整合医疗卫生服务是以人为本、基于健康状况提供全疾病阶段的连续型服务模式。我国地区差异大，整合医疗卫生服务体系(以下简称“整合体系”)受管理、组织、支付等多因素的影响，各地实施路径也有所不同。上海市整合体系探索在全国开展较早，总结其经验问题对其他城市地区有一定的参考意义。通过对上海市8家医院、13家社区卫生服务机构的现场调研和关键知情人访谈，本文分析了上海市医疗卫生服务体系整合路径选择的背景，梳理了上海市实践探索的主要经验和存在的问题，提出了进一步整合的实施路径。

1 整合体系的背景和总体框架 1.1 整合体系内涵与实施背景

按照医疗卫生服务体系的整合层次，从宏观到微观可分为部门整合、机构整合与服务整合。部门整合指的是相关管理部门建立资金拨付、服务管制和服务提供的协同机制。机构整合即资源整合，分为纵向和横向两种类型：前者偏重于不同类型医疗卫生机构的联合，实现资源共享；后者指提供同类型服务的机构联合，提高不同机构服务的同质化、形成规模效应^[1]。服务整合要求服务提供从疾病治疗模式转变为基于需求的模式，包括临床服务与支持性功能整合，前者包括初级卫生保健、全科、专科、康复和护理服务等的整合，后者主要是人力资源、支付管理、财务管理、绩效管理、信息系统等关键激励约束机制和支持系统^[2]。

上海开展的整合体系探索有“1+1+1”组合签约、区域医联体、专科联盟等，受医疗卫生体系等客观因素影响，呈现出以中观和微观整合为主、技术先行的特点。上海市医疗卫生体系分为两级架构，整合体系要市区两级相关机构联合，市区两级财政、医疗保险(以下简称“医保”)资金难以按照居民健康状况或诊疗效果来联合投入。而上海市医疗资源丰富，交通极为便利，实行一卡通制度已近20年，在无序就诊、转诊规范尚未建立的情况下，患者就诊不局限于某个区域或整合组织，健康结果难以与某机构或整合组织关联。在此背景下，上海市充分发挥供方和需方的能动性，患者自主选择签约机构、医疗机构自由联合形成松散的整合组织。同时，以专科、专病为切入点，开展支持性功能、临床服务的有机整合，强化信息化对整合服务的支撑。

1.2 上海市整合体系的架构

全市医疗卫生机构广泛参与的整合组织有两种：一是基于需方选择，于2015年11月起推行“1+1+1”组合签约，即与1家社区卫生服务中心、1家区级医院、1家市级医院签约，签约居民可获得慢性病长处方、延伸处方及获得非基本药物的医保药品等服务，预约优先转诊服务以及针对性健康管理服务；二是从供方角度，全市组建了55个区域医联体，所有三级医院和社区卫生服务中心以及约80%的二级医院参与建设。各医联体内部紧密联合程度不一，以开展技术培训、人员下基层、检查共享等为主。

专科联合体从较为薄弱或人员短缺矛盾突出的学科做起，首先开展探索的是儿科医联体，以就近结对、兼顾传统合作关系为原则，依托三级儿童专科医院和儿科优势综合医院的优质医疗卫生服务资源，在全市构建了东、南、西、北、中5大区域儿科联合体，将优质儿科医疗资源辐射到基层；妇产、肿瘤、血液等专科医联体也陆续建立。专病防治组织主要聚焦在脑卒中、高血压、糖尿病3种慢性病，针对疾病特点，建立了特有的服务网络和服务团队，探索了健康需求分层、分流体系。

2 整合体系探索的主要经验 2.1 加强协作，重塑服务流程

从机构协作，到支持性功能、临床服务，不同形式组织的资源整合程度不一。

第一个层次是“物理”协作，如“1+1+1”和区域医联体，主要实施了双向转诊、远程会诊、便捷配药等举措。虽然整合程度相对较低，但覆盖面广，提高居民的服务可及性和便捷度；在“一卡通”自由就诊及医保支付等制度不变的情况下，以柔性方式逐步与签约居民建立信赖关系，开展了部分患者的上、下转诊和追踪管理。儿科等专科联盟机构间的整合更为紧密，联合体内统筹了儿科床位和人员安排，推进了远程医疗协作、标准化儿科示范门急诊、高危儿管理网络等专项工作，技术支持及人员流动更频繁。

