2019, Vol. 22
随着中医药在治未病、慢性病等方面的优势逐渐凸显，人民群众对中医药服务的需求日益增长。公立三级中医医院作为我国中医药服务的重要承担者，其运行效率和医疗服务质量日益受到社会大众和医院管理者的关注。本研究基于2015—2017年的面板数据，运用DEA-Malmquist指数模型，评价我国三级公立中医医院效率及其变化情况，分析存在的问题并提出建议，为提高中医医院运行效率提供参考。
1 资料与方法 1.1 资料来源根据我国区域划分标准：东部地区包括辽宁、北京、天津等12个省(直辖市、自治区)，中部地区包括黑龙江、吉林、山西等9个省(直辖市、自治区)，西部地区包括重庆、四川、云南等10个省(直辖市、自治区)。本研究数据资料来源于2015—2017年全国卫生统计年报中医医院个案库，选取全国30个省(直辖市、自治区)(因个案库中不含西藏三级公立中医医院的相关数据，故未纳入研究)的三级公立中医医院作为研究对象。将纳入分析的30个省(直辖市、自治区)用字母进行编号，东部地区的12个省(直辖市、自治区)分别用字母E1、E2……E12表示，中部地区的9个省(直辖市、自治区)分别用字母M1、M2……M9表示，西部地区(不含西藏)的9个省(直辖市、自治区)分别用字母W1、W2……W9表示。
1.2 研究方法Malmquist指数模型是数据包络分析(DEA)中的常用方法之一，主要用于衡量不同时期各决策单元全要素生产率(total factor productivity，TFP)的变化。TFP表示某决策单元总产出量与全部要素投入量之比。TFP变化指数一般分解为技术变化(technological change，TC)和(技术)效率变化(efficiency change，EC)的乘积，EC可进一步分解为纯技术效率变化和规模效率变化的乘积[1-2]。各项变动指数大于1，表示提高；等于1，表示不变；小于1，表示下降。在医院效率评价中，TFP变化指数大于1，一般表示医院运行效率提高。TC反映技术进步水平的变化，TC大于1，表示技术进步。纯技术效率变化反映管理水平的变化，该指数大于1，表示管理水平提升。规模效率变化反映当期决策单元是否比上期更接近规模收益不变的生产状态[3-4]，即最优生产规模，在医院效率评价中，该指数大于1，表示医院规模接近最优状态，卫生资源投入利用充分，基本实现产出最大化。本研究对各项指标的基本情况进行描述性分析，采用Malmquist指数模型分析2015—2017年我国三级中医医院运行效率变化情况。采用DEAP 2.1软件进行数据处理与分析。
1.3 指标选择基于已有的文献研究[5-8]和专家咨询结果，综合考虑数据的连续性和可获得性，本研究选取卫生技术人员数、实有床位数、万元以上设备台数为投入指标，分别反映医院人力和物力资源投入。选取总诊疗人次数、入院人数和病床使用率为产出指标，综合反映医疗服务量以及床位利用效率。
2 结果 2.1 投入产出指标情况如表 1所示，2017年我国三级公立中医医院平均卫生技术人员、实有床位和万元以上设备数分别为783人、742张和785台，较2016年分别增长4.92%、3.87%和8.48%。平均总诊疗人次数和入院人数分别为61.75万人次和22 628人，较2016年分别增长1.65%和7.72%；平均病床使用率为94.49%。2015—2017年，我国各地区平均投入、产出规模逐渐扩大，但区域间差异较明显。在卫生资源投入方面，3年间东部地区平均卫生技术人员和万元以上设备投入规模明显大于中、西部地区，西部地区最少；中、西部地区平均床位投入较多。中部地区卫生技术人员和床位数连续两年增长最快，西部地区万元以上设备数最少，但增长最快。在医疗服务产出方面，东部地区平均诊疗人次数最高，中、西部地区平均诊疗人次数相近。西部地区院均入院人数最多，病床使用率最高，2017年高达99.84%。2016—2017年，中部地区平均诊疗人次数和入院人数增长均最快。
| 表 1 2015—2017年我国不同地区三级公立中医医院的投入和产出情况 |
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如图 1所示，2015—2017年我国三级公立中医医院TFP变化指数均数为1.013，即TFP年均提升1.3%；技术变化指数和EC指数均数分别为1.023和0.990，即技术进步年均提升2.3%，对TFP提升的贡献较大；技术效率略有下降，降幅为1%。2016—2017年技术进步年均增长较2015—2016年明显，但技术效率年均降幅为1.5%，大于2015—2016年0.5%的年均降幅，源于纯技术效率和规模效率下降的联合作用。体现出我国三级公立中医医院技术水平进一步提升，但医院管理水平整体有所下降，医院规模偏离适宜状态。
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图 1 2015—2017年不同时间段我国三级公立中医医院Malmquist指数均数情况 |
如表 2所示，2015—2016年，我国三级公立中医医院TFP提升1.5%，源于技术进步；技术效率下降0.5%，源于纯技术效率下降0.5%，即医院管理水平下降；规模效率未变。全国共有60.0%的省(直辖市、自治区)全要素生产率提升，70.0%的省(直辖市、自治区)实现技术进步，30.0%的省(直辖市、自治区)技术效率提升。在TFP下降的省(直辖市、自治区)中，有66.7%的省(直辖市、自治区)技术效率下降，大多数省(直辖市、自治区)需要同时提升纯技术效率和规模效率。从各地区情况来看，东、中、西部地区分别有75.0%、66.7%和33.3%的省(直辖市、自治区)TFP提升，说明东部地区医院运行效率改善情况相对最好。
