慢性丙型肝炎由丙型肝炎(以下简称“丙肝”)病毒(hepatitis C virus，HCV)感染引起，由轻微病症发展成慢性，并可发展为肝硬化或者肝细胞癌，这给患者带来了沉重的经济负担^[1]。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)的报告显示，2015年全球大约有7 100万慢性HCV感染者，每年约有175万例HCV新发感染者，约40万人死于HCV感染及相关疾病^[2]。截至2015年，全球仅20%的慢性HCV感染者得到明确诊断，其中仅7.4%获得治疗^[2]。

直接抗病毒药物(direct-acting antivirals，DAAs)的上市使丙肝患者可通过药物治疗获得临床痊愈^[3]。2015年4月，WHO将DAAs纳入《WHO基本药物目录》(Essential Medicines List，EML)^[4]。2016年5月，WHO第69届世界卫生大会上提出《世界卫生组织病毒性肝炎全球卫生部门战略(2016—2021)》，制定了到2030年彻底消除病毒性肝炎这一重大公共健康威胁的目标，即90%HCV感染者得到确诊，80%确诊患者获得治疗，并大幅减少丙肝新发感染^[5]。各成员国积极采取行动，制定实施丙肝防治的国家政策，尤其是加快丙肝治疗的普及，扩大治疗的覆盖面。2015—2016年全球接受抗HCV治疗的人数从100万增加到150万。本文拟就近年来典型国家防治丙肝的工作进展进行回顾与分析，以期为我国开展丙肝防治工作提供政策参考。

1 资料与方法

基于我国不同地区的经济发展存在较大差异的国情，根据各国经济发展水平以及丙肝防治工作的开展情况，参考WHO于2018年发布的《丙型肝炎治疗可及性进展报告》^[6]，确定以澳大利亚、法国2个发达国家，以及埃及、格鲁吉亚、卢旺达3个欠发达国家为本文的研究对象。检索中英文文献全文数据库，相关政府网站，国际组织和主要国家、地区的研究报告等，收集5个典型国家及我国丙肝防治的相关论文、政府文件、研究报告等，分析典型国家的经验以及我国的现状。

2 结果 2.1 丙肝防治的国际进展及经验总结

本文所选的发达国家和欠发达国家的具体防治策略各有侧重，但均作出了强有力的政治承诺，并在国家层面制定了丙肝消除计划和方案。各国还根据其经济、社会条件，采取了一系列积极举措，优先在改善患者的药物可及性，增强发现患者的能力，提高专业机构和人员的诊断与治疗能力，加强以高危人群为重点的监测与病例管理，建设规范治疗的信息系统等方面有所行动，艾滋病防治体系相对成熟的国家也常将丙肝与艾滋病防治项目并举，以确保如期达成消灭丙肝危害的政治目标。

针对DAAs价格昂贵的问题，多国普遍通过政府与企业的价格谈判来降低药价，将药物纳入公共医疗保险的报销范围，或以国家财政预算为主、其他公共或私人医疗保险为补充筹集资源。欠发达国家还通过特定的国际援助项目、企业捐赠等途径获得药品。典型发达国家和欠发达国家的丙肝防治举措见表 1。

2.2 发达国家：侧重于人群分类的丙肝防治策略

发达国家较早地开展了经血液传播疾病的防治工作，现阶段注重使更多患者获得针对HCV的及时有效的治疗，对不同共患病患者提供适宜的治疗方案，开展相关医学研究。

2.2.1 澳大利亚

2017年澳大利亚总人口2 459.9万^[9]。截至2016年底，全国约有20万人患有慢性丙肝，其中约81%的患者经诊断，只有47%的患者经HCV核糖核酸(ribonucleic acid，RNA)检测确诊^[10]。2016年DAAs被纳入药品福利计划后，截至2017年7月，已有4.3万人接受丙肝治疗^[11]。过去的5~10年中，澳大利亚丙肝发病率有所下降^[12]。

(1) 积极出台防治政策。在全球范围内，澳大利亚最早出台了《国家丙肝规划》。1994年，澳大利亚卫生部发布了“国家丙肝行动计划”，强调国家和地方政府、科研团队以及社会组织应通力合作，共同应对丙肝挑战。2000年，澳大利亚出台了第1版《国家丙肝规划》，阶段性地更新规划，并明确防治目标。从1999年开始，澳大利亚政府对每一阶段的丙肝防治进展进行效果评估，评估指标逐步明晰^[13]。

