全球范围内，许多国家卫生人力资源的长期匮乏和分布不平衡成为影响母婴健康相关千年发展目标实现的关键障碍因素^[1]。随着妊娠女性及其家庭对孕产妇保健服务的个体化、多层次需求与日俱增，供需差距正在逐步扩大。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)提出对卫生服务人员之间的职责任务进行重新配置，以弥合卫生服务的供需差距^[2]。国际助产服务理念强调服务对象以健康孕产妇为主，服务提供者以助产士为关键人力^[3]，而国内助产服务体系仍以产科医师为主导，妊娠分娩过度医疗化，现有体系的人员结构和分布尚不合理，健康服务人才短缺，难以满足孕产妇多层次的健康需求^[4]。助产人力资源危机对助产服务产生持续施压的态势；许多国家通过对助产士工作任务配置转移，最大化利用局限的人力资源，实现助产士角色职能最优化，提高孕产妇对服务的可及性和利用度^[1]。本文从任务转移的内涵及策略价值、助产服务概念界定、助产领域实施任务转移的重要性、基于任务转移策略所开展的助产服务项目等方面进行阐述，以期为应对国内新生育政策背景下助产人力资源匮乏、助产服务过度医疗化和供需脱节等问题提供对策依据。

1 任务转移的内涵及策略价值 1.1 任务转移的内涵

WHO指出，对卫生人力队伍中不同卫生服务工作者之间的工作任务予以合理的重新分配，将原本由某领域专业人员担任的特定任务适当地移交给经过短期培训的其他人员，即所谓的“任务转移”，并认为这是解决卫生人力资源匮乏的重要途径^[5]。Deller等^[6]将任务转移定义为：发展新的卫生服务提供者队伍，将原本由较高学历和资质者承担的任务转移至由较低学历和资质的卫生服务提供者承担；或是赋予现有卫生专业人员新的任务职能，拓展其实践范畴，增加卫生服务的可及性并提高卫生系统效率。任务转移的近义词包括：任务分担、替代卫生工作者、技能替代、任务委托、以及优化卫生工作者角色^[6-7]。在助产领域，任务转移是缓解助产服务人力资源危机的有力手段，也是一项为达到优化和安全目的而需要缜密计划、实施、持续监督和支持的复杂干预方式^[1]。

1.2 任务转移的策略价值

作为1978年阿拉木图宣言关于初级卫生保健的关键要素，任务转移被认为是一个高效且能有效利用现有卫生人力以提供所需卫生服务的应对机制^[8]，具有缓解卫生人力短缺问题、降低培训和报酬成本等作用^{[2, 9-10]}。近年来，通过“任务转移”优化现有卫生人力队伍的角色职能成为国际卫生领域的研究热点，以弥合卫生服务供需差距，改进系统内部的获得和成本效益。WHO提出，努力优化现有卫生人员队伍的能力对缓解卫生人力资源短缺问题至关重要^[2]。研究表明，将新任务转移至护士或其他卫生工作者，通过对服务提供者角色职能的优化重组，能够充分利用现有人力资源，拓宽并加强关键健康干预措施的覆盖面，增加干预服务的可及性，改善服务质量，获取良好的健康结局，并可降低卫生服务成本^{[1, 11]}。

2 助产领域实施任务转移的重要性 2.1 助产服务概念

Renfrew国际助产专家团队将当今世界助产服务定义为：从孕前到产后，给予育龄妇女、新生儿及其家庭的基于技术、知识和人文关怀的所有照护^[3]。专业的助产服务(包括一线的产科急症管理)应当对所有女性而言具备可得性、可及性、可接受性以及优质性的特点^[12]。

许多国家的生殖健康和母婴保健助产服务者涉及多重的医疗卫生保健专业人员^[13]。目前，国际助产服务模式已形成了以孕产妇为中心、助产士为关键人力的服务共识，旨在促进正常妊娠分娩，并指出产科医疗主导模式不适用于正常或低危孕产妇的健康照护过程^[14-15]。Renfrew等的研究结果支持从系统层面转移助产服务工作重点，从聚焦少数人群疾病诊断治疗的关注点转移至针对全人群的健康照护，并强调助产士是实施上述任务转移的关键角色^[3]。

国际助产士联盟(International Confederation of Midwives，ICM)和WHO均提出，助产士是正常妊娠分娩妇女的主要健康照顾者，通过与孕妇建立伙伴关系，提供妇女整个孕期、产时、产后必要的支持、护理和咨询，其工作职责还包括高危因素评估和并发症识别，以及及时转介高危孕产妇^[16-17]。国内对助产士概念尚无明确界定，在助产士培养、注册、执业范围等方面和ICM倡导的理念尚相差甚远^[18]。

