2016年，世界银行、世界卫生组织、中国财政部、原国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部共同开展的中国医药卫生体制改革联合研究报告发布，其中改革建议的核心内容即是构建以人为本的整合型服务模式(people-centered integrated services，PCIC)^[1]。当前我国正在重点推进的医疗联合体(以下简称“医联体”)建设即为整合型服务在我国的具体化表现形式之一。2018年7月，为从国家层面指导各地推进和完善医联体工作，调动医疗机构积极性，国家卫生健康委员会(以下简称“国家卫健委”)会同国家中医药管理局联合制定了《医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)》(国卫医发〔2018〕26号)(以下简称“国家方案”)，对行政部门和医联体分别提出了医联体建设的综合绩效考核指标体系，以供各地具体推进和细化医联体绩效考核工作进行参考^[2]。

然而，我国城市和农村地区在医疗资源保有量、社会经济发展水平、交通便捷程度、居民医疗服务需求水平等方面存在着天然的差异，对医疗卫生服务的整合措施和管理机制也有着不同的要求，故在绩效考核方面，虽考核导向一致，但在具体实施路径上却不尽相同。

1 城市医联体绩效考核工作推进现状

与医联体相关的绩效考核工作，根据考核主体不同可分为外部考核和内部考核，根据考核对象不同可分为对医联体的考核、对医联体内成员单位的考核及对医联体内人员的考核。本文将主要聚焦于外部考核，即卫生主管部门对医联体的外部考核，对与医联体相关的绩效考核工作现状进行梳理。

1.1 各级政府部门发布绩效考核文件，为医联体发展指明方向

上海市卫生健康委员会在国家方案的框架指导下于2018年12月发布了《本市医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)》(沪卫计医发〔2018〕106号)(以下简称“上海方案”)，同时对区行政部门和医联体提出相应考核要求，这标志着以医联体为单位的绩效考核工作在上海市全面铺开。根据试行考核指标体系可知，现阶段政府部门对医联体的发展定位聚焦于医联体医疗服务的公益性，旨在以牵头医院的优质医疗卫生资源和辐射带动能力，推动分级诊疗体系的建设完善以及基层医疗卫生服务机构的能力提升。同时，文件对上海市唯一试点的紧密型医联体“新华-崇明区域医联体”制定了单独的绩效考核指标体系，这更加符合上海市医联体建设的实际情况^[3]。

1.2 各地医联体结合实际，探索试点医联体绩效考核

在国家卫健委正式发布医联体综合绩效考核文件前，我国已试点医联体的地区均在不同程度上对医联体绩效考核进行了探索。县域医疗共同体(以下简称“医共体”)方面，以浙江省德清县和安徽省天长市为代表的考核体系分为医疗保险(以下简称“医保”)基金和服务机构两部分。其中：在医保基金部分，两地均纳入了医保基金区域内支出率、医保基金在基层机构的支出比例等指标，以此促进区域服务能力特别是基层服务能力的提升，推动患者下沉基层；在服务机构部分，则是从医疗业务、财务指标以及需方的自费比例等方面开展考核^[4]。城市医联体方面，根据城市目标定位和医疗卫生服务资源配置情况，其绩效考核的重点有所差异。如：深圳市将全市医疗卫生机构根据办医主体分为区域医疗中心和基层医疗集团，对医疗集团的考核主要聚焦于功能定位、服务一体化、职责落实和健康效果，包括家庭医生签约居民社康就诊比例和社康转诊率等指标，落实家庭医生在签约居民健康管理和社区首诊方面的职能；同时对辖区居民医保费用流动情况进行考核^[5]。此外，考核结果均与医院评价、财政拨款、医保支付、薪酬分配等激励约束机制挂钩，提升考核效力。

2 医联体绩效考核存在的主要问题

从全国来看，当前各地对医联体的绩效考核工作进度不一，大部分城市地区尚处于起步阶段，县域医共体相对城市医联体则推进更加深入。本文以上海市这一城市医联体建设的先行者为典型代表，通过关键知情人访谈、专家咨询等定性研究方法，同时结合公开文献、灰色文献等资料的梳理结果，筛选具有代表性的机构开展一系列现场调研和访谈，对当前开展医联体绩效考核工作存在的主要问题进行梳理归纳。

