2019, Vol. 22
2. 上海交通大学公共卫生学院, 上海 200025;
3. 湖北省卫生健康委员会, 武汉 430079;
4. 甘肃省卫生健康委员会, 兰州 730030;
5. 国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心, 北京 100044
2. School of Public Health, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200025, China;
3. Health and Family Planning Commission of Hubei, Wuhan 430079, Hubei China;
4. Health and Family Planning Commission of Gansu, Lanzhou 730030, Gansu China;
5. Medical Management and Service Guidance Center, National Health and Family Planning Commission, Beijing 100044, China
医师乃救死扶伤之职，其职业精神行为关乎生死，意义非凡。而心理契约是雇佣关系中，员工感知的自身与组织内隐的、非正式的、未公开说明的相互责任的主观理解与认知。由于其强调责任双方的认知与互动，于激励研究领域，被认为是一种重要的视角与理论工具[1-2]。从感知主体的单边研究视角看，受雇于医院的医师，其心理契约指“我付出什么(含怎样付出)”和“我将得到什么回报(含怎样得到回报)”的心理认知和信念，这里的回报是医师从医院或明或隐的暗示中感知而得的[3]。本文试图以医师为感知主体，测评医院方的责任履行状况与其职业精神行为的关联。
石建伟等[3]研究发现，公立医院医师所感知的医院责任包括交易、发展、关系和理念四大责任。且已有研究证实，心理契约对员工的态度与行为有影响[4-5]，尤其在员工对组织的满意感与组织公民行为上具有很强的解释力[4, 6-8]。不少学者亦发现，组织氛围[9]、执业环境[10]、医院绩效管理[11]、薪酬管理状况[12]等因素对医师职业精神行为有显著影响。Kickul等[13]还发现，公平性感知是心理契约与组织公民行为关系的中间变量。李敏等[14]研究亦发现，公平性感知在员工感知到的心理契约履行程度和离职倾向关系中有中介作用。孙新晨[15]的研究亦证实，组织公平感知与员工偏差行为间存在负相关，且工作满意度是其关系的部分中介。Pate[16]提出，感知组织责任履行得是否公正至关重要。如果员工感受到各方面报偿与自身付出的比例相当，那么对员工会产生积极作用；若报偿与付出比例不相当，则会降低员工的满意度，员工将调整投入以降低不平衡感[17]。Turnley和Feldman研究[18]发现，工作满意度在心理契约与员工渎职行为之间起中介作用。
本研究拟探讨公平性感知与员工工作满意度，医师感知的医院履责状况与其职业精神行为的关联，以及性别、医院等级、工作年限、科室、从医原因在医师心理契约与其职业精神行为关联机制模型中的调节效应。
1 对象与方法 1.1 研究对象根据我国各省、自治区、直辖市的国内生产总值，本研究在东、中、西部分别选择了上海、湖北和甘肃作为调查省(直辖市)；在每个省(直辖市)以各地级市/州(上海为区、县)2010—2012年的人均国内生产总值划分高、中、低3个地区集；随后分别在每个地区集中选取1个地级市/州(上海为区、县)作为调查地区，共计9个调查地区；在每个地区随机抽取三级综合公立医院2所、二级综合公立医院4所、社区卫生服务中心/乡镇卫生院6所，甘肃省因一级医院规模较小，故减少每所医院抽取的医师数，并将抽取机构增至12所，确保调查医师总量与其他省(直辖市)均衡，总计调查128所公立医院。正式调查于2013年6—10月开展。调查采用匿名方式。在每所三级医院随机抽选45名医师，二级医院抽选25名医师，一级医院抽选5~10名医师。调查对象须在该院工作满1年及以上，不具有任何中、高级管理职务。