(2) 重点管理注射毒品人员。共用毒品注射器具是澳大利亚最主要的HCV传播方式。因此，澳大利亚政府实施了“注射用器具项目”(Needle and Syringe Programs，NSPS)，为相关人员提供无菌注射器具。同时，在初级卫生保健机构中开展基于HCV的患病风险筛查，重点关注注射毒品人员，有效提高了诊断率^[14]。

(3) 合作防治同类疾病。澳大利亚注重丙肝与其他经血液传播病毒感染性疾病的联防联治，NSPS是这一策略的典型实践。第8版《国家艾滋病毒/艾滋病规划(2018—2022年)》就丙肝、乙肝、艾滋病等疾病的共同防治制定了统筹规划，并在第5版《国家丙肝规划(2018—2022)》中强调此类合作的重要性^{[10, 15]}。

2.2.2 法国

2017年，法国总人口6 711.9万^[16]，截至2017年底全国约有19.3万人患有慢性丙肝，8~9万人接受了抗病毒药物治疗^[6]。

(1) 开展覆盖面广、针对性强的筛查工作。2014年，法国健康署(Haute Autorité de Santé，HAS)强调应继续实行基于危险因素的针对性检测策略，将HCV筛查人群扩大到18~60岁的男性，倡议孕妇定期评估HCV感染情况，在未前往医疗机构主动咨询的人群中实施HCV的快速诊断检测^[17]。

(2) 指南更新以扩展DAAs治疗范围。2016年9月，HAS起草了关于为无或轻度肝纤维化(F0、F1)的丙肝患者提供DAAs治疗的指南，弥补了此前DAAs仅用于进展期肝纤维化(F3、F4)患者的局限^[8]。

(3) 基于其他疾病共患者研究结果的强化管理。法国研究发现：过量饮酒会增加HCV感染者肝硬化、肝癌和死亡的风险；HCV感染和糖尿病之间存在很强的流行病学相关性。因此，HAS提出应对HCV感染者中的酒精成瘾者和代谢综合征患者进行系统筛查及干预，为HCV患者提供完善的糖尿病管理。患有丙肝伴随精神障碍是患者停用干扰素的重要原因。研究认为，应及时识别并稳定病情。因此，HAS提出应对全科医师和精神科医师进行培训，为患精神类疾病和药物成瘾的HCV感染者提供系统化、标准化的抗病毒治疗，并对其加强病情监测，促进全科医师、肝病专科医师、精神科医师协作治疗^[17]。

2.3 欠发达国家：广泛动员资源、提升诊疗能力的丙肝防治策略

埃及、格鲁吉亚、卢旺达以举国之力抗击HCV传播。政府投入了大量的财政资源，并寻求国际和国内合作，建设全面的HCV防治体系。

2.3.1 埃及

2017年全国总人口9 755.3万^[18]。埃及曾是全球丙肝疾病负担最重的国家。2008年，15%的人口呈血清抗-HCV阳性，10%是HCV慢性感染者^[19]。通过实施全面检测和治疗的国家计划，鼓励仿制药生产，埃及DAAs治疗人数从2014年的3万人快速增长至2016年的70万人。截至2017年9月，累计已有150万人接受了治疗^[6]。

(1) 形成全面的HCV防治模式。2006年，埃及国家病毒性肝炎控制委员会(National Committee for Control of Viral Hepatitis，NCCVH)开始采用HCV照护模式(model of care)控制HCV感染。NCCVH还与国际组织结成合作伙伴关系，制定了病毒性肝炎预防、控制的全方位行动计划，包括疾病监测与感染控制，注射、用血和疫苗接种安全，信息、教育和交流，筛查、护理和治疗以及相关的研究、治理机制等^[19]。

(2) 建立完善的疾病管理系统。埃及建立了HCV感染者登记系统，对所有登记者进行抗病毒治疗。根据人口密度规划治疗中心的布局，确保最近的治疗中心距离患者不超过50 km。在治疗中心，由肝病专家小组提供一系列医疗服务，数据库中详细记录了每位患者的治疗和随访信息^[19]。

