人力资源是公立医院可持续发展的重要源泉，而一直以来，员工的积极性与稳定性是人力资源管理的关注焦点。所谓心理契约，是员工对组织和个体交换关系中彼此责任义务的主观理解与认知^[1]。有研究证实：心理契约的违背可正向预测员工离职行为，心理契约的破裂与员工离职意向呈正相关^[2]。曾斌^[3]指出，员工心理契约履行越好，则员工工作满意度越高，离职意向也越低。而王梅^[4]对知识型员工的研究同样证实了这一点。Pate^[5]也提出，感知组织责任履行得是否公正至关重要，会依次影响员工满意度以及其个人行为投入^[6]。

本研究试图以医师为感知主体，测评医院责任履行状况对其离职意愿的影响，重点研究员工满意度与公平性感知所可能产生的中介作用，分析性别、工作年限、科室、从医原因、医院等级在医师感知的医院履责状况与其离职意愿关联机制模型中的调节效应。

1 对象与方法 1.1 研究对象

根据我国各省、自治区、直辖市的国内生产总值，本研究在东、中、西部分别选取上海、湖北、甘肃3省(直辖市)的9个地级市州的128所公立医院的普通医师，进行匿名问卷调查。每所被调查三级医院随机抽选45名医师，二级医院抽选25名医师，一级医院抽选5~10名医师(抽样方法详见本期《医师感知的医院履责状况与职业精神行为的关联机制及调节变量研究》一文)，调查对象必须在该院工作1年及以上，且不具有任何中、高级行政管理职务。

1.2 研究方法

鉴于我国公立医院医师的职业特点，研究将离职分为“离开本院”与“离开临床一线”，将满意度分为工作愉悦感与职业满足感。工作愉悦感更多来源于所处工作单位的内部环境，如人际关系、福利待遇、工作场所等；而职业满足感是超越其工作单位，围绕职业本身给予从业者的正向情绪激励，更多源自职业本身的特质与意义。

调查问卷基于石建伟等^[1]所研制的医师心理契约测评量表。医师所感知的医院所应履行的四大责任因子，包括交易责任(指医院提供工作所需的适宜物质条件、职业安全保护、公正的待遇与匹配的经济报酬)、发展责任(提供良好的培训机会、晋升空间、工作指导、促进个人职业发展与工作能力提升)、关系责任(提供管理层、医辅条线、后勤服务条线对医疗工作的支持与配合，构建与管理者良好的沟通渠道，重视医师合理化建议，促进医师间的良好合作等)、理念责任(投入资源、营造组织氛围、加强监查奖惩力度等维护弘扬医院理念的实现)，共24题。公平性感知(题目为“与本院或科室其他员工相比，我受到了公正公平的待遇”)，工作愉悦度(题目为“总的来说，我在工作中感到很开心”)，职业满足感(题目为“能将行医作为自己的职业，我很满足”)以及离职意愿评价(“离开本院意愿”的题目为“未来5年内，我极有可能会离开本院”，“离开临床一线意愿”的题目为“未来2年内，我极有可能会离开临床服务一线”)采用6级评分法，1表示“极少这样”，2表示“偶尔这样”，3表“有时这样”，4表示“经常这样”，5表示“总是这样”，6表示“一直这样”(量表信效度与评分方法、实证调研质控措施详见本期《医师感知的医院履责状况与职业精神行为的关联机制及调节变量研究》一文)。

用AMOS 24.0进行结构方程的构建与检验^[7]。中介效应的检验采用Baron和Kenny^[8]提出的依次检验法。调节分析的基本方法是：①按照调节变量对各模型分亚组，如按性别分组；②对亚组各结构路径上的回归系数作限定，形成嵌套模型；③以卡方检验进行亚组比较，判定限定路径回归系数的嵌套模型与无限制模型之间的差异是否有统计学意义；④若卡方检验显示该嵌套模型与无限制模型间的差异有统计学意义，则进一步考察具体在哪条(些)路径上的回归系数存在差异，即计算某路径回归系数在不同亚组间两两比较的临界比(critical ratio，CR)，来判定组间差异是否有统计学意义。采用双侧检验，检验水准α=0.05^[9]。

2 结果 2.1 调查对象基本情况

调查实际发放问卷2 210份，有效回收来自123家医院的1 656份医师问卷，有效回收率为74.93%，调查对象基本情况详见本期《医师感知的医院履责状况与职业精神行为的关联机制及调节变量研究》一文。

