疗保险基金支出将迅速增加, 医疗保险基金压力将不断增大, 基金可持续性将面临极大挑战。部分地区已经出现基金收不抵支的情况, 单一的筹资渠道将无法支撑医疗保险基金的可持续发展。建议借鉴中国台湾地区的成熟经验, 由单渠道筹资模式逐步向多渠道筹资模式转变。

4.2 引入第三方评估机制

任何新医疗技术应用于临床前, 均需对其安全性、临床疗效与成本效益等进行分析评估。建议借鉴中国台湾地区的经验, 建立新技术审批、证据共享、透明公开的发展机制, 大力培育和发展第三方机构开展新技术的跟踪及评估, 以支撑创新医疗技术的发展。例如, 对于药品、器械、诊断和治疗程序、公共卫生服务等不同类型的医疗技术, 成立相应的创新医疗技术管理委员会, 负责制定新技术价值及评估规则与程序, 以及帮助医疗保障局进行定价及支付决策。

4.3 推进DRG付费制度下医疗保险支付改革

2019年5月21日, 国家医疗保障局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局联合印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发[2019]34号), 正式启动按DRG付费的国家试点工作, 确定30个城市作为按DRG付费的试点城市。这是国家层面真正意义上对按DRG付费方式进行的探索, 酝酿多时的按DRG付费终于进入实操阶段。如何处理DRG实施对新技术的影响是一个很重要的问题, 中国台湾地区是我国成功实施按DRG付费制度的先行试点地区, 试点城市可充分借鉴该地区的经验, 将疾病粗细有别分组, 结合各地实际情况, 测算当地的上、下限临界值, 权重等指标, 依据三分段式的方法确定各地分年龄、分病例情况等的实际支付计算方法。建议积极探索按DRG付费制度下对于新医疗技术进行额外支付的医疗保险支付改革, 其中分病例额外支付方法也可借鉴中国台湾地区的附加支付额外点数法, 根据实际医疗点数与支付定额及上、下限临界值间的关系, 确定支付差额及比例。同时, 为防止该地区实施按DRG付费制度中存在的一些问题, 应及时完善配套措施, 做好实施效果评估工作, 推进按DRG付费制度改革不断完善。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突