1.2 研究方法公立医院医师工作满意度涉及两个维度：医师所处的工作单位的内部环境，如人际关系、福利待遇、工作场所等；超越医师工作环境、围绕职业本身给予从业者的正向情绪激励，它更多源自于职业本身的特质与意义。这两个维度可能对医师职业精神行为均有作用，但作用效果与机制可能略有不同。为了更清晰地揭示两个维度可能存在的不同影响，本研究将工作满意度分为工作愉悦感与职业满足感两个变量，分别纳入模型进行分析。
调查问卷中包含石建伟等[3]所研制的医师心理契约测评量表。其中，医师所感知的医院所应履行的四大责任因子，分别为交易责任(指医院提供工作所需的适宜物质条件、职业安全保护、公正的待遇与匹配的经济报酬)、发展责任(提供良好的培训机会、晋升空间、工作指导、促进个人职业发展与工作能力提升)、关系责任(提供管理层、医辅条线、后勤服务条线对医疗工作的支持与配合，构建与管理者良好的沟通渠道，重视医师的合理化建议，促进医师间的良好合作等)、理念责任(投入资源、营造组织氛围、加强监查奖惩力度等维护弘扬医院理念的实现)，共24题。该量表各因子Cronbach’α系数和折半系数均在0.80以上；结构效度中，量表的近似误差均方根为0.072，标准化残差平方和的平方根为0.031，且四大责任因子所含题项的负荷均大于0.5，大多数大于0.7。可见，医师心理契约量表具有较好的信效度[2]。量表采用6级评分法，1表示“该责任实际未被履行”，2表示“该责任仅被履行了一点”，3表示“该责任被履行了一部分”，4表示“该责任被履行了一半”，5表示“该责任被履行了大部分”，6表示“该责任被全部履行”。本研究将调查对象对各责任因子所属题目的打分均数作为该责任因子的测评得分，纳入结构模型。
医师职业精神行为测评量表是本课题组在借鉴国内外学者对职业精神行为的内涵界定的基础上，通过对包括医师、科主任和分管临床院长的44名关键知情人访谈和9名卫生管理、心理学、医院管理、卫生政策方面学者的专家咨询，并经过预调查和修正制定的。量表最终包括责任与公平(3题)、尊重与同理心(3题)、诚实与正直(3题)、专业进取(3题)、奉献(4题)5个因子。经探索性因子分析检验得近似误差均方根为0.087，标准化残差平方和的平方根为0.052 2，拟合优度指数、Tucker-Lewis指数、赋范拟合指数、增量拟合指数和相对拟合指数均大于0.90，说明量表结构效度良好。此外，实证检验得量表Cronbach’α系数为0.926，折半系数为0.857，说明量表的内部一致性良好。医师职业精神行为测评亦采用6级评分法，1表示“极少这样”，2表示“偶尔这样”，3表示“有时这样”，4表示“经常这样”，5表示“总是这样”，6表示“一直这样”。本研究将调查对象对各因子所属题目的打分均值作为该因子测评得分，纳入结构模型。
此外，问卷中还包括公平性感知(题目为“与本院或科室其他员工相比，我受到了公正公平的待遇”)、工作愉悦度(题目为“总的来说，我在工作中感到很开心”)、职业满足感(题目为“能将行医作为自己的职业，我很满足”)，亦采用6级评分法，与医师职业精神行为测评相同，即1表示“极少这样”，6表示“一直这样”。
1.3 质量控制本研究编写了培训材料，并对调研员开展了调查目的、方法与调研技术的统一培训。调研员在接受培训后，在研究者指导下完成调查。数据采用EpiData 3.0录入，逻辑核对。之后进一步核查回收问卷的有效性，出现以下任何一种情况，问卷即被判定为无效：①某份问卷的全部题项回答都一致；②题项回答是有规律性的，如1、2、3、4、5、6等的循环；③填写问卷的医师在该院工作不满一年；④调查对象不具有执业医师身份，如检验技师或药师；⑤填写缺失率≥95%；⑥负向题的填写出现前后逻辑错误。此外，同一家医院医师问卷填写完全一致，或者同一科室多份问卷填写完全一致，只保留一份问卷。
1.4 统计学分析用AMOS 24.0进行结构方程的构建与检验[19]。中介效应的检验采用Baron和Kenny[20]提出的依次检验法。调节变量分析方法是：①分别针对各模型，按照调节变量分亚组，如按性别分组；②对亚组各结构路径上的回归系数作限定，形成嵌套模型；③以卡方检验进行亚组间比较，判定限定路径回归系数的嵌套模型与无限制模型之间的差异是否有统计学意义；④若卡方检验显示该嵌套模型与无限制模型间差异有统计学意义，则进一步考察具体在哪条(些)路径上的回归系数存在差异，即计算某路径回归系数在不同亚组间两两比较的临界比(critical ratio，CR)，来判定组间差异是否有统计学意义。采用双侧检验，检验水准α=0.05[21]。
