近年来，我国不断要求完善中央与地方财政事权和支出责任的划分，推动各级政府履行好公共职责，确保财政支出绩效。2018年7月，国务院办公厅《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》(国办发〔2018〕67号)^[1]就公共卫生领域中一些中央与地方间职责不清、内容交叉，导致工作推进困难和效率低下的情况进行了规范，进一步明确了中央与地方财政事权和支出责任的改革要求，为健康中国战略指导下的我国公共卫生工作的推进奠定了财政基础，也为后续地方改革指明了方向。

但在操作层面，国家文件并未明确省、地、县各级政府公共卫生事权和支出责任的划分原则。现有此领域改革的研究多聚焦中央与地方之间，对于省级以下层面则因地域差异和复杂的业务及财政结构而缺少深入分析^[2]。在疾病预防控制(以下简称“疾控”)工作中，我国5级疾控体系的构架导致中央资金的转移支付流程较长，资金到位时效性差，使用效益较低^[3]。疾控专业学科领域较多，而现有的指导性文件尚未对传染病、慢性病和健康危害因素控制等不同领域业务在各级机构间的职责分配和相应支出责任的划分明确具体要求。此外，2017年取消预防性体格检查费和停征卫生检测费、委托性卫生防疫服务费后，部分地方的疾控机构面临资金补偿不到位或困难，导致事权难以充分履行^[4]。因此，有必要根据我国地区特点和基层实际财政能力，尽快实施疾控领域财政事权和支出责任在省以下各级政府间的划分改革，确保各项疾病防治的公共职能在基层落实到位，提高财政资金效率^[4-5]，保障人民健康水平和社会公共卫生安全。

上海市自2014年起已启动市与区财政事权和支出责任划分改革^[6]，并在2019年对公共服务领域的财政事权和支出责任在市与区间的划分提出总体要求^[7]。本文从财政投入、资金管理和业务运行等方面入手，研究上海市各区对疾控机构的经费保障，以及经费结构和均等化程度，梳理经费使用管理及其在支撑业务开展中存在的问题，提出针对性建议。研究旨在为地方疾控机构财政事权和支出责任划分改革提供经验借鉴，也可为完善公共卫生领域财政经费的监督管理提供循证依据。

根据上海市卫生健康委员会、上海市疾控中心财政专项资金相关数据，收集2016—2018年全市各区疾控机构财政经费承担情况，包括基本支出和工作业务支出。其中，基本支出为人员和机构运行和维护的公用经费，业务支出按来源分为区级财政拨付的业务经费、由市疾控中心级财政专项项目委托的经费和中央转移支付到区一级的经费，但不包括硬件设备购置费。各机构的人均财政经费承担情况按机构当年在职人员情况计算。

同时，对各区疾控机构的业务管理和财务部门开展现场调研，就区级财政经费的使用管理和经费对业务工作的支撑等进行专题访谈，以明确各区经费使用机制及存在的问题。此外，收集上海市卫生健康委员会、上海市疾控中心历年对各区疾控机构业务考核的综合绩效排名，以分析财政经费承担情况与业务完成情况之间可能存在的联系。

对各区疾控机构承担各类财政经费的总额和人均情况进行描述性分析。采用非参数方法中的Spearman等级相关分析，研究各区财政经费承担情况与区级财政能力，以及各区财政经费与区疾控业务绩效考核结果之间可能存在的相关关系。通过集中指数分析区级财政经费与地区经济水平之间的关系^[8]。数据分析均使用SPSS 18.0软件完成，检验水准α=0.05。

2016—2018年，上海市区级疾控机构的基本支出和区级财政业务支出总体呈增长趋势(表 1)。16个区疾控的基本支出平均从3 739.11万元增至3 924.34万元，增长率为4.95%，包括区级财政、中央转移支付和市级财政委托在内的业务经费平均从1 506.75万元增至1 794.76万元，增长率为19.11%。按机构人均计算，基本支出和区级财政投入的业务经费具有更明显的增长趋势，其中人均基本支出平均增长10.76%，人均区级财政业务经费增长41.48%。中央转移支付和市级财政委托经费承担额度相对较小，基本保持稳定。见表 2。

表 1 Table 1

表 1 2016—2018年上海区级疾病预防控制机构各类财政经费承担情况

表 1 2016—2018年上海区级疾病预防控制机构各类财政经费承担情况  单位：万元 年份 基本支出 (均数±标准差) 区级财政业务经费 (均数±标准差) 中央转移支付 (均数±标准差) 市级财政委托经费 (均数±标准差) 2016 3 739.11±1 536.65 1 314.64±1 117.46 268.47±68.39 192.10±44.02 2017 3 815.94±1 389.04 1 475.49±992.14 242.44±98.05 163.07±44.03 2018 3 924.34±1 450.81 1 332.42±1 031.01 246.75±80.67 215.60±41.38