第二个层次是“化学”协作。专病防治体系相关举措综合考虑了疾病特点，从临床技术层面重塑了就诊模式。首先，针对各疾病特征，构建“三级-二级-社区”防治体系，社区首诊、医院开设专病门诊和转诊绿色通道。例如，脑卒中具有死亡率高、致瘫率高、复发率高而危险因素可预防等特点，服务网络包含预防、干预、救治、护理等各类机构，重点加强脑卒中发生后急救。其次，建立风险评估体系，制定诊疗、转诊规范。如，脑卒中由华山医院牵头，建立了高危筛查、风险度评分标准，高危个体管理、院前急救、急诊等诊疗规范，以及转诊标准。再次，根据诊疗需求，成立多学科专病门诊团队。医院内部针对专病需要成立多学科诊疗团队(multi-disciplinary team，MDT)，纳入疾病相关的外科、内科、医疗技术以及心理、护理等医务人员。同时，成立以医务部为主的事务管理部，实习绩效奖励方案。

2.2 培训拓展，提高服务能力

整合体系实现顺畅下转的条件之一是下级机构能够提供与功能定位相符的服务，因而，提升医务人员专业技术水平非常重要。上海市通过住院医师规范化培训、进修带教、设立专病技能培训基地等举措，提高机构间服务能力的同质化水平。整合组织中：自上而下，上级医院派遣专家到基层坐诊和开展技术培训；自下而上，基层医务人员到上级医院脱产进修、远程平台学习、参加继续教育培训班等；专科、专病联盟开展针对性的胜任能力培训，在社区建立专病技能实训基地。

实现为患者提供“一站式”服务的目标，不同服务类型、机构、体系人员的协作是整合的关键障碍^[3]。为加强不同人员间的协作，在整合组织中出现了新的角色。如MDT设立医疗助理，每一位接受MDT服务的患者均由医疗助理进行全程跟踪、落实各项检查、协调MDT专业组医师和患者的集中讨论时间。社区卫生服务机构设立家庭医生助理岗位，以支撑家庭医生开展相关签约和诊疗服务。

2.3 专项支持，激励整合人员

在全市层面，由财政投入专项资金，开展脑卒中预防与救治服务体系建设、糖尿病“3-2-1”一体化防治管理模式等整合探索。在人员激励方面，部分社区卫生服务机构提高整合型服务项目的标化工作量值。如，1个普通全科门诊为1个标化工作量，而全科医师与二、三级医院医师开展在线会诊的标化工作量设置为10，预约上级医院号源为0.3个标化工作量。医院层面通过发放会诊费的形式鼓励专科医师下沉到社区开展坐诊、带教、查房等工作，并在年终绩效考核中设一定比例分值考核参与社区医疗服务情况。某区对区级医院医师下沉社区开展的服务设置绩效，给予每半天250~500元的补助。

2.4 信息集成，数据共享互认

上海市健康信息网实现了全市所有医疗卫生机构数据集成，庞大的数据资源，为患者健康管理、行政循证决策打下了基础。信息系统中嵌入了一些临床辅助功能：如从下往上转诊及检查结果互认；在用药规范上，建立安全用药知识库体系，实现了“重复检查”“重复用药”等智能提示功能，对患者进行药品配伍、肝肾功能、老年人与儿童安全用药的提示。此外，综合管理平台为医疗服务整合提供支撑：社区卫生服务机构的综合管理平台能够对家庭医生6大类141项标化工作量进行管理，公立医院的管理平台能开展全面预算管理、综合评价等管理；建立病例组合指数(case mix index，CMI)绩效考核体系等，将数据应用于行政管理和决策。

3 推进整合体系存在的问题 3.1 市区两级架构、单体机构管理，协同难以实现

医疗卫生机构的行业管理、财政投入和医疗保险支付均为市区两级架构，部门内部、部门之间难以协同。无论是区域医联体还是专科联盟，均要求市级、区级相关医疗卫生机构整合、协同，但在行政上却是两级管理，财政投入和医疗保险预付总额的均核定到单家机构，没有将整合组织作为一个整体的投入和支付对象。在此政策环境下，整合组织内的各医疗卫生机构仍是竞争关系，难以开展协同行动。三级医院借助技术优势及牵头整合组织的便利，“虹吸”患者的现象较为普遍。而按照整合体系要求提升基层技术力量、分流患者的三级医院，医疗收入和医疗保险预付额度反而下降，负向激励使得整合难以持续。