2.2 心理契约对离职意愿的影响模型

首先构建“医院履责状况-公平性感知-工作愉悦感-离开本院意愿”“医院履责状况-公平性感知-职业满足感-离开临床一线意愿”初始全模型(图 1、图 2)。

逐一删除差异无统计学意义的路径后，得到最终拟合模型Ⅰ(图 3)、模型Ⅱ(图 4)，最终拟合模型的拟合优度各项指标均十分良好^[7]，随后经依次检验法^[8]检验得到以下结果。

图 3显示：医院的交易、发展责任履行对医师离开本院意愿有负向影响(交易责任总效应-0.152、直接效应-0.140、间接效应-0.013，发展责任总效应-0.110、直接效应-0.108、间接效应-0.002)，公平性感知、工作愉悦感是医院交易责任履行影响医师离开本院意愿的中间变量；医院交易、发展、关系与理念责任履行对医师公平性感知均有正向作用，医师公平性感知对医师工作愉悦感有正向作用，进而对其离开本院意愿有负向作用。

图 4显示：医院交易、发展责任履行对医师离开临床一线意愿有负向影响(交易责任总效应-0.112、直接效应-0.107、间接效应-0.004，发展责任责任总效应-0.215、直接效应-0.212、间接效应-0.003)，公平性感知、职业满足感是医院交易责任履行影响医师离开临床一线意愿的中间变量；医院交易、发展、关系与理念责任履行对医师公平性感知均有正向作用，医师公平性感知对医师职业满足感有正向作用，进而对其离开临床一线意愿有负向作用。

2.3 各变量的调节作用 2.3.1 调节变量检验

分别以性别、医院等级、工作年限、科室及从医原因作为调节变量对模型进行检验，医院等级、工作年限、科室、从医原因对模型Ⅰ具有调节作用，科室、从医原因对模型Ⅱ具有调节作用(表 1)。

2.3.2 医院等级对模型Ⅰ的调节作用

表 2显示：“工作愉悦感-离开本院意愿”路径上，一级医院医师工作愉悦感对离开本院意愿的抑制作用较二级医院、三级医院医师小(Δχ²为2.736、2.011，P < 0.05)；“发展责任-离开本院意愿”路径上，一级医院、二级医院医师所感知的医院发展责任履行状况对离开本院意愿的抑制作用较三级医院小(Δχ²为2.159、4.077，P < 0.05)；“交易责任-离开本院意愿”路径上，一级医院、二级医院医师所感知的医院交易责任履行状况对离开本院意愿的抑制作用较三级医院大(Δχ²为-3.516、-4.535，P < 0.05)。

2.3.3 医师工作年限对模型Ⅰ的调节作用

表 3显示，“工作愉悦感-离开本院意愿”路径上，工作年限为1~ < 6年、6~ < 11年、16~20年、20年以上的医师工作愉悦感对其离开本院意愿的抑制作用小于工作年限为11~ < 16年的医师(Δχ²为2.469、2.993、2.038、2.471，P < 0.05)。

2.3.4 医师所在科室对两模型的调节作用

表 4显示：“工作愉悦感-离开本院意愿”路径上，内科医师工作愉悦感对其离开本院意愿的抑制作用大于外科医师(Δχ²=-2.951，P < 0.05)；“交易责任-离开本院意愿”路径上，五官科医师所感知的医院交易责任履行状况对其离开本院意愿的抑制作用大于医技科医师(Δχ²=-1.975，P < 0.05)；“发展责任-离开本院意愿”路径上，五官科医师所感知的医院发展责任履行状况对其离开本院医院的抑制作用小于医技科医师(Δχ²为-2.051，P < 0.05)。

表 5显示：“交易责任-离开临床一线意愿”路径上，内科医师所感知的医院交易责任履行状况对其离开临床一线意愿的抑制作用小于外科、医技科医师(Δχ²为2.791、2.716，P < 0.05)；“关系责任-离开临床一线意愿”路径上，内科医师所感知的医院关系责任履行对其离开临床一线意愿的抑制作用大于外科医师(Δχ²为-2.446，P < 0.05)。

2.3.5 医师从医原因对两模型的调节作用

医师从医原因对模型Ⅰ、Ⅱ的调节作用，主要体现在“关系责任-工作愉悦感”“关系责任-公平性感知”“公平性感知-工作愉悦感”等路径上，而在“离开本院意愿”“离开临床一线意愿”相关路径上，不同从医原因者的差异无统计学意义。

3 讨论 3.1 医师感知的医院履责情况与其离职意愿的关联机制 3.1.1 医院交易、发展责任履行可有效降低医师离开本院意愿，且公平性感知发挥重要中介作用

既往研究发现，包括薪水、工作易获性、工作场所暴力、职业发展等在内的直接工作因素均会影响医师离职^[10-11]。本研究也发现，医院交易、发展责任履行对医师离开本院意愿有负向作用，且交易责任的作用程度更大。马妮娜等^[12]也发现，应答者中选择“薪酬”是职业幸福感主要影响因素的比例最高。