表 2 Table 2

表 2 2016—2018年上海区级疾病预防控制机构人均财政经费承担情况

表 2 2016—2018年上海区级疾病预防控制机构人均财政经费承担情况  单位：万元 年份 基本支出 (均数±标准差) 区级财政业务经费 (均数±标准差) 中央转移支付经费 (均数±标准差) 市级财政委托经费 (均数±标准差) 2016 25.93±4.38 6.63±4.16 2.00±0.60 1.43±0.36 2017 27.26±2.82 8.34±3.82 1.83±0.79 1.21±0.19 2018 28.72±2.89 9.38±4.46 1.87±0.45 1.68±0.40

区级疾控机构历年基本支出、区级财政业务经费提供的业务支出与上年该区的一般公共预算收入的Spearman秩相关关系见表 3，历年区财政能力与区疾控机构基本支出间均存在相关关系(P均小于0.01)。2017年，区级财政提供的业务经费与区财政能力间也存在相关关系(r=0.647，P=0.007)。2016和2018年，区级财政提供的业务经费与区财政能力间也接近相关(P=0.097和P=0.072)，提示财政能力较好的区，对疾控工作的经费保障可能更好。历年各项经费按人口分布计算的集中指数均大于0，其中2017年和2018年区级财政业务经费的集中指数较高(0.212和0.225)，同样提示财政能力较好的区，其疾控机构得到了较多经费。

表 3 Table 3

表 3 区级财政业务经费与上年一般公共预算收入的Spearman秩相关关系

表 3 区级财政业务经费与上年一般公共预算收入的Spearman秩相关关系 项目 2016年①一般公共预算收入 2017年一般 公共预算收入 2018年一般 公共预算收入 相关 系数 P值 相关 系数 P值 相关 系数 P值 基本支出 0.829 < 0.001 0.738 0.001 0.656 0.006 区级财政业务经费 0.429 0.097 0.647 0.007 0.462 0.072

① 由于2016年某区疾病预防控制机构由原两个区的疾病预防控制机构合并，造成该区的人员和经费情况难以计算，因此在当年的相关性分析中排除此区。

现场调查于2019年3—9月开展。通过访谈发现，各区的区本级财政对疾控任务的保障力度不一。部分区对疾控工作较为重视且能足额予以支持，但仍有一半以上的区级财力无法保障全部业务领域。区级财政预算经费普遍存在审核时间长、下达较晚的问题，导致经费使用周期紧张，经费使用不便。对于上级下拨的经费，存在方案和使用范围不明晰、经费执行效率较低等问题。见表 4。

表 4 Table 4

表 4 财政经费使用和管理情况访谈结果汇总

表 4 财政经费使用和管理情况访谈结果汇总 问题 意见反馈 区级财政保障自主开展疾病预防控制业务项目情况 7个区表示对所有业务领域均提供支撑；9个区表示保障部分业务领域 启动下一年区级财政预算申请时间 每年6—10月间，多数为8—9月 区级财政下达准确预算数的时间 9月至次年3月，多数为11—12月 区级财政经费到账的时间 次年1—3月，个别区为分批下达 下达预算数与申请的差异 3个区表示财政部门基本可足额拨付；12个区表示财政部门会核减部分预算，但对工作开展影响较小；1个区表示有时会核减较多预算，影响部分工作开展 上级下拨经费(包括中央转移支付和市级财政委托) 使用中的问题 检测试剂和现场调查等部分内容的经费有缺口；部分项目没有明确的方案和发文，或因体量太大、下达时间太晚而使用困难；部分项目在区级财政预算内列支后上级又下达类似经费，造成重复编制；部分新增任务下达经费包括了交通和食宿补贴，但区级层面因未明确此类经费使用范围而无法执行，造成使用困难；个别区级财政部门需对下拨经费重新审核后再下达，导致经费到账时间较晚 若市级委托经费大部分改由区级财政提供，区级 财政是否可支撑 8个区认为基本可支撑；8个区认为区级财政不足以支撑

如表 5所示，历年区级疾控业务绩效考核结果排名与机构的基本支出之间均呈正相关关系(P均小于0.01)。2017年考核结果与区级财政业务经费间接近相关(r=0.453，P=0.078)，且与市级委托经费相关(r=0.497，P=0.050)。业务考核结果还在2017年与包括3类业务经费在内的业务经费总额相关(r=0.571，P=0.021)。此外，各区人均基本公共卫生服务经费标准[(83.31±17.34)元]与业务绩效之间也存在正相关关系(r=0.574，P=0.020)。

表 5 Table 5

表 5 区级财政经费情况与业务绩效考核结果的Spearman秩相关关系

表 5 区级财政经费情况与业务绩效考核结果的Spearman秩相关关系 项目 2016年①区级疾 病预防控制业务 绩效考核结果 2017年区级疾病 预防控制业务绩 效考核结果 2018年区级疾病 预防控制业务绩 效考核结果 相关 系数 P值 相关 系数 P值 相关 系数 P值 基本支出 0.671 0.006 0.779 0 0.821 0 区级财政业务经费 0.029 0.919 0.453 0.078 0.326 0.217 中央转移支付经费 0.250 0.369 0.056 0.837 0.153 0.572 市级财政委托经费 0.029 0.919 0.497 0.050 0.203 0.451 区级业务经费总额 0.075 0.791 0.571 0.021 0.391 0.134