2 结果 2.1 调查对象基本情况调查实际发放问卷2 210份，回收来自123家医院的有效问卷1 656份，有效回收率为74.93%。调查对象基本情况见表 1。
| 表 1 调查对象基本情况(n=1 656) |
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首先构建“医院履责状况-公平性感知-工作愉悦感/职业满足感-医师职业精神行为”初始全模型，删除差异无统计学意义的路径，得到最终拟合模型Ⅰ、Ⅱ，最终拟合模型的拟合优度各项指标均十分良好[19](图 1、图 2)。
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[注]χ2/df=4.445；近似误差均方根为0.046；标准化残差平方和的平方根为0.026 0；拟合优度指数为0.984；相对拟合指数为0.990；赋范拟合指数为0.987；e1、e2、e3、e4、e5、e6、e7、e8分别为职业精神行为、工作愉悦感、公平性感知、责任与公平、尊重与同理心、诚实与正直、专业进取、风险的残差项 图 1 “医院履责状况-公平性感知-工作愉悦感-职业精神行为”最终拟合模型(模型Ⅰ) |
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[注]χ2/df=4.625；近似误差均方根为0.047；标准化残差平方和的平方根为0.027 5；拟合优度指数为0.983；相对拟合指数为0.989；赋范拟合指数为0.986；e1、e2、e3、e4、e5、e6、e7、e8分别为职业精神行为、职业满足感、公平性感知、责任与公平、尊重与同理心、诚实与正直、专业进取、风险的残差项 图 2 “医院责任履行-公平性感知-职业满足感-职业精神行为”最终拟合模型(模型Ⅱ) |
图 1显示：医院理念责任履行状况对医师职业精神行为有正向影响(总效应0.221、直接效应0.218、间接效应0.003)，公平性感知是该影响的部分中间变量；医院交易责任、发展责任、关系责任与理念责任履行状况对医师公平性感知均有正向影响，医师公平性感知对医师工作愉悦感有正向影响，医师工作愉悦感亦可显著提高医师职业精神行为。
图 2显示：医院理念责任履行状况对医师职业精神行为有正向影响(总效应0.235、直接效应0.219、间接效应0.016)，且公平性感知与职业满足感是该影响的部分中间变量；医院交易责任、发展责任、关系责任与理念责任履行状况对医师公平性感知均有正向影响，医师公平性感知对医师职业满足感也有正向影响，医师职业满足感亦可显著提高医师职业精神行为。
2.3 各变量的调节作用 2.3.1 调节变量检验分别对模型Ⅱ以性别、医院等级、工作年限、科室及从医原因作为调节变量进行检验，结果显示，医院等级、工作年限、科室、从医原因对关联模型有调节作用(表 2)。
| 表 2 “医院责任履行-公平性感知-职业满足感-职业精神行为”最终拟合模型各变量的调节作用 |
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一级医院与三级医院相比，“关系责任-公平性感知”“职业满足感-职业精神行为”两条路径的差异有统计学意义(Δχ2分别为-2.93、2.02，P < 0.05)，提示三级医院的医师所感知的医院履责状况对其公平性感知的正向影响大于一级医院医师，一级医院医师的职业满足感对职业精神行为的正向影响大于三级医院医师。见表 3。
| 表 3 医院等级对“医院责任履行-公平性感知-职业满足感-职业精神行为”最终拟合模型中各路径的效应估计值 |
