2016年，世界银行、世界卫生组织和中国财政部、原国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部共同开展的中国医药卫生体制改革联合研究报告发布，其中改革建议的核心内容即是构建以人为本的整合医疗卫生服务体系(以下简称“整合体系”)。各地开展的整合型服务实践取得了一定的成效，但同时也面临诸多难题。其中，缺乏有效的筹资和激励机制成为制约整合型服务开展的突出问题和主要困境^[1]。筹资与激励机制是整合型服务持续发展的动力，本研究旨在梳理国内外典型国家和地区构建整合体系的实践经验，聚焦于建立有效的激励机制方面的探索经验，总结我国在整合体系建设中所采取的主要激励举措，识别主要成效和存在的问题，并提出优化策略。

1 资料与方法 1.1 文献复习与政策梳理

检索中国知网、维普、Medline、Embase等数据库以及政府网站，并查阅灰色文献，系统查阅收集国内外典型国家和地区整合体系的内涵、发展历程，尤其是在筹资激励机制方面的探索，研究其政策背景、运行现状及实施效果。

1.2 关键知情人访谈

选择不同类型的整合体系实践开展现场调研及关键知情人访谈。农村地区选择安徽省天长市、浙江省德清县域医疗共同体(以下简称“医共体”)开展现场调研，城市地区选择深圳市罗湖区医疗集团、新华-崇明区域医疗联合体(以下简称“医联体”)开展现场调研。此外，对以家庭医生服务为核心的上海市徐汇区全科-专科联合服务模式和以专病为核心的上海市高血压、脑卒中防治体系等整合体系开展调研和访谈。访谈对象包括行政主管部门、整合型服务体系管理者、一线工作人员、患者代表等。

2 结果 2.1 国际经验 2.1.1 通过医疗保险支付杠杆促进资源合理流动

日本的医疗保险(以下简称“医保”)报销政策以点数的形式向一级医疗圈倾斜。对于患者，通过医保差额支付政策进行引导。患者除急诊外，均需凭借一级医疗圈中诊所医师的介绍信才能到上一级医疗圈进行治疗。若患者直接前往上级医疗圈就诊，不仅将自行承担全部的医疗费用，还需缴纳额外的医疗服务费^[2]。对于医疗机构，通过收费标准激励医疗机构自发进行转诊。如：一家医院若能够达到《医疗法》规定的区域医疗支援医院的14项标准，则每年可以获得来自政府的大量财政专项补助以及医疗服务价格点数对于这一类型医院的增加额。这14项规定即是法律对区域医疗支援医院职能的定位，其中包括双向转诊率：要求初诊患者中凭借介绍信转诊而来的比例达80%以上，或向上转诊比例达60%且向下转诊比例达30%，或向上转诊比例达40%且向下转诊比例达60%等。英国同样通过法律途径建立了严格的基层首诊制度，即“守门人”(gatekeeper)制度^[3]。患者必须先接受全科医师的“首诊”，只有遵守这一规定，才能享受到免费的医疗服务^[4]。

2.1.2 改革医保支付方式引导服务模式优化

英国国家医疗服务体系(National Health Service，NHS)和财务监督部门出台了一系列文件，指导地方开展按人头支付^[5-6]，其核心在于向一个或几个服务提供机构购买特定人群的全部/主要医疗服务，并一次性付清每位患者的人头费，若提供方以低于人头费总额的成本满足了患者所需的全部服务，则结余部分由服务提供方获得。这种支付方式关键在于覆盖尽可能广的服务范围，而非仅覆盖公共卫生服务或医疗服务。在按人头支付的基础上，英国NHS引入了按绩效支付的薪酬制度，全科医师经过质量与结果框架(quality and outcomes framework，QOF)考核，可获得额外的奖励，这部分奖励约占全科医师薪酬的20%^[7]。这一考核框架更加注重服务的健康结果，鼓励多专业的服务提供者联合提供整合型服务，共同为本地区居民的健康负责^[8]。