2.3.2 格鲁吉亚

2017年，格鲁吉亚总人口371.7万^[20]，截至2017年4月底，消除丙肝计划登记在册的共有43 989名HCV确诊感染者，其中33 673人开始接受DAAs治疗，24 273人获得持续病毒学应答^[21]。

(1) 广泛应用抗-HCV血清学检测。2015年5月起，格鲁吉亚实施了丙肝筛查计划，进行全人口血清调查。最初选取4个临床机构及其实验室作为试点，6个月后又增加了3个机构^[22]。

(2) 发起消除丙肝(stop-hepatitis C，STOP-C)运动。格鲁吉亚劳工部、卫生部、社会事务部及其合作伙伴共同发起的STOP-C运动，旨在提高人们对丙肝的诊断和治疗意识。格鲁吉亚开发了STOP-C数据管理系统，用以监测和评估HCV连续性护理服务的开展情况，扩展的数据系统用于跟踪应用干扰素后的照护和治疗情况^[22]。

2.3.3 卢旺达

2017年，卢旺达总人口1 220.8万^[23]，全国3.1%~4.1%的人口感染了HCV，4.9%~5.7%的人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者合并感染HCV^[24]。截至2017年6月，在约55 000名需要药物治疗的患者中，超过2 500人已经接受了DAAs治疗，全球抗击艾滋病、结核和疟疾基金支持了另外9 000名患者的治疗^[25]。

(1) 开展全面的筛查性检测。2013年，卢旺达对高危人群进行了HCV检测，包括HIV、乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染者，静脉注射毒品使用者、携带HCV的新生儿母亲，职业暴露人员等。之后，卢旺达根据国家指导方针建议对所有成年人进行了一次筛查，并对高危人群进行了年度筛查^[25]。

(2) 纳入艾滋病防控体系。为应对HIV的挑战，卢旺达政府已推动形成了以省级医院、地区医院、卫生服务中心和社区卫生工作者为主体的卫生服务提供体系，丙肝筛查、诊断和治疗已被纳入艾滋病防控系统。系统涵盖了政策和指导方针开发、实验室设备、标本运输、临床基础设施、培训平台、药物供应链和临床培训和指导。此外，参考艾滋病控制的经验，卢旺达卫生部就丙肝防治与多个国际组织建立了合作伙伴关系^[25]。

(3) 充分利用基层卫生资源。卢旺达强调社区的基础作用，卢旺达生物医学中心对30个区的地区医院、卫生中心以及社区的医师、护士、实验室技术人员、药剂师、营养师和数据管理人员进行了系统培训，并对卫生保健人员进行了感染控制的常规化培训。丙肝也被纳入卫生中心护士传染病临床指导计划^[25]。

2.4 我国丙肝防治进展

我国丙肝流行情况也较为严峻。截至2016年，我国累计报告丙肝病例180万例。专家估计，全国HCV总感染人数已达975.9万例^[26]。2016年，仅12.5万例丙肝患者接受了治疗，9.2万例获得持续病毒学应答。若未控制丙肝病情，2022年我国HCV相关肝硬化、肝癌病例预计将分别达到42万例和25.4万例，丙肝治疗的住院医疗费用将达38.87亿元和40.33亿元^[26]。

(1) 加快DAAs在国内上市。我国就加快推广DAAs临床应用给予了政策支持。2013年起，多个DAAs临床试验在国内获批，多个品种进入优先审批快速通道。目前，国内已上市多个DAAs品种。《丙型肝炎防治指南》2015年更新版推荐将DAAs用于我国丙肝患者治疗。但是，药品定价较高带来的药物可及性问题依然存在。研究测算了2018年以下药品每疗程的费用，盐酸达拉他韦片联用阿舒瑞韦软胶囊方案(Daclatasvir+Asunaprevir，DUAL)为57 810元，奥比帕利联用达塞布韦钠方案(Ombitasvir+Dasabuvir，3D)为58 969元，索磷布韦联用长效干扰素联用利巴韦林方案(Sofosbuvir+PR+RBV，SOF+PR)为64 311元^[27]。