研究显示，公平性感知是医院交易责任履行与医师离开本院意愿负相关的重要中介。冯雪娜等^[13]发现，薪酬公平感与离职倾向显著相关。胡国平^[14]发现，组织公平对知识型员工队伍的稳定至关重要。同样，对作为知识型员工的医师而言，如果薪酬分配、发展机会等不公平，医师很可能会产生离职意向。

3.1.2 工作愉悦感对医师的稳定性有重要作用

本研究还发现，医师工作愉悦感亦是医院交易、发展责任履行状况影响其离开本院意愿负向的中间变量。王倩倩等^[15]发现，主观幸福感与离职意愿负相关。张继荣^[16]发现，工作心情指数与离职意愿负相关。白圣豪^[17]证实，教师心理契约对工作满意度、离职倾向均有直接的影响作用，同时教师关系责任、学校关怀与交易责任均通过影响工作满意度对离职倾向产生间接作用。可见，工作愉悦感、主观幸福感受能有效抑制离职意愿。

3.1.3 医院交易、发展、关系责任履行与医师离开临床一线意愿有关联，尤其是发展责任

黄冬梅等发现，离职倾向与收入合理、职业成长、领导赏识和工作关系呈负相关，且领导赏识和工作关系的关联稍低^[18]。类似的，本研究发现医院交易、发展责任履行对医师离开临床一线意愿负相关，但关系责任履行对医师离开临床一线意愿有一定的正向作用。由于本次调查对象是医疗机构内的在职医师，他们在回答“未来2年内，我极有可能会离开临床服务一线”时，很可能是“离开临床一线，但仍在本院工作”。这部分医师之所以离开临床一线，很可能是权衡自身在临床与非临床(如行政岗位)岗位的发展前景后作决定，且对本院的相关人际关系、组织氛围持肯定与满意的态度，故即使离开临床一线，仍然愿意留在本院。

本研究还显示，医院发展责任履行对医师离开临床一线意愿的影响，较其他责任强度更大。这进一步印证了，医师职业发展前景的优劣与其职业忠诚度紧密关联。医师作为一类特殊的高知识型职业员工，有较高自我价值期望，注重自身职业发展与个人成长空间。这种自身成长包括职业能力上的提升，亦包括职称或职位上的晋升。李宗康^[19]发现，医师对职称晋升热切关注，尤其在高级别医院内，职称晋升的激烈竞争给医师所带来的莫大压力。宋奎勐研究发现^[20]，约1/3的人员表示有些或非常想离开目前工作，其中，培训机会、职业发展机会对他们离职意向均具有影响。

3.1.4 职业满足感对医师的职业稳定性有重要作用

张金玲发现，发展机会与物质激励与职业满足感相关程度最高。本研究亦发现，职业满足感是医院交易、发展责任履行负向影响医师离开临床一线意愿的中介。姚卫光等^[21]发现，员工满足与组织承诺直接影响员工离职意愿。瞿媚等^[22]发现，心理契约组织维度可通过职业满足感影响员工离职意向。对于医师而言，职业满足感与工作愉悦度有一定的关联性，但前者更强调职业本身给医师所来带的满意度，诸如工作成就、个人能力的提升、个人才华的实现、自我价值的体现等。本研究再次提示，职业满足感与医师职业稳定性相关，而医院交易、发展责任的履行到位能提升医师的职业满足感。

3.2 医师感知的医院履责状况与其离职意愿关联机制的调节变量 3.2.1 一、二级医院医师所感知的医院发展责任履行状况对离开本院意愿的抑制作用较三级医院小

张宜民^[23]调查发现，53.85%有过离职想法的医师提及职业上升发展空间受限是其离职的原因。而沈冰洁等^[24]也发现，基层医疗卫生机构医师的离职意愿主要来自于收入满意度、情绪衰竭程度等因素。本研究也发现，一、二级医院医师所感知的医院发展责任履行状况对离开本院意愿的抑制作用较三级医院小。众所周知，三级医院的工作强度与工作负荷较一、二级医院大，对于许多中青年医师而言，其薪酬短期的性价比可能不如一、二级医院，但仍有大量的中青年医师甘愿顶着巨大压力坚持留在三级医院，最主要的原因是三级医院能提升其能力。三级医院医师的学历及业务水平往往较一、二级医院医师更高，基于其拥有的专业知识和技能，也往往拥有实现自我价值的强烈愿望，更加重视成就激励与精神激励。另外，其在就业市场的竞争力更强，亦面临更多的外部就业机会。因此，如医院发展责任履行不良，则会更大程度增强三级医院医师离开本院意愿，转而去其他医院寻求更好的发展机会。