荷兰针对糖尿病患者开展捆绑支付。在该体系下，保险公司向照护团体支付单一费用，覆盖糖尿病全年365 d照护服务所需的费用。其中，捆绑支付的价格由健康保险公司与照护团体自由商定，通过签订捆绑支付合同，照护团体承担所有接受其护理服务的糖尿病患者的临床和财务责任。糖尿病照护所需的捆绑服务是基于国家水平来制定的。在2007年，荷兰设立了《2型糖尿病照护标准》，对于糖尿病所涉及到的各种照护，照护小组可以选择提供服务或者采取和其他提供方签订子合同的形式来提供照护。同样，转包合同的照护提供者费用也由照护团体与服务提供者自由商定。然而，此种方式不一定适合患有多种疾病的患者。

2.1.3 注重非物质激励的作用

英国将激励举措划分为：纯粹的声誉奖励、惩罚性的公开排名、奖励性的公开排名和纯粹的经济激励4种不同类型^[9]。在实际操作中，应当注重经济激励与非物质激励的平衡和有效结合，提供小额经济激励(而非威胁性处罚)形式的财务激励举措可能更有利于鼓励行业内的创新和组织变革。此外，公开排名以及与标杆组织的比较也能够产生一定的激励效果。

2.2 国内实践 2.2.1 设立鼓励性财政投入和薪酬制度

财政投入方面，依托“上海市公共卫生体系建设三年行动计划”，上海市对脑卒中预防与救治服务体系建设、糖尿病“3-2-1”一体化防治管理模式(即“三级医院-二级医院-社区卫生服务中心”的社区首诊、分级诊疗、梯度转诊服务模式)开展探索。而高血压防治分级管理体系试点主要依托于牵头医院的学科建设和科研项目经费。深圳市罗湖区则通过推进财政分级分类补助，降低三级医院普通门诊补助，提高社区卫生服务机构基本医疗补助，促进医院自觉将工作重心下移、医疗卫生资源下沉，主动做好预防保健和分级诊疗工作^[10]。

人员薪酬方面，社区卫生服务机构按标化工作量核定不同家庭医生的薪酬，部分区、机构探索不同形式的激励举措，鼓励医务人员开展整合型服务实践。一是提高整合型服务项目的标化工作量。例如，上海市徐汇区长桥社区卫生服务中心将全专联合诊疗(即全科医师与二、三级医院医师开展在线会诊)的标化工作量设置为10(1个普通全科门诊为1个标化工作量)，预约上级医院号源可获得0.3个标化工作量，以鼓励家庭医生开展联合诊疗和预约转诊服务。二是社区层面实行家庭医生团队薪酬二次分配制度。例如，闵行区家庭医生助理的收入按照家庭医生的50%~70%确定，发放办法由家庭医生确定。徐汇区田林社区卫生服务中心制定了家庭医生签约服务费考核标准，以团队为单位进行二次分配，由家庭医生负责考核发放，团队成员的年终奖金比普通员工高8 000~10 000元，其中家庭医生薪酬比非家庭医生高2万~3万元。三是医院层面通过发放会诊费的形式鼓励专科医师下沉到社区开展坐诊、带教、查房等工作。例如，徐汇区第八人民医院按照职称、级别对到社区坐诊的专家给予每半天200~400元的劳务补助。徐汇区大华医院则给予每半天300元的补助，此外，在年终绩效考核中有20分与参与社区医疗服务挂钩。嘉定区在区级层面设置绩效单列，对区级医院医师下沉社区开展的服务计算工作量，并给予每半天250~500元的补助。安徽省天长市规定，县级医院、乡镇卫生院医师外出带教、出诊工作等均可纳入其工作绩效考核，并设有专门带教补贴。

2.2.2 探索以集团为单位的医保支付制度

安徽省天长市、浙江省德清县、深圳市罗湖区均在不同程度上开展医保支付改革^[11]，总体方向是将医保预算交由整合体系执行，考核结余留用、超支合理分担，激励整合体系内减少发病、降低成本。

德清县实行医保资金总额预算制，总体基金增长率纳入参保人数、国内生产总值、消费者物价指数进行测算，预算总额根据上年度支出额与基金支出增长率确定。门诊实行按人头付费(包括定点零售药店)，人头确定原则为城乡居民基本医疗保险参保人员按属地、城镇职工基本医疗保险参保人员按单位属地划分；住院按疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)付费，明确人头及DRGs费率，月度拨付、年度清算。结余留用比例为50%~70%，超支部分集团承担比例85%~100%。为不影响集团结余基金的积极性，预算总额测算时将结余奖励金额计算在内。