2.1 考核主体与激励主体不统一，考核效力不足

根据上海市卫生健康委员会2018年最新发布的上海方案精神，上海市医联体的绩效考核工作主要由区卫生健康委员会牵头，联合相关委办局对本辖区内区域医联体组织开展考核。但目前医联体牵头单位多为市级三级医疗机构，其资金投入和人事任免等权限主要由上海申康医院发展中心(以下简称“申康”)主导，并根据其院长绩效考核结果进行拨付和聘任。若由区卫生健康委员会作为牵头考核主体对医联体内市级牵头医院开展绩效考核，由于目前尚未配套相应的考核抓手，也未建立与考核结果相挂钩的激励机制，一定程度上影响了医联体绩效考核的实际考核效力，最终还需市级相关管理单位进行配套的部分权限下放，方能形成有效的绩效考核。此外，上海市的医联体内成员单位分属两级行政，医联体主要为松散型，且医联体内各成员单位均为独立法人，在这种情况下，牵头医院对二级医疗机构和社区卫生服务中心同样不具有约束力，难以将考核结果应用于医联体建设发展当中，也较难与薪酬、激励等机制挂钩。

2.2 考核评价内容与整合程度匹配度不足

我国部分先行试点地区，特别是以县域为主的紧密型整合服务模式，其考核指标逐渐向强调以结果为导向的方向转变。我国地大物博，城市、县域医疗资源丰富程度和可及性差异较大，这会对医联体内居民的就诊习惯产生影响。以上海为例，其城市发展定位为亚洲医学中心城市，因为拥有丰富而优质的医疗卫生资源且交通便捷，居民可以自由就诊，所以导致健康结果难以与单个联合体、单家医疗机构或单次就诊行为关联^[6]。因此，虽然上海市建立了区域医联体和家庭医生“1+1+1”签约服务机制，但在居民对区域医联体整体“黏度”较低的情况下，仅仅以健康结果来考核医联体的难度较大，因地制宜考核过程性指标仍有其必要性。若要向以结果为导向的考核体系进行转变，则要求区域内的健康结果能够与诊疗过程进行关联。但这样的关联需要两个重要前提：一是医联体内各成员单位拥有明确而统一的诊疗规范及转诊标准，将不同医务人员的职能进行清晰的划分，同时组织内部各个环节的医务人员都能够切实有效地执行这一规范和标准；二是拥有能够支撑该诊疗规范和转诊标准的信息化平台，确保所有的医疗行为能够在平台上被追溯，从而在出现问题时能够及时了解问题的症结所在，并尽快解决。

2.3 考核结果与激励机制的协同不够

目前各级医疗卫生机构的考核评价工作依然较多，而不同评价的导向不完全一致。如：申康绩效考核强调经济运行，而上海市卫生健康委员会考核强调医疗机构公益性；中医医疗机构在不同考核间还需考虑医院整体运营情况、收支平衡和中医药服务发展之间的关系，致使医疗机构在不同考核工作之间“疲于奔命”。由于不同的考核体系与不同的激励投入相挂钩，因此未能形成很好的政策协同效应，也会造成卫生人力资源的浪费。

在上海市考核主体与激励主体不统一的现状下，若未能制定与上海市实情相符的激励方案，则极有可能造成考核结果与激励机制协同不足，最终影响绩效考核结果和医联体建设发展。当前，医联体的考核仅明确了考核主体、考核对象及主要的考核框架，尚未出台实施细则。医疗机构的任务总体趋势是从原来的“治疗”转向“健康”，但在激励机制中仍未将预防相关工作计入工作量并转化为激励。如：医疗机构科室内绩效分配仍实行事业单位工资制度，人员收入主要依据个人学历、职称、工作年限、工作量等核定，从激励上未能体现“提升健康”目的；基层医疗卫生机构考核中，也是以医疗服务为主，对于能够提升居民健康的公共卫生服务、预防保健服务等缺乏激励投入，长此以往将严重影响医务人员积极性，不利于“以健康为中心”的医联体建设的可持续发展。

3 国外医疗联合组织考核的实践经验

国外关于医疗联合组织考核的探索起步较早，其形式与自身的医疗保障制度相辅相成，虽然不同国家的医疗保障制度差异较大，导致其最终形成的医疗联合组织在资金来源、单位成员构成、覆盖范围、服务对象及服务内容上有所差异，由此建立了不一样的评估方式及指标体系，但其共同目的都在于实现分级诊疗和逐级转诊，控制医疗费用，提高资源配置效率和公平性。

3.1 英国的临床执业联盟评估体系

英国国家医疗服务体系(National Health Service，NHS)临床执业联盟和全科医师体系，其评估体系重点主要为财务表现、生产率、等候时间和临床质量四大方面，这与其国民卫生系统的宗旨及其当前国内医疗资源紧张、民众医疗等候时间过长等挑战息息相关。同时，管理的运行制度、体系的运营能力和服务效率也是评估体系中不可缺少的部分^[7]。在激励机制上，英国全科医师仍以按人头支付为主(约占75%)，针对重点关注和需要增强的服务项目，构建了基于质量与结果框架(quality and outcomes framework，QOF)的奖励支付制度。参与该考核体系的全科医师可提前获得部分QOF拨款，服务完成后再根据考核结果对其余部分奖励进行拨付^[8]。