3.2.2 一、二级医院医师所感知的医院交易责任履行状况对离开本院意愿的抑制作用较三级医院大

陈晓霞等^[25]发现，一级医院的护士薪酬待遇、工作条件等未达到理想状态，此外，护士相对紧缺，寻求新岗位较为容易，所以离职意愿也较强。沈冰洁等^[24]也发现，离职意向的影响因素中，收入是否符合预期起着至关重要的作用。本研究也发现，一、二级医院医师所感知的医院交易责任履行状况对离开本院意愿的抑制作用较三级医院大。对于医师这一类型的知识型员工而言，其对自身能力与自我价值的实现高于其他职业员工。根据美国耶鲁大学奥尔德弗教授提出的成长理论(ERG理论)的观点，若所在单位能给予其能力提升的空间有限，即人的成长需求长期受挫，则会重新追求较低层次需要的满足，即出现“挫折-倒退”的趋势^[26]。因此，较三级医院而言，一、二级医院医师对收入等交易责任的期望会更强烈。

3.2.3 工作1~ < 6年、6~ < 11年、16~20年、20年以上的医师工作愉悦感抑制离开本院意愿的作用小于工作11~ < 16年的医师

工作年限为11~ < 16年的医师，正处在职业上升期与生活压力期，背负着生活工作双重压力，因此，处于该时期的中青年医师若感受到较强的工作愉悦感，对其离开本院意愿的抑制作用将更加强烈。刘兵等^[26]指出，缺乏工作经验、知识储备，工作难度加大，工作繁重、严重影响个人生活，导致低工作年限的护士的离职意愿强烈。而工作16~20年、20年以上的医师已经处于其事业稳定期，其职业需求层次逐渐提升，关注重点逐渐转向自我价值实现。因此，与工作1~ < 6年、6~ < 11年、16~20年、20年以上的医师相比，工作年限为11~ < 16年的医师所感知的工作愉悦感对离开本院意愿的抑制作用更大。

3.2.4 内科医师所感知的医院关系责任履行对其离开临床一线意愿的抑制作用大于外科医师

本研究发现，内科医师所感知的医院关系责任履行对其离开临床一线意愿的抑制作用显著大于外科医师。这很可能与内外科医师的工作性质与特点有关。赵凤娥^[27]发现，外科医师需具备较高的业务水平和坚定的意志水平，相比其他临床科室，外科医师在患者心目中的地位更高。而由于外科治疗的特点，面临的手术风险、治疗效果的不确定性，以及可能造成严重危害的概率更大，这些都使得外科医师相比内科医师承担更大的压力^[28]。杜刚等^[29]则发现，外科医师焦虑检出率最高，其人格表现出亲和力低、同情心低、冷漠等特点。因此，相比同事间、上下级间是否融洽，关系是否良好，外科医师会更注重所在单位的医疗安全、质量、风险管控等是否严格。而内科医师在工作中与人的交往沟通更为频繁，对医院是否拥有和谐良好的人际关系氛围有更多期待。

4 结论

研究显示，医院四大责任的履行状况会影响医师离职意愿(含离开临床一线)，交易责任对其离开本院的影响，以及发展责任对其离开临床一线的影响尤为突出，这与已有的相关研究结论较为一致。此外，本研究还进一步验证了医院责任在影响医师离职意愿上可能的相关路径。基于此，笔者建议：(1)医院应重视提供医师工作所需的适宜物质条件、职业安全保护、相匹配的经济报酬等交易责任，并注重建立与实施科学、合理的考核分配制度，保障公平性。(2)医院应注重自身的战略发展，提升机构的竞争实力，并在机构积极发展的前提下，为促进医师的个人发展尽可能地创造良好条件，如提供更优质、丰富、多元、柔性的培训学习机会和工作指导，提供更清晰、公正、通畅的晋升渠道。培训与晋升方式应更多元化，如设置科研型、临床型、科研临床并重型等多种通道，并能够针对不同类型设置相应的职业晋升路径与考核办法，让不同职业发展兴趣的医师能找到适宜的发展方向，实现其职业诉求与理想，提升其职业满足感与稳定性。

此外，本文研究还发现，医院等级、工作年限、科室、从医原因对医师离职意愿模型具有调节作用。由此，提示医院管理者、医院各责任履行与医师离职意愿的关联机制中，需要考虑不同类型医师的差异，方能取得更有效的引导与激励效果。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突