3.2 转诊连续性、诊疗规范性不够，患者获得感较低

对机构医务人员和患者的访谈显示，诊疗的规范性和转诊的连续性、便利性还有待加强，患者就诊“整体性”仍需提高。我国临床诊疗和转诊规范多由各学会制定，是诊疗的参考性规范，不具有约束性，更新不够及时。在规范不具强制性、不统一的情况下，转诊呈现出一定的随意性。整合组织的医师认为，整合服务应该依托于专业规范来开展，基于临床专业的整合体系医务人员才有高的认同度，才能应用于临床实践。而同病异治，部分患者认为医师随意转诊，排斥向下转诊。在流程上，现阶段转诊主要依靠机构合作关系或自身关系，机构之间信息系统联而不通，也降低了转诊的便利性。而患者认为从社区转诊与自行前往上级医院就诊的区别不大，还需要二次挂号、问诊、检查，就诊体验不佳。

3.3 服务岗位缺失、协作能力较弱，整合效果欠佳

基层全科医师数量和能力仍显不足，其他类型医师、辅助岗位缺失。患者通过一个接入点获取所需要服务的整合体系，患者的接入点非常重要。家庭医生通常作为整合服务的核心，但存在的问题之一是全科医师人员不足，按照每个家庭医生签约2 000名居民测算，上海市仍有30%的缺口。其次，全科服务团队中，医疗助理岗位往往缺失，全科医师需承担大量事务性工作，心理咨询师、康复师等其他相关岗位人员也不足，影响了服务效果。再次，基层医疗服务能力还有待加强。如社区儿科门诊，目前约1/3的社区卫生服务机构开设儿科门诊，但多为上级医院专家坐诊时才开放，提示基层建立起儿科服务队伍还有待时日。

从医疗卫生服务整体来看，在专科细分背景下，多专业协作显得尤为重要，需培养医师的协作意识、建立多学科协作机制。但医务人员的培养过程中缺乏对多学科知识与整合协作思维的学习，无论是在校学习还是毕业后规范化培训，均按照不同学科专业进行设置，造成了专业间的壁垒。由于知识背景的专一性和局限性，当出现跨学科的复杂病例时，出现一次就诊挂多个号、碎片化服务的情况。

3.4 考核主体、对象与内容匹配度低，考核效力不高

首先，考核主体与考核对象在行政管理上的“错位”，使考核约束力不够。上海市外部考核主要由各区卫生健康委员会对本区的医联体开展考核，但区域医联体牵头单位是市级医院，其行政管理在市级政府部门，区卫生健康委员会考核难以与相关激励制度挂钩。内部考核主要由牵头三级医院组织考核，但联合体内二级医院和社区卫生服务中心由区级政府部门管理，考核同样不具备约束力。

其次，考核内容的针对性、量化程度需加强。上海市医疗卫生资源丰富、交通便捷，在居民对整合组织“黏度”较低的情况下，健康结果难以与某个联合体、某家医疗机构或某次就诊行为关联，考核过程性指标仍有其必要性。但当前医联体考核指标以定性为主，如是否出台文件、建立制度等，对于制度实际落实情况，以及联动和共享程度、平台效果、激励作用等不能有效量化。

3.5 数据联通、共享和挖掘不充分，信息共享不足

医务人员反映信息化的一大问题是条线过多，信息系统缺乏顶层设计。如市级层面的健康信息网和医联平台、区级层面的全专云平台和“1+1+1”居民签约平台等未进行整合，存在重复建设的现象。医疗、公共卫生等条线过多也带来了重复性的填写与上报工作。以社区为例：家庭医生的工作条线包括门诊、家庭病床、转诊等，其中，居民健康档案、门诊、住院系统相互之间无法互联互通；公共卫生14条线的数据填报，其中有大量的重复性工作，如一位居民既患有高血压又患有糖尿病，相同资料需分两个系统进行填报。