3.2 加拿大医疗联合组织的各自评估体系

加拿大则是不同的医疗联合组织具有各自的评估体系，通过对加拿大6家主要医疗联合组织机构进行调查后，Green等^[9]开展了指标体系梳理并对医联体指标维度中重复出现概率较高的8个维度进行总结归纳，分别为临床结果/有效性、可获得性、消费者/利益相关者的满意度、协调性、财务效益、质量、创新与人才培养以及内部的业务生产力。

3.3 西班牙医疗联合组织的评估体系

在西班牙的比达索亚地区，主要采用3种评估工具来评估医联体的总体效果，分别包括6个评估维度和80个指标的慢性病应对服务评价工具、评估基层与专科医疗保健人员间合作的D’Amour模型，以及评价医联体综合情况的三重指标框架，该地区通过考核医联体的组织结构、整体功能和临床服务来对医联体的整体绩效进行综合评估，也为该地区医联体未来的发展提供全面有效的数据支撑^[10]。

3.4 日本的医疗保险点数政策

日本以私立医疗机构为主，政府主要通过以《医疗法》为基础的法律体系对日本医疗服务体系进行监管，其宏观调控的主要手段之一即医保点数报销政策^[11]。为了配合厚生劳动省医疗卫生服务提供体制改革，日本医保报销向一级医疗圈倾斜，通过医保支付标准引导医疗机构自发进行转诊。如医院若能够达到区域医疗支援医院的14项规定标准，则每年可以获得额外的财政专项补助、提高医疗服务价格点数。这14项规定即是法律对区域医疗支援医院职能的定位。如：针对双向转诊功能，要求初诊患者中凭借介绍信转诊而来的患者比例达到80%以上，或向上转诊比例达到60%且向下转诊比例达到30%，或向上转诊比例达到40%且向下转诊比例达到60%等。通过医保点数差异支付对医疗机构服务行为产生影响进而进行宏观调控，形成对各级医疗机构均为有利的局面，以此提高医疗机构在改革中的主动性^[12-13]。

由于医疗体制的差异，国际研究中整合医疗的评价相较于国内指标体系，其指标涉及维度和评价目标均有所不同。国际评价指标相对微观和细致，主要是针对某一具体目标设置，例如财务绩效、质量、成本效果和患者体验等。

4 对我国城市医疗联合体绩效考核工作的建议

当前国家已经较为明确地提出了医联体建设和考核的主要目标和方向，其最终目的在于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，最终建立以人民健康价值为导向的整合型医疗卫生服务模式^[14]。但整合服务体系的建成非一蹴而就，在未能夯实整合基础的情况下，考核仍应以过程性指标和结果性指标共同纳入为宜。因此，对医联体的绩效考核在当前应以加强机构间紧密程度为主，随着医联体内部整合逐渐推进，可从居民实际健康需求出发完善主要病种的诊疗和转诊规范，同时提升信息辅助和转诊系统，对整合医疗体系进行全面的支撑。最后，在前期工作的基础之上才能真正建立协同有效的、以健康结果为导向的整合评价机制。

4.1 短期内以加强医疗联合体紧密度为主要考核内容

在优化协作机制阶段，主要目标在于加强整合医疗组织或医联体内各成员单位的合作紧密度。如前文所述，以健康结果为导向的整合评价机制具有两个不可或缺的重要前提，一是统一诊疗和转诊标准，二是全面信息支撑平台。因此，在两项前提条件尚未具备的情况下，绩效考核主要还是以资金使用的公平性和效率，落实医联体运行机制建设完善，以及成本-效果等内容为评价的核心内容^[15]。而相应的社区层面，则可将整合型服务项目，包括上转工作、下转工作、健康管理、预防保健等项目工作纳入到标化工作量的计算体系中，并在绩效考核体系中同时纳入与整合型服务相关工作的数量和质量指标，真正做到多劳多得、优绩优酬，拉开不同医师的薪酬差距，鼓励家庭医生转变服务理念，加强与上级医疗机构以及其他社会资源的协同联动，更多地开展整合型服务。

4.2 推进医联体内部整合，为建立结果导向评价创造前提条件

一是制定医联体内的诊疗、转诊规范。政府部门制定转诊原则、要求和总体规范，发挥各类医联体的主体责任，根据医联体及服务患者的具体情况，制定体系内的转诊细则。可先从高血压、糖尿病等主要慢性病切入，制定疾病临床诊疗规范，根据服务范围与能力构建各级医疗卫生机构的服务内容、服务流程、转诊标准、转诊流程等。待1~2个试点疾病较为成熟后，可逐渐扩大病种范围，覆盖共性健康问题(如常见的重点病种)和个性化健康问题(如遗传性疾病)。二是信息化辅助诊疗系统。建立诊疗辅助系统，嵌入诊疗规范、转诊规范等智能系统，引入人工智能智慧医疗，协助诊疗和转诊。同时，也可作为监测工具，对于不符合规范的诊疗和转诊作出提醒和警示。此外，应当将相关疾病的诊疗效果指标纳入绩效考核，保证诊疗规范的有效实行。