① 由于2016年某区疾病预防控制机构由原两个区的疾病预防控制机构合并，造成该区的人员和经费情况难以计算，因此在当年的相关性分析中排除此区。

政府对公共卫生的财政投入水平取决于对健康卫生问题的重视程度。疾控领域的财政投入是确保政府公益性职能的有效发挥，保障公共卫生服务有效供给的重要基础。由于公共卫生属于周期长、见效慢的财政项目，地方在财政能力有限的情况下可能出现投入与应承担的支出责任不相匹配，从而影响任务落实的情况。本研究分析了上海市16家区级疾控机构财政经费情况，明确了疾控领域区级财政经费的现况，梳理了财政经费使用中的若干问题，为下阶段地方各级政府相应领域的财政事权和相应支出责任划分改革推进，以及财政资金的管理和评价机制的进一步完善提供参考。

研究期间，上海市各区对疾控工作的投入总体水平较好，显示了政府较高的重视程度。在业务经费中，区本级财政投入占业务经费总数的比例在3年间均接近或超过70.00%且持续增加，而中央资金占比仅从17.67%下降至12.09%，提示上海作为发达地区，其疾控系统在完成国家公共卫生服务项目基础上更多地开展了地方性疾病防控工作，而此模式正体现了国家关于“实现权、责、利相统一，激励地方政府主动作为”的精神^[9]。但值得注意的是，区级疾控的基本支出增长大幅低于业务经费的增长，与既往全国疾控财政情况调查结果一致^[10]，说明疾控机构在人员和日常运行经费变化不大的情况下，承担的业务工作量持续增长。

分析发现，上海市财政能力较好的区对其疾控机构的财政保障力度更大。考虑到上海市存在一定的区域差异，财政能力较弱的区往往还面临职业卫生、输入性传染病防控等独特的健康问题和公共卫生任务，机构运行和业务工作开展经费相对不足的矛盾可能更突出。就全国而言，2017年取消预防性体格检查费等“三项收费”后，一些地方的地市级疾控机构面临人员和业务经费缺口更大的问题^[11]。因此，地方政府需要应综合考虑区域财力、主要健康问题和疾控机构承担的任务职责，统筹均衡下辖各区(县)的整体财政事权和支出责任分配情况，确保区域依据各项健康工作要求，得到的财政资源能匹配其事权职责。

虽然上海市财政条件较好，但仍有多个区的财政难以支撑全部疾控任务。对于上级下拨和区本级的各类财政经费，均存在审核时间长、执行时间紧张、执行效率较低等问题。这些问题提示，有必要在明确市、区支出责任划分过程中，充分考虑各区的财政制度和财政能力，根据上海市疾控工作属地化管理的原则^[12]，使市、区间的事权和支出责任分配既有利于全市统筹，也有利于区级疾控机构任务的落实和经费的高效使用。对于对区级财力难以支撑的国家和全市性任务，应予以市级转移支付作为补充。另一方面，下拨经费虽在区级业务经费总额中占比不高，但仍有重要的支撑作用。对于这部分经费，需考虑上级任务要求，理顺经费下拨、流转和考核机制，贯彻中央经费管理办法中关于资金可统筹用于经常性支出和能力建设等的规定^[13]，确保任务内容与资金额度相匹配，推动资金高效执行。

本研究结果显示，区级疾控机构的财政保障情况可能与其业务绩效之间存在一定的相关关系，此结果也与北京等地的报道类似^[14]。保障较薄弱的区对现有事权的完成度可能因缺乏经费支撑而较低，与现场调查中发现的问题相结合，提示财政能力是疾控事权职责落实的重要因素，经费投入不足和经费使用机制问题均可能影响疾控任务和公共卫生服务的有效性。因此，地方政府应进一步识别需要区域承担的疾控事权，有针对性地强化相关业务领域的投入保障^[15]。此外，本研究结果还显示，机构的基本支出与业务绩效间存在相关关系，说明机构日常运行维护保障和队伍建设相关的经费保障对各项疾控任务亦有重要意义，符合既往调查报道^[16]。在当前财政投入偏向业务经费增长，对机构基本运行的保障增幅不大的情况下，此问题尤其值得重视。建议地方政府在支出责任的划分中注重优化预算结构，确保必要的日常运行和人员队伍经费保障。

本研究尚存在一定的局限性。限于数据来源，未能明确传染病、慢性病防治等不同业务领域的财政专项经费情况及变化趋势。除财政投入外，疾控业务的绩效还与人群健康水平、机构技术服务能力等多种因素有关，但本研究在现有数据基础上尚难以分析这些因素的影响，暂无法判断财政保障与机构整体绩效的关系。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突.