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“关系责任-公平性感知”路径上，工作6~10年的医师所感知的医院履责状况对其公平性感知的正向影响大于工作1~5年者，但小于比工作20年以上者(Δχ2为2.686、2.201，P < 0.05)。“理念责任-公平性感知”路径上，工作1~5年的医师所感知的医院理念责任履责状况对其公平性感知的正向影响大于工作6~10年和16~20年的医师(Δχ2为2.994、2.198，P < 0.05)。“理念责任-职业精神行为”路径上，工作16~20年的医师所感知的医院理念责任履责状况对其职业精神行为的正向影响小于工作1~ < 6年、6~ < 11年、20年以上的医师(Δχ2为-2.598、-3.042、-2.127，P < 0.05)。“职业满足感-职业精神行为”路径上，工作20年以上的医师所感知的职业满足感对其职业精神行为的正向影响大于工作6~ < 11年、11~ < 16年的医师(Δχ2为1.980、2.613，P < 0.05)。见表 4。
| 表 4 工作年限对“医院责任履行-公平性感知-职业满足感-职业精神行为”最终拟合模型中各路径的效应估计值 |
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“交易责任-公平性感知”路径上，五官科医师所感知的医院交易责任履责状况对其公平性感知的正向影响大于内科、医技科医师(Δχ2为3.083、2.638，P < 0.05)，妇产儿科医师所感知的医院交易责任履责状况对其公平性感知的正向影响小于外科、五官科、医技科医师(Δχ2为-2.980、-4.139、-2.167，P < 0.05)；“关系责任-公平性感知”路径上，外科医师所感知的医院关系责任履责状况对其公平性感知的正向影响大于内科医师(Δχ2为2.061，P < 0.05)；“发展责任-公平性感知”路径上，外科医师所感知的医院发展责任的履责状况对其公平性感知的正向影响小于内科、医技科医师(Δχ2为-3.243、-2.593，P < 0.05)；“理念责任-公平性感知”路径上，五官科医师所感知的医院理念责任的履责状况对其公平性感知的正向影响小于内科医师(Δχ2为-2.858，P < 0.05)；“理念责任-职业精神行为”路径上，医技科医师所感知的医院理念责任履行对其职业精神行为的正向影响大于内科、五官科医师(Δχ2为2.337、3.034，P < 0.05)，外科医师所感知的医院理念责任履行对其职业精神行为的正向影响大于内科、妇产儿科、五官科医师(Δχ2为3.365、2.165、3.921，P < 0.05)；“职业满足感-职业精神行为”路径上，五官科医师所感知的职业满足感对其职业精神行为的正向影响大于内科、外科、妇产儿科、医技科医师(Δχ2为2.115、2.122、2.078、2.001，P < 0.05)。见表 5。
| 表 5 所在科室对“医院责任履行-公平性感知-职业满足感-职业精神行为”最终拟合模型中各路径的效应估计值 |
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“交易责任-公平性感知”路径上，“为家人愿望”而从医的医师所感知的医院的交易责任履责状况对其公平性感知的正向影响小于“从医为谋生手段”的医师(Δχ2为-2.920，P < 0.05)；“发展责任-公平性感知”路径上，“从医为谋生手段”的医师所感知的医院的发展责任履责状况对其公平性感知的正向影响小于“热爱”或“为家人愿望”而从医的医师(Δχ2为-2.491、-1.961，P < 0.05)；“关系责任-职业满足感”路径上，“从医为谋生手段”的医师所感知的医院的关系责任履责状况对其职业满足感的正向影响小于“为家人愿望”而从医的医师(Δχ2为-2.331，P < 0.05)；“职业满足感-职业精神行为”路径上，“从医为谋生手段”的医师所感知的职业满足感对其职业精神行为的正向影响小于“热爱”而从医的医师(Δχ2为-2.903，P < 0.05)。见表 6。
| 表 6 从医原因对“医院责任履行-公平性感知-职业满足感-职业精神行为”最终拟合模型中各路径的效应估计值 |
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研究发现，医院理念责任履行状况与医师职业精神行正相关，医师所感知的医院四大责任履行状况与其职业精神行为的关联中，理念责任产生的效应较其余3项责任更大。
冯姝[22]研究发现，医师执业环境是医师职业精神行为态度的重要正向影响因素，且其对职业精神行为具有间接影响。白联缔等[23]也提出，营造关怀生命的组织氛围是培养护士职业精神的重要路径。卜丽娟[24]也提出，进行职业精神建设首先应该营造良好的医学人文文化氛围。