(2) 加强高危人群的筛查、防治和疾病管理。2011年起，“中国农村丙肝阳光计划”已在丙肝高发区推广，为农村患者提供了规范的全方位治疗^[28]。2014年12月15日，我国正式实施《丙型病毒性肝炎筛查及管理标准》，根据国情定义了丙肝筛查的高危人群，并提出了筛查及管理建议。2015年，原卫生部提出在全国血站普及应用核酸检测(nucleic acid test，NAT)技术^[29]，现已实现血站血液丙肝病毒NAT全覆盖。2019年5月，国家卫健委办公厅发布了《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》(国卫办医函〔2019〕480号)，要求各地医疗机构采取措施，杜绝丙肝等易发生人间传播的疾病发生医源性感染^[30]。各地疾病预防控制部门均已采取行动，加强病毒性肝炎患者的管理和依从性教育，指导患者避免酗酒、吸烟、不合理用药等可加重肝脏损害的行为。

(3) 动员社会力量，以提高防治能力。政府鼓励社会资源投入丙肝防治及患者援助工作。2011年，“全国丙肝健康咨询流动站项目”启动，在多地进行了丙肝防治知识宣传、丙肝义诊和免费丙肝抗体检测^[31]，鼓励高危人群主动接受筛查。2017年9月成立的“中国清除丙肝联盟”在政府的指导下，联合疾病预防控制部门、第三方实验室和制药企业，通过肝病专家指导、基层医疗卫生机构实施的方式，开展了一系列丙肝防治工作^[32]。

3 建议

我国各地区经济发展差异较大的国情，使我国兼具发达国家及发展中国家的特点，应综合借鉴以上典型国家的丙肝防治经验。除制定国家策略规划及行动计划外，我国已在提高DAAs可及性，加强人群干预，提高防治能力方面进行了努力，在此基础上，我国仍需从以下几方面推动实现消除丙肝的目标。

(1) 严格实施并定期更新国家病毒性肝炎控制策略。我国政府于2017年11月发布了《中国病毒性肝炎防治规划(2017—2020年)》，并于2018年1月提出了“至2030年彻底消除丙型病毒性肝炎”的政府承诺^[33]。“十二五”期间，丙肝高发地区的防治工作也曾被列入了国家重点攻关课题^[34]。在政府的统筹规划下，建议进一步组织研究机构开展丙肝高危人群、丙肝病毒学检测、丙肝诊断治疗等相关研究，更新完善《丙型肝炎防治指南》，指导规划的落地实施。

(2) 持续改善DAAs的可及性。丙肝治疗药物通过医保准入谈判已被纳入2019年国家医保药品目录。各地区应尽快落实当地医保药品目录的更新，根据2015年《丙型肝炎防治指南》推荐，推广包含DAAs的规范化治疗方案，进一步规范丙肝相关患者的治疗和疾病管理，重点提高基层诊疗质量，可与当地基层医疗卫生改革相结合，提高临床治疗的效果。

(3) 强化感染者的发现和管理。在对高危人群进行有针对性的筛查的基础上，逐步扩大筛查范围。针对特定高危人群，专门制定相应的HCV防治指南，并加强高危人群的疾病教育，提高其自我防护意识。医院管理者应严格遵守医源性感染控制制度，并增强对医务工作者的培训，落实预防感染的安全管理措施，控制职业暴露。规范丙肝的疾病管理，完善疾病登记系统和患者信息数据库，建立并执行HCV-RNA阳性者发现后上报制度，回溯既往HCV-RNA阳性病例，追踪现患患者信息，做好后续治疗和随访工作。

(4) 形成全社会多部门联合防治。建立丙肝防控和治疗的机构间合作、转诊机制，防控机构筛查发现HCV-RNA阳性者后，或不具备传染病诊疗条件的科室接诊丙肝患者后，应将其转诊至具备相应诊治条件的科室和医院接受治疗。动员更多社会资源参与丙肝防治，由疾病防治的专业机构积极接洽社会组织、个人，参与有关丙肝的公益宣传，由政府、专业机构或医疗机构协助落实慈善基金等对丙肝患者的救助，减少或消除社会歧视。

(5) 实施常见共患病联合防治。基于我国已有的艾滋病、乙型肝炎防治工作经验，形成经血液传播同类疾病的综合防治体系。对于丙肝共患病的特定群体，基于现有财政专项投入情况，可考虑给予适当政策倾斜，例如，对艾滋病、丙肝共患人群，参考艾滋病的管理和投入方式，实行两病共同管理。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突.