第二个问题是数据共享与挖掘还不够充分。医疗卫生机构数据上传至卫生健康委信息中心，但不能查看卫生健康委信息中心整合的数据信息。卫生健康委端集成数据量非常庞大，包括患者基本信息、就诊和费用情况，以及用药、检查等具体内容，还有很大空间将挖掘数据进一步转化为知识、应用于决策。

4 构建整合体系的实施路径

我国地大物博，城市、县域医疗资源丰富程度和可及性差异巨大，这会对整合医疗卫生资源的实施路径产生影响。根据已有基础和存在问题，拟分为优化机构协作、夯实整合基础和建立长效机制3个阶段来逐步实现最终整合。

4.1 技术层面：优化机构协作

第一个阶段加强整合组织的“物理”联系。由区级最高行政领导牵头整合体系建设，由区域医疗中心牵头，在区域内组建涵盖医院、社区和公共卫生机构的整合体系，明确不同类别、不同级别医疗卫生机构的分工以及在协作网络中的定位，改善分工协作机制。市级医院对区域整合组织进行技术、人才支持和“云”诊疗。在整合组织中设置“纽带型”的角色，如整合组织诊疗导航员、多学科团队助理等，负责健康需求的评估、就诊引导及上、下转诊的协调工作。依托信息化建设，加强机构间诊疗信息共享、互认互通。

政府在该阶段可通过整合服务专项管理经费、参与医务人员专项酬劳等形式，鼓励整合组织的内部建设和正常运转，落实对相关资金补贴、设施建设、人员培训等的财力支持。

4.2 规范层面：夯实整合基础

第二阶段完成整合的“化学变化”。建立以健康需求为导向的分流、以临床诊疗规范为依据的转诊体系，建立信息辅助诊断和转诊系统，使患者到整合“枢纽”后，能够顺畅地得到合适的医疗卫生服务，真正实现一站式服务。

首先，基于健康档案与医疗记录建立风险分层模型，以开展针对性的、差别化的服务，重点锁定风险较大人群。风险分层可纳入所患疾病类型及共患疾病情况、门急诊次数、住院天数等指标^[4]，对人群进行初步分层；对于已有的专病体系，再对其按照专病的风险分层标准管理。

其次，制定整合组织内的诊疗、转诊规范。政府部门制定转诊原则、要求和总体规范，发挥各整合组织的主体责任，根据整合组织及服务患者的具体情况，制定体系内的转诊细则^[5]。在实施路径上，可以先以高血压、糖尿病等病种为切入，制定疾病临床诊疗规范，根据服务范围与能力构建各级医疗机构的服务内容、服务流程、转诊标准、转诊流程等。然后逐渐扩大病种范围，覆盖共性健康问题(如常见的重点病种)和个性化健康问题(如遗传性疾病)。

这一阶段，需要建立信息化诊疗辅助系统，嵌入诊疗规范、转诊规范等智能系统，协助诊疗和转诊；同时也可作为监测工具，对于不符合规范的诊疗和转诊作出提醒和警示。依托监测数据，建立整合考核指标体系，对于市级医院因常见疾病下沉而造成的减收，实行医疗保险预付总额留用机制，避免负向激励打击医院积极性。设立中长期财政项目，对规范制定、信息化等基础性工作予以资金支持。

4.3 制度层面：建立长效机制

在整合组织运行平稳、顺利后，第三阶段基于大数据开展投入与支付的模拟测算，对整合组织的诊疗和转诊规范性、成本效果、医疗保险支付费用等，建立符合整合体系运行的、以健康结果为导向的整合激励长效机制。

首先，构建多部门协同机制：将解决健康问题的着力点放在社区和基层，建立卫生健康、医疗保险、财政等多部门协作的管理架构；以区域为单位整合医疗、康复、护理等多种类型的服务并制定相应的经费预算，预算与分级诊疗服务数量、质量以及健康结果挂钩。

其次，探索建立跨部门、跨医疗卫生机构的整合型服务提供和费用打包支付方式：在整合医疗组织内拥有明确而统一的诊疗规范及转诊标准，可建立以结果为导向的考核体系；医疗保险支付转向以整合组织为单位的总额预付，预付资金在整合组织内机构间的分配主要采取资金随患者走的方式，并完善结余留用机制和可分配比例。

再次，基于绩效考核，建立财政投入配套政策：完善机构内部绩效工资分配办法，保证践行整合实践的医疗卫生机构和医务人员得到激励^[6]。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突