天长市实行按人头总额预算付费，医共体内部基金由牵头医院分配，医共体之间经费由管理委员会清算。按人头总额预付方式主要还是在新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度中进行(新农合基金占医院收入的65%)，超支由牵头医院承担，结余按牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室6:3:1的比例进行分配，其中50%以上结余用于提高医务人员待遇。通过预算基金的再分配，对县、乡两级医疗卫生机构进行经济利益调配，为县域医共体内医疗卫生机构之间的合作提供持续有力的经济激励，尽可能激发医疗卫生机构主动控费的积极性，引导医疗卫生机构从只注重医疗服务转向防治结合。

实践地区改变了按服务项目付费的传统方式，试行总额下的按人头或DRGs支付，且总额由整合体系在成员机构间分配，结余留用。该举措一是实现了支付对象从单个机构转为集团，在资金上让集团成员上了同一条船；二是结余留用作为奖励，且大部分用于提高人员待遇，充分调动了人员积极性。

国内整合医疗卫生服务体系筹资激励方面的基本做法见表 1。

3 讨论和建议

在构建整合体系的过程中，应通过财政投入、医保支付、人事薪酬制度等方面的配套政策，保证体系内的医疗机构得到科学的补偿。通过统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等手段，使优质医疗资源能够上下贯通^[12]。

3.1 完善财政投入机制，落实保障经费

目前各地实践中对于整合型服务实践尚未形成长期、常态化的财政投入机制，多以项目为依托，依赖行政命令或科研项目开展。区域医联体建设中，无论是硬件(如远程协作平台)的开发建设，或者软件投入(如医务人员培训或到基层开展培训、组织专题讲座等)，均由各级医疗卫生机构互相内部消化解决，缺乏相应的政府财政投入。若试点工作无法给各成员单位带来经济效益，将造成医务人员尤其是三级医院专家的积极性调动乏力，导致三级医院缺乏继续合作的主动性。在这一模式下，项目结束后若未有相应资金投入，则激励机制难以持续。

政府应在整合体系的构建中起到主导作用，完善相关财政配套政策，适时加大相关保障力度，这是整合体系有效运转的关键。短期内，政府层面可通过建立整合型服务财政专项的形式来落实保障经费，用于补偿整合体系日常运营经费、信息化建设和人员培训等，而不能仅仅依靠牵头医院自身的投入。同时为了让资金使用更高效、更公平，可建立监管机制，及以成本-效果为核心的绩效评价机制^[13]。医院层面可通过发放会诊费、加班费等额外补贴来鼓励医务人员更多地参与到整合体系的实践中。社区层面则可将整合型服务项目纳入到标化工作量体系中，并在绩效考核体系中纳入整合型服务的数量和质量指标，真正做到多劳多得、优绩优酬。中长期阶段，可通过设立科研项目(如三年行动计划)的形式提供经费支持。构建疾病预防控制机构与各级医疗卫生机构间职责明确、衔接有序的疾病防治工作机制与服务体系。由三级医院牵头完善重点病种的诊疗规范，开展各级医疗机构同质化培训，探索疾病管理的有效模式。在项目结束后，应当将相关疾病的诊疗效果指标纳入绩效考核，保证诊疗规范的有效实行。

3.2 医保支付从机构总额控制向区域总额控制转变

实证研究结果显示，基于绩效的集团总额预付制在控制费用、提升服务连续性方面有较为显著的效果^[14]。针对纵向合作的区域医联体等整合体系实行以医联体为单位的医保总额付费，完善结余留用机制和可分配比例，合理引导双向转诊。

然而，我国现有的医保支付方式主要采用总额预算下的按项目付费制，支付对象以单个医疗机构为主，支付金额以发生的业务数量为依据。即使在紧密型新华-崇明医联体，医保支付方式主要在结余留用机制方面开展探索。医保预付结余留用比例可按70%、高于面上标准的水平执行，牵头医院可参照执行。然而，根据目前医保资金使用规定，医保资金划拨及结余留用只能按照独立法人进行，尚不能以医联体为一个整体进行医保总额预付及结余留用。由于新华-崇明医联体是在“独立法人、资产归属、财政投入、定位、职工身份”5个不变的基础上进行管理，医保预算管理、资金划拨无法突破市、区两级管理架构，即牵头医院医保资金由市级医保经办机构结算，崇明区内的医疗机构则与区级医保经办机构结算。崇明区内部也无法根据医联体建设目标调整医保资金的分配。根据医联体章程，核心医院应代表医联体与医保办公室进行医保资金使用协商，共同制定医联体内各医疗机构医保预算使用方案。但从目前的实践来看，医保分配方案仍由医保部门主导，没有形成与医联体相适应的考核和奖励机制，如对有效的上、下转诊进行医保激励，将健康管理和预防保健项目纳入医保支付范围等，与以健康为目标的医联体试点及推动分级诊疗的目标相背离。核心医院对医保资金没有分配考核权，影响了医联体内各机构医保支付模式改革探索等工作的推进。