综上，加强建设、履行和维护理念契约，与提升医师职业精神行为正相关。近年来，国家、省市级层面均积极推进改善医疗服务行动计划，强调不断提升患者满意度与群众获得感，重视公立医院医德医风建设与文明单位创建。良好文化价值理念、组织氛围的营造与良好医德医风的激励，是医院理念责任落实的有力体现，而本研究也证实其对维护和促进医师的职业精神行为有积极作用。
3.1.2 职业满足感是医院理念责任履行影响职业精神行为的中间变量职业满足感是医师所感知的医院理念责任履行对其职业精神行为影响的部分中介。4个医院责任因子的履行状况对职业满足感的关联效应中：关系责任最大，为0.201；理念责任其次，为0.136；交易与发展责任的关联效应相对较小。
赵琪等[25]研究发现，执业环境是影响职业满意度和职业认同感的重要因素。员辉等[26]发现，执业环境是影响基层医师职业认同感的重要因素之一。吴欣娟等[27]曾提出，通过改善护士从业氛围、强化社会认同、加强组织支持可提高护士的职业认同水平，从而提高护士工作满意度，进一步稳定护理队伍。这与本研究的结果有相似之处。赵璐等[28]研究发现，护理人员工作满意度、职业价值观、患者安全行为意向具有正相关性，提示对护理人员的人文关怀是改善工作满意度、促进其积极的患者安全行为产生的重要措施。周志新等[29]也发现，医师满意度对职业行为具有预测性。
本研究提示，加强医师职业满足感，促进其内在推动力，可改善医师职业精神行为。而4个医院责任因子中，交易与发展责任均通过公平性感知的中介作用影响职业满足感。这提示医院履行的交易与发展责任之所以能提升医师职业满足感，关键在于履责的公平性。公平理论提出[30]，在社会交换关系中，员工不仅衡量自己的工作情况，也会比较自己与他人的投入-报酬比例，通过这种比较来获得公平感，薪酬分配的社会公平程度比薪酬绝对数量对员工的影响更大。这种公平不仅包括分配公平，亦包含程序公平[31]。
3.1.3 医院交易责任、关系责任、发展责任履行可通过公平性感知、工作愉悦感提高医师职业精神行为医院交易、发展、关系责任的履行可提高医师公平性感知，而医师公平性感知可提高医师工作愉悦感，对其职业精神行为有促进作用。与职业满足感相比，医院四大责任履行状况对医师工作愉悦感的影响有一定差异，其中交易、关系责任的影响总效应较大，分别为0.215(直接效应约占70%)和0.258(直接效应约占85%)，而发展与理念责任的总效应相对较弱，且均通过公平性感知中介作用影响工作愉悦感。
无论是职业满足感、工作愉悦感，还是职业精神行为，公平性感知的重要性在本研究中均得到了证实。而医院四大责任履行状况与公平性感知的关联效应中，关系责任亦值得关注。关系公平是指员工对组织领导者和决策者人际关系行为是否公平，以及对信息享受是否公平的感知[32]。对医师而言，关系公平主要表现为医院能否确保医师获得同等工作支持、同等参与医院管理决策的机会。若医院关系责任履行状况良好、关系公平度高，作为社会人的医师也会获得较高的工作愉悦感与职业满足感，对其职业精神行为的履行有积极作用。
3.2 医师感知的医院履责状况与其职业精神行为关联机制的调节变量 3.2.1 工作16~20年的医师所感知的医院理念责任履责状况对其职业精神行为的正向影响小于工作1~ < 6年的医师Huberman从教师职业生命的自然老化的视角提出教师职业发展5个阶段理论，即求生与发现期(第1~3年)，稳定期(第4~6年)，实验与歧变期、重新估价期(第7~25年)，平静与关系疏远期、保守与抱怨期(第26~33年)，游离闲散期(第34~40年)[31]。他提出，处于不同职业生命发展期的德育教师队伍，其职业效能感、职业成就感、愉悦感、自信心、投入度、责任感、职业动机、创新欲望、职业志向和职业幸福感等心理品质与职业精神表现出极大的不同。工作年限越久，职业成熟度越高，相应心理品质越稳定。同样，本研究发现工作16~20年的医师所感知的医院理念责任履责状况对其职业精神行为的正向影响小于工作1~ < 6年的医师。原因可能是工作1~ < 6年的医师正处于“职业精神塑形期”，类似于Huberman对教师职业生涯的“求生与发现期”，该阶段如医院的理念责任履行较好，更容易影响其职业精神行为。而工作16~20年的医师职业成熟度高，心理品质趋于稳定，因此医院理念责任的履行状况对其影响较小。