2.2 实施助产领域任务转移的重要性

许多研究提及助产士在新的干预性服务即额外或特定工作任务中所发挥的角色职能^{[1, 19-21]}。在资源匮乏地区，助产干预性服务覆盖度每增加10%，则会降低27%的孕产妇死亡率^[13]。由受过教育培训和注册许可的助产士所提供的助产服务能够促进资源获得更高效的利用和改善母儿结局^[3]。Ten Hooper-Bender等^[13]国际专家团队指出，助产服务具有成本效益性、可负担性以及可持续性；助产服务及助产士在国家和国际层面的生殖、妇幼健康目标达成方面起着关键性作用；国家对助产士及其工作环境、教育、规制及管理的投入能提高孕产妇及新生儿照护质量。因而提出，国家政府应当重视对助产士的投资，并制定扩大助产服务规模的策略。

3 基于任务转移策略的助产服务干预项目开展现状 3.1 倡导理念

国外助产服务模式通常包括：助产士主导模式、产科医师主导模式、家庭医生主导模式，以及各专业人员共同参与模式^[15]。其中，以助产士为主导的服务模式强调妊娠是一个正常的生理过程，提倡为孕产妇实施整体性照护服务，鼓励女性及其配偶共同参与；而以产科医师为主导的服务模式，突出了病理或异常问题、侧重于风险和责任管理。鉴于上述两种模式所倡导理念的差异性，实施助产服务任务转移项目的挑战在于以何种模式理念为导向。新转移的工作任务是否突出助产士服务的连续性、整体性、以孕产妇为中心的特点，决定了所转移的任务是否具备可接受性和可行性^[1]。

3.2 干预涉及范畴和内容

目前，在卫生服务领域利用任务转移策略所开展的干预性服务涉及母婴保健、艾滋病照护、心理创伤干预、流产后关爱、慢性病管理等项目^[22-26]。2012年WHO发布“通过任务转移优化卫生工作者角色，改进孕产妇和新生儿健康关键干预措施可及性的指南建议”^[2]。该建议指出，经过系统培训的助产士可以优化并承担的任务包括提供分娩照护、实施助产技术如胎头吸引、新生儿照护、产科急症处置、产后避孕干预等内容。

除助产士为正常妊娠妇女提供照护的传统职能之外，国外研究者通过优化助产士或护士的角色职能并实施的任务转移项目还包括危重症管理、产前筛查、产科急救培训、人工流产服务、以及利用任务转移开展促进母婴健康服务可及性的项目等^[27-31]。上述项目均对助产士工作任务进行配置转移或赋予助产士新的任务职能，实现其角色职能的最优化。

目前，助产领域多数有关基于任务转移策略实施的助产服务干预研究均在国外开展，国内也有学者利用任务转移对中国广西农村地区的传统接生员进行了职能优化的经验分析^[32]。在国内现阶段产科医师主导的助产服务模式背景下，一些医疗机构尝试开展助产士门诊，为孕产妇提供围产咨询服务^[33-36]，赋予助产士新的角色职能，以满足孕产妇的个体化、多层次健康需求，促进妊娠分娩正常化。按照Deller等^[6]学者对任务转移的概念界定，上述干预项目亦属于助产士接受新任务的服务形式之一。

3.3 干预设计和实施要求

在设计助产服务干预项目过程中，应当将孕产妇需求、助产服务质量和可及性等因素作为干预设计的考量指标，并将各国助产服务的内容、专业发展以及卫生人力配置等提升至政策层面^[13]。所提供的助产服务应体现对孕产妇群体的有效覆盖，即有干预需求的孕产妇人群实际接受该项干预服务并从中获益的比例，其测量结局包括服务的可得性、可及性、可接受性以及高质量共4个核心维度指标^[37-38]。

理想的任务转移需要明确界限问题以及必要时转至上级服务提供者的转介过程，有助于维持所转移任务双方积极、高效的工作关系^[6]。同时，还需要建立支持助产士角色拓展的服务机制，并形成标准化方案；需要明确新任务的定义和实践范畴，使新的任务承担者能够胜任所担负的新角色职能，避免在未经充分培训情况下承担一些工作范畴之外的服务内容^[8]。由于存在“专业保护主义”，缺乏明确角色定义的任务转移不利于团队协作，可导致任务转移双方的紧张关系；而清晰的角色职能不仅有助于区别不同卫生服务提供者，也有利于建立不同服务提供者之间的和谐关系^{[6, 39-40]}。