| 表 2 2015—2016年我国各省(直辖市、自治区)三级公立中医医院Malmquist指数 |
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如表 3所示，2016—2017年我国三级公立中医医院TFP整体提升1.1%，源于技术进步；技术效率下降1.5%，其中纯技术效率和规模效率分别下降0.9%和0.6%。全国共有63.3%的省(直辖市、自治区)TFP整体提升，56.7%的省(直辖市、自治区)实现技术进步，36.7%的省(直辖市、自治区)技术效率改善。在TFP下降的省(直辖市、自治区)中，81.8%的省(直辖市、自治区)技术效率下降，占比大于2015—2016年的66.7%。从各地区情况来看，东、中、西部地区分别有58.3%、55.6%和77.8%的省(直辖市、自治区)TFP提升，说明西部地区医院运行效率改善情况相对最好。
| 表 3 2016—2017年我国各省(直辖市、自治区)三级公立中医医院Malmquist指数情况 |
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2015—2017年，我国三级公立中医医院主要集中在经济发达的东部地区，东部地区院平均卫生技术人员和万元以上设备投入规模均远大于其他地区。由于西部地区地处西北边陲，经济发展相对落后，卫生资源相对匮乏。西部地区公立三级中医医院平均卫生技术人员和万元以上设备数最少，但平均产出与中部地区相近，体现出西部地区卫生资源利用率高，能够充分将有限的资源转化为产出，同时也体现出西部地区卫生人员工作强度较大。
满足人民群众的基本卫生保健需求是深化公立医院改革的重要目标。基本卫生保健强调健康公平，倡导大卫生观，明确以基层为重点，注重分类指导[9]。依据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》(国办发〔2018〕83号)要求，政府要落实对中医医院的投入倾斜政策，适度加强中央事权和支出责任，完善中医医院财政补偿机制[10]。卫生行政部门应在充分考虑不同地区发展差异、人口分布、疾病谱特点、居民基本医疗服务需求等情况的基础上，优化各地区卫生资源总量与结构，促进优质卫生资源在不同地区中医医院间均衡分布[11-14]。适当加大对西部地区的政策扶持力度，制定合理的人才激励政策，引导优秀卫生技术人员前往西部地区发展。西部地区中医医院应完善人才激励机制，提高职工待遇水平，完善晋升机制，吸引和留住优秀人才。同时，卫生行政部门应引导东、中、西部地区中医医院建立健全长期合作机制，实现优质医疗资源共享，如开展区域医联体建设、远程技术帮扶、人才联合培养等，促进各地区中医医院均衡发展[6]。
3.2 技术进步是医院运行效率提升的主要推动力Malmquist指数显示，2016—2017年我国三级公立中医医院TFP整体提升，60.0%以上的省(直辖市、自治区)TFP整体提升，这主要源于技术进步。2015年以来，我国不断深化公立中医医院综合改革，大力开展中医优势病种临床研究，完善中医医院补偿机制，鼓励组建中医医联体，促进城乡对口支援或帮扶等工作，有力推动了中医医院医疗技术水平和服务能力的提升。公立中医医院应在保持当前医疗技术水平的基础上发挥中医药特色优势，以中医重点学科和优势病种为载体，加强中医领军人才队伍建设，促进院校教育和师承教育相结合，不断提升医院医、教、研水平[15]。同时，应定期开展临床路径实施过程和效果评价，加强关键环节质量监控，不断完善和改进路径实施方案。
3.3 技术效率下降制约了医院运行效率的提升深入分析不同时间段TFP下降省(直辖市、自治区)的Malmquist指数后发现，2015—2016年和2016—2017年分别有66.7%和81.8%的省(直辖市、自治区)三级公立中医医院EC指数小于1，且基本低于技术变化指数，技术效率下降相对明显。大多数省(直辖市、自治区)存在医院发展规模不合理和医院管理水平下降并存的情况，制约了中医医院运行效率的提升。三级公立中医医院作为中医药服务的重要提供者，应根据功能定位确定适宜的发展规模，充分利用存量资源，避免盲目扩张造成资源浪费[16]。同时，应不断提高医院管理水平，完善医院管理制度和监管机制，充分运用社会监督、审计监督、行政考评等方式推动医院管理规范化、精细化、科学化[17-18]。另一方面，应注重提高医院职工工作效率，通过逐步完善绩效工资分配制度和职工晋升机制等措施[6]，体现岗位差异，兼顾学科平衡，体现多劳多得、优绩优酬，提高职工工作积极性和工作效率。此外，建议中医医院逐步加强信息基础设施建设，充分利用互联网和大数据技术，整合医院业务信息，促进院内各科室间信息互联互通，避免信息孤岛，全面提升医院运行效率。
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突
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