3.2.2 工作20年以上的医师所感知的职业满足感对其职业精神行为的正向影响大于工作6~ < 11年及11~ < 16年的医师马斯洛将人的需要从低到高分为生理需要、安全需要、归属和爱的需要、尊重和自我价值实现的需要，并指出人的需要是层层递进的，只有先满足了生理、安全等基础需求后，才会追求更高级别的需要[33]。现代社会，大部分人都是二十三四岁参加工作，那么三四十岁就是人们成就事业的黄金时期[34]。对于医师群体而言，这个年龄段可能会有进一步延伸。工作6~ < 11年及11~ < 16年的医师正处于其职业上升期，而工作20年以上的医师基本需求已基本得到满足，更加注重精神、自我价值的追求，因此，其职业满足感对职业精神行为的正向影响会大于正处于职业上升期的医师。
3.2.3 外科医师所感知的医院理念责任履责状况对其职业精神行为的正向影响大于内科、妇产儿科、五官科医师外科医师是典型的高风险职业之一，这是由于外科技术的局限性和人体差异的复杂性以及社会诉求价值过高等因素、手术治疗的风险较高[35]。高风险性导致对外科医师的职业精神行为有更高的要求，如美国外科学会继续教育教材对外科医师提出了以下职业精神的要求：①医师必须承担专业责任，坚守道德原则，患者利益至高无上；②对患者和社会有高度责任感；③恪守与医疗关怀相关的伦理原则，保守患者知情权、隐私权；④对患者文化、年龄和存在的功能障碍作出适当的积极反应。此外医学职业精神还应包括处理各种关系的能力：医患关系、个人与团队的关系、健康体系与医师的关系及医师间的相互关系等[36]。由于外科治疗的特殊性、外科医师所承担的治疗风险、因此产生的职业压力可能较其他临床科室更大，外科医师对所在医院在制度建设、组织文化、配套支持等方面有更高的要求，所感知的医院理念责任履行对其职业精神行为的正向影响大于内科、妇产儿科、五官科医师。
3.2.4 五官科医师所感知的职业满足感对其职业精神行为的正向影响大于内科、外科、妇产儿科、医技科医师陈建萍[37]发现，眼科、五官科、皮肤科、感染科、中医科等临床科室在其量表的工作负荷方面以及外部环境方面分值最低，且与内科、外科骨科、妇产科、儿科之间差异有统计学意义。在得分高的科室中，妇产科医患纠纷多、工作时间不固定，儿科医患纠纷多，儿科医师奖金少，外科骨科医师工作负荷重且需承担高风险，内科医师工作繁重、工作量大；而在得分不高的科室中，其就诊病患数、工作量、风险性都较低。基于上文所提及的马斯洛需要层次理论，五官科医师在工作负荷及外部环境较好的条件下，会更加注重精神、自我价值的追求，因此其职业满足感对职业精神行为的正向影响会大于工作负荷较大、外部环境欠佳的其他科室医师。
3.2.5 “从医原因为谋生手段”的医师所感知的职业满足感对其职业精神行为的正向影响小于“因热爱而从医”的医师“从医原因为谋生手段”的医师的职业满足感更多来自于医师这份职业为其带来的薪酬与地位；而“因热爱而从医”的医师的职业满足感更多来自于医师这份职业的神圣感，以及挽救生命、帮助患者过程中得到的满足感。因此，职业满足感的来源不同，“从医为谋生手段”的医师所感知的职业满足感对其职业精神行为的正向影响小于“因热爱而从医”的医师。基于马斯洛需要层次理论，“从医为谋生手段”的医师更注重于物质等基本需求，而“因热爱而从医”的医师则可能更注重精神、自我价值的追求与满足，因此其所感知的职业满足感对其职业精神行为的正向影响大于“从医为谋生手段”的医师。
4 结论本研究发现，医院等级、工作年限、科室、从医原因对医师职业精神行为模型具有调节作用，提示医院管理者在医师职业精神行为的引导与激励过程中，要结合员工的特征有所侧重。如：重视新员工初入机构的关键时期，加强培训与引导；强化员工的职业认知与认同，提升职业热爱与满足感；同时，结合不同科室的业务与临床服务特征、目标人群特点，给予相关科室医师以支持、支撑与关怀，提升其对机构理念责任履行的感知与认可，有利于进一步激励其职业精神行为的履行。
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突
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