安徽省天长市、浙江省德清县的改革之所以能成功，是由于可以按人头总额预付打包，且医联体内部设置了基本的分配机制。然而，目前的医保支付制度改革往往只能集中在某一项医保制度内，且总额测算以历史数据为基础，造成医疗机构缺乏足够动力来节省医保资金，甚至出现反向的激励效果。例如，有的地方出现牵头医院顶格使用医保资金，“先把蛋糕切到自己盘子里”的现象。同时，实行按人头付费也存在医疗卫生机构通过减少服务量或者降低服务质量来提高收入的风险^[15]，这就要求医保部门提高精细化管理水平，对于应当完成的服务内容和标准进行规定，同时设置与质量、健康结果相挂钩的考核指标，避免出现推诿患者的现象。

在医保基金行政管理架构不变的前提下，可探索将医保基金的结算支付考核权下放到整合体系牵头医院，建立合理的按绩效利益分配机制，引导牵头医院提升服务能力，优化收入结构，积极收治疑难病例，主动控制不合理医疗费用，提高医保基金使用效率。调动整合体系内部的激励和约束机制，将优质医疗资源下沉到社区，按功能定位，发挥各级医疗卫生机构的积极性。在明确各级医疗卫生机构功能定位，建立有序转诊体系的基础上，结合家庭医生制度的推进，借鉴英国经验，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合，针对部分慢性病病种探索捆绑支付制度，针对社区卫生服务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。加强社区卫生服务机构之间的竞争，给予患者更多的选择权，建立“钱跟人头走”的竞争机制，促使服务提供者为争取更多的患者而相互竞争，从而树立“以患者为中心”的服务理念，提高服务质量。对社区卫生服务的支付，医保应认可家庭医生开展的健康管理、健康教育等服务项目，通过支付制度引导服务提供者由注重医疗和药品转向积极开展预防保健和健康管理。

3.3 完善绩效工资内部分配，纳入健康结果指标

虽然各地的实践中对社区、医院参与整合型服务的人员均有倾斜性激励，但无论是家庭医生签约服务费，还是医院会诊费用，这部分奖励资金仍在绩效工资总额内，所能起到的激励作用也比较有限。社区层面，在绩效工资总额框定的情况下，将整合型服务项目纳入标化工作量体系往往意味着稀释每一个标化工作量的单价，相较于开展全专联合诊疗所耗费的时间和精力，医师往往认为开展此类服务“性价比”不高。在社区人事薪酬制度无法突破的情况下，调动医务人员积极性关键在于内部薪酬分配机制的完善，应当根据服务量数据、服务效果评价不同家庭医生的绩效，真正做到多劳多得、优绩优酬，拉开不同医师的薪酬差距，鼓励家庭医生转变服务理念，更多地开展整合型服务。在人事薪酬制度方面，建议完善绩效工资内部分配办法，在考核分配时纳入整合型服务数量和服务效果指标，鼓励医务人员更多地开展整合型医疗服务。同时，借鉴英国质量与结果框架，纳入健康结果考核指标，针对因提升居民健康水平而节省的医保资金，可探索绩效工资总量外的奖励机制。建立财政补助资金与绩效评价结果挂钩机制，将财政补助经费与整合体系内各医疗机构完成的工作数量、质量和群众满意度挂钩。

激励必须是系统的，不同的激励举措须有效整合才能形成有效的机制。完善的激励机制须囊括人、财、物的激励，同时也应当重视非物质激励的作用。激励必须互相协同，明确以患者为中心的总目标和原则。在实际操作中，应当积极探索主动下放考核激励权限，将部分权利赋予医院，发挥医院自主性。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突