4.3 构建以健康结果为导向的整合评价机制

在医联体平稳、顺利运行后，则可将其视为一个相对成熟的整合医疗组织。通过深入调研，建立符合整合体系运行的考核机制，将考核结果与财政投入、医保支付、医院内部分配等协同，实现以健康结果为导向的整合医疗组织评价机制。

4.3.1 构建部门协同机制

将解决健康问题的着力点放在社区和基层，建立涵盖卫生健康、医保、财政、残联、民政等多部门协作的管理架构，制定管理规范，明确各部门职责分工，统一针对整合医疗组织的绩效考核等管理制度和预算分配，以区域为单位确定整合医疗服务的政策目标，整合医疗、康复、护理等多种类型的服务并制定相应的经费预算，以评价为桥梁将预算与分级诊疗服务数量、质量以及健康结果挂钩。探索建立跨部门、跨服务提供机构的整合型服务提供和费用打包支付方式。

4.3.2 制定整合的考核体系

从长期目标来看，针对整合医疗组织的考核应以服务结果为导向，方能体现整合医疗组织以人为中心、以需求为导向的核心价值。考核应将整合医疗组织看作一个整体，同时将包括居民健康结果、医疗资源在整合医疗组织内部的流动情况以及各级医疗卫生机构的协作情况等相关指标纳入考核体系。如：根据各级医疗卫生机构功能定位，进一步规范转诊要求，推动优质医疗资源下沉。在住院服务上，督促三级医院进一步降低平均住院日，推动住院患者分流到康复医院、二级医院或社区医疗机构；在门诊服务上，时机成熟时可针对三级医院实施限制或取消普通门诊的政策，直接推动患者到社区或二级医院门诊。同级医疗机构之间，可根据患者需求和特色专科优势进行转诊等。

为保障整合评价机制的推进和落实，在整合医疗组织内部，应根据职能分工制定合理的利益分配机制，在预算分配、利益分配中采取以健康结果为导向的定量指标，提升各级医疗卫生机构在整合医疗服务供给中的积极性。在外部绩效评价方面，则应将整合医疗组织的考核结果作为整合医疗组织内所有成员机构激励的主要参照标准，并且定期根据不同阶段的工作重点对考核体系的权重或个别指标进行动态调整。

4.3.3 建立配套长效激励机制

政府应通过财政投入、医保支付、人事薪酬制度等方面的配套政策，保证整合医疗组织内的医疗机构得到科学的补偿；通过统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，使优质医疗资源能够上下贯通^[16]。

政府应在整合医疗实践中加强主导作用。在财政投入方面，政府可通过设置专项管理费、以奖代补的形式来鼓励医联体的内部建设和正常运转，落实对相关资金补贴、设施建设、人员培训等的财力支持，减轻各级医疗卫生机构在必要投入方面的经济负担，使牵头医院在改革进程中不会因为利益受损而过度追求医疗服务收入来维持正常的运营，从而更好地保障改革进程的持续推进^[17]。在医保支付改革方面，以医保基金行政管理架构不变为前提，针对纵向合作的区域医疗联合体等分工协作模式，实行以医联体为单位的医保总额付费，完善结余留用机制和可分配比例，将医保基金的结算支付考核权下放到医联体牵头医院，建立合理的医联体内按绩效利益分配机制，引导牵头医院提升服务能力，优化收入结构，主动控制不合理费用，提高医保基金使用效率。在人事薪酬制度方面，针对因提升居民健康水平而节省的医保资金，可探索绩效工资总量外的奖励机制；建立财政补助资金与绩效评价结果挂钩机制，将财政补助经费与医联体内各医疗卫生机构完成的工作数量、质量和群众满意情况挂钩。

4.3.4 加强信息化支撑

加强信息化对绩效考核等管理工作的支撑力度。通过信息化构建绩效考核与评价平台，信息化的应用不应当局限于医疗卫生机构的数据管理，而应拓展信息化应用范围，可尝试在已有信息平台上结合辅助诊疗系统和转诊系统开发能够从系统内自动形成的工作量统计，以及通过计算形成的绩效考核结果，加强绩效管理。同时，建立反馈渠道和信息公司驻点，提升信息系统对用户的友好度，遇到问题能够及时反馈和解决。此外，需同步培训医务人员对信息平台各项功能的应用能力，以确保医联体内部各诊疗环节和节点均通过信息系统来开展相应工作。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突