3.4 干预的实施结局及影响因素 3.4.1 干预的实施结局

一系列研究证据表明，基于任务转移的助产干预服务是安全、有效的^[41-43]，将新任务转移至助产士、护士或其他卫生工作者，能够拓展其实践能力，使其在接受系统培训后提供与医师相当的水平或更佳的结局服务，可增加资源有限地区助产服务的可及性，减轻产科医师的工作负荷，实现助产服务的有效覆盖，提高助产士的工作满意度，并且更具成本效益性，也有助于高年资医师有更多时间和精力处理复杂合并症患者，缩短患者的候诊时间，降低其失访率，减少医院的运行成本等^{[3, 20, 44]}。值得关注的是，任务转移项目的实施可引发不同服务提供者之间人际关系的改变，还可出现人力缺乏、服务可及性差、角色职能分工不明、相关人员缺乏提供优质服务的技能、使工作人员产生新的工作负担和不确定感等，从而形成“临时性”任务转移^{[1, 24]}。

3.4.2 干预实施的影响因素

任务转移项目的实施质量不仅取决于任务本身的性质，还依赖于新任务相关的全面培训、持续支持和有效监管。促进有效任务转移的关键因素包括政策制度保障、财政资源、激励机制、人员选拔、角色职能定义、必要的技能和资质、在职培训教育、专业人员关系、基础设施配置、管理人员配备等^{[6, 44]}。助产服务模式的具体界定、对承担新角色人员的培训监督、新成员团队的整合协作以及项目持续评估，成为实施任务转移所面临的主要挑战^{[1, 45]}。此外，缺乏实践规范和职业发展规划、项目协调和监管不佳、缺乏服务连续性、女性的低社会地位、职业间抗衡、公众对助产服务的不理解等因素亦构成实施任务转移的障碍因素^{[10, 13, 46]}。相反，充分的培训、良好的运作实施、充足的支持、针对结局的持续监控和评估、对孕产妇需求的了解、体验和感知、充分考虑服务提供者对所转移任务的态度等是构成任务转移干预项目实施的促进因素^{[3, 24, 40]}。

4 对完善我国助产服务体系的启示

基于任务转移策略所开展的助产服务项目对缓解助产人力资源短缺、增加服务可及性、降低成本等方面均具有重要意义；但任务转移实施过程也面临一系列挑战和障碍。积极识别并采取针对助产服务系统障碍因素的有效措施，扩大母婴保健助产服务的可及性并提高服务质量尤为重要。

至今国内虽已建立相对完善的妇幼保健体系，但孕产期保健助产服务模式在形式上存在缺陷，表现为以医疗为主导的服务模式，服务面窄、业务单一化，停留于“治病”模式，未突出健康教育特色^[47]。国内产科医疗为主导的服务体系衍生兴起了正常分娩过程技术论模式，增加了医疗干预的频繁使用，忽略了女性生育本能及其感受体验；分娩的生理性过程转变为一系列医疗程序干预^[33]。同时，国内助产士队伍呈现“数量不足、功能局限”的局面，据测算，我国助产士人力缺口达80万之多，每千人口的助产士人数仅为0.03^[47]。其工作场所大多限于产房，以提供产时片断性功能制服务为主，缺乏助产士介入生育全程的连续性服务机制。现有助产服务体系的人员结构和分布尚不合理，转介机制不明确，健康服务人才短缺，服务内容不尽相同，多数基于传统经验而非最佳证据，难以满足孕产妇多层次的健康服务需求，导致服务质量和效率低下以及孕产妇就医分娩体验不佳。

因此，现阶段亟需发展并优化我国助产士的职能任务，建立并完善助产士服务体制机制，丰富正常生育服务内涵，明确助产士和产科医师在孕产保健服务中的转介机制，发展以助产士为任务主体的整合型助产服务体系。国内助产领域如何适宜地引入任务转移策略、优化助产士服务职能，值得有关政策制定者、医院管理者及服务提供者给予关注和思考。鉴于国内特定的助产专业现状，我们需要因地制宜地设计并实施助产士服务干预方案，在助产领域不同服务提供者之间实施有效的任务转移，清晰界定不同卫生服务提供者的职能范畴，建立沟通协作机制；同时，还需完善助产机构服务的相关制度规范，创建良好的支持性环境，加快助产专业人才队伍培养，使其具备提供高质量服务的胜任力，真正体现助产士在孕产妇和新生儿健康照护中的关键人力作用，从长远角度增加助产服务体